本文报道了1例多次复发并恶性变的喉炎症性肌纤维母细胞瘤病例。患者首诊主诉声嘶，首次术后病理诊断"考虑肌纤维母细胞来源肿瘤"。后多次复发，于耳鼻喉科行喉次全切除术，病理诊断为"低-中度恶性肌纤维母细胞肉瘤"。术后患者症状改善，随访36个月，肿瘤无复发及转移。
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患者女，54岁，主因声带肿物切除术后再发声音嘶哑9个月于2016年5月4日来中南大学湘雅三医院就诊。患者曾因声音嘶哑6个月余于2015年7月22日在外院就诊，行电子喉镜检查结果示：声带肿物，癌？（图1）。完善检查后行"全麻下喉内镜右声带新生物清除术"，术后病理提示：考虑肌纤维母细胞来源肿瘤，低度恶性可能。术后9个月患者仍有声音嘶哑，来我院就诊，间接喉镜示：右侧声带充血肥厚，前端可见透明新生物生长，累及左声带及前连合，声门闭合差。在支撑喉镜激光下行气管及喉部新生物切除术。术后病理回报：（喉部声带肿块）黏膜慢性炎，区域梭形细胞瘤样增生伴明显胶原化，小血管增生，其中少数间质细胞核大，结合免疫组化倾向为术后反应性改变(图2)，但该部位有炎症性肌纤维母细胞瘤的病史，且未见到原手术切片进行对比，建议密切追观，除外原肿瘤术后复发可能。免疫组化：S100（-）、SMA（个别+）、BCL-2（少数+）、CD34（-）、β-Catenin（-）、ALK（-）、Ki-67（3%）。术后4个月患者再次无明显诱因出现声嘶、发声费力，来我院复查，间接喉镜示：双侧声带近前连合处可见粉红色新生物，表面光滑，声门闭合欠佳。遂行支撑喉镜激光下声带新生物切除术。术后病检：（声带新生物）黏膜慢性炎，局灶梭形细胞瘤样增生，间质黏液变性（图3），结合病史及免疫组化倾向炎症性肌纤维母细胞肿瘤复发可能性大，肿瘤多次复发，低度恶性不能排除，建议密切随诊。免疫组化：S100（-）、SMA（+）、BCL-2（-）、CD34（-）、β-Catenin（+）、Actin（少数+）、ALK（-）、Ki-67（5%）。术后8个月，患者再次出现声嘶、发声困难，外院CT示：声门上区富血供结节灶，结合既往病史考虑炎症性肌纤维母细胞瘤（复发）可能性大，建议活检明确。为求进一步治疗故来我院行喉次全切除术，术后病理诊断：(左、右喉新生物）梭形细胞肿瘤，区域瘤细胞增生活跃，有异型，向周边骨骼肌内浸润性生长，局灶侵犯软骨组织，结合免疫组化考虑低-中度恶性肌纤维母细胞肉瘤（图4）。免疫组化：S100（-）、SMA（+）、BCL-2（-）、CD34（-）、β-Catenin（+）、Actin（弱+）、CD31（-）、Calponin（+）、H-Caldesmon（-）、ALK（-）、Ki-67（30%），见图5。术后随访36个月，肿瘤无复发及转移，患者目前生存状况良好。
炎症性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一种间叶源性梭形细胞肿瘤，过去被认为是一种炎症反应性增生性病变，而非真性肿瘤。2002年WHO将IMT定义为"由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的,伴大量浆细胞和（或）淋巴细胞浸润的一种肿瘤"，好发儿童和青少年，女性多见[1]。IMT可以发生在身体很多部位，包括头颈部、肺部、胃肠道、肝、肾、腹腔、膀胱等，外阴、子宫也有报道[2,3]。但发生在喉部的病例少见。该病生物学行为多为低度恶性，复发率23%~27%[4]。有文献报道发生在头颈部的IMT更具有侵袭性[5]。IMT的病因目前尚不明确，有学者认为可能与病毒感染、炎症、自身免疫异常相关。但也有文献报道50%的IMT有2p23染色体上ALK基因重排及ALK蛋白的激活，认为基因遗传学因素才是该病发生的原因[6]。
IMT无特异的临床表现，多与肿瘤的发生部位相关，如本例患者，发生在喉部的IMT多以咳嗽、声嘶就诊。发生在其他部位的还常有腹痛、体表包块、压迫等症状。影像学主要有助于辨别肿瘤的部位、大小、是否有浸润等，并无特征性表现。肿瘤内钙化、肿瘤边缘渗出和渐进性环形强化有提示该病的可能[7]。由于没有特征性的临床和影像学表现，临床上容易误诊、漏诊，因此诊断该病十分困难。
IMT的确诊主要还是依赖术后病理诊断和免疫组化分析。IMT镜下可见各种组织形态，多数肿瘤主要由温和的梭形细胞构成，梭形细胞可以成束状或编制状排列，细胞无异型性，核拉长，核分裂象多少不一，但无病理性核分裂。肿瘤细胞之间多伴有炎细胞浸润，以淋巴细胞及浆细胞为主，类似于结节性筋膜炎的图像。肿瘤的间质可有黏液样变或玻璃样变，甚至瘢痕化。有病例报道肿瘤内可见巨大组织细胞，形似R-S细胞[8]。单靠HE形态诊断该病也比较困难，最终确诊需免疫组化协助。99%的IMT Vimentin强阳性，肌源性标志物SMA、MSA、Desmin也阳性，并且SMA的阳性率和表达强度都高于MSA和Desmin[9]。部分IMT的肿瘤细胞也表达ALK，且以年轻患者多见。一个收集24例IMT的研究结果显示Calponin 100%阳性，Calponin可作为IMT的重要标志物[10]。
病理光镜下鉴别诊断主要有：（1）平滑肌瘤：梭形细胞排列规则呈编制状，胞质丰富嗜酸性，细胞核呈雪茄型，无炎细胞浸润，免疫组化也可辅助鉴别。（2）间质瘤：CD117和CD34阳性，且间质瘤缺乏炎症的背景。（3）纤维瘤病：肿瘤无包膜，肌纤维母细胞排列为平行的宽束状，略有弯曲。向周边浸润性生长，炎细胞浸润不如IMT弥散。目前，肿块切除或局部扩大切除是治疗IMT的方法。本例患者在行多次局部肿块切除术后，做了次全喉切除术，虽然病检提示恶性变，但随访36个月患者生存状况良好，无复发症状。证明局部扩大切除是治疗IMT的首选方法。综合文献及本例报道，临床上一旦确诊为喉炎症性肌纤维母细胞瘤，应第一时间按照恶性肿瘤的原则进行外科处理，并选择适合患者的手术方式及早进行手术，以防反复复发、反复处理。术后患者也应密切观察及随访。
新版WHO已将炎症性肌纤维母细胞瘤归为交界性肿瘤，认为此瘤具有复发倾向，但很少有转移，有些病例会导致患者死亡[11]。影响IMT预后的因素主要是手术是否完整切除肿瘤。其次还有患者年龄、肿瘤发生部位，以及镜下肿瘤细胞的异型性及Ki-67阳性指数等。本例患者在我院初诊时Ki-67阳性指数为3%，肿瘤复发并恶性变后逐渐增高至30%，因此证明Ki-67阳性指数可能与IMT的分化及预后相关。但该患者3次病检免疫组化结果ALK均为阴性，ALK基因遗传学因素可能并不是影响本例的病因。但Coffin等[12]的研究显示，ALK阳性的IMT复发率要比ALK阴性的复发率高20%，因此临床上发现ALK阳性的IMT患者更应该密切随诊。IMT术后放、化疗效果尚无定论，文献报道1例有ALK基因重排并术后多处转移的肠系膜上皮样型炎症性肌纤维母细胞瘤，在行ALK激酶抑制剂克唑替尼靶向治疗后症状好转，随访7个月患者一般情况良好且未复发[13]。但由于随访时间过短、样本量太少，靶向治疗IMT的效果还有待进一步累计病例观察。
综上所述，炎症性肌纤维母细胞瘤是一种中间型软组织肿瘤，病因不明。临床和影像学均无特异性，诊断主要依靠病理及免疫组化分析，以手术治疗为主，所有患者都必须密切随访以防复发。而术后是否需要辅以放、化疗及靶向治疗仍需进一步研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
