通过1例主诉为嗳气时咽部不适感的气管食管沟占位患者的诊治过程，确诊临床罕见的气管食管沟淋巴结结核病例，结合患者的症状、体征、影像学表现，分析气管食管沟淋巴结结核确诊困难的原因。
患者男，45岁，因“嗳气时感咽部不适1个月余”于2018年5月10日就诊。患者近1个月无明显诱因出现嗳气时咽部不适感，无咽痛、无声嘶、无咽部异物感，无吞咽阻挡感，无咳嗽、咳痰等不适，于当地医院诊断为“慢性咽炎”，应用药物治疗后症状无好转，随后于我院就诊，门诊行颈部增强CT检查发现气管食管沟占位，怀疑甲状旁腺肿瘤。查体：生命体征正常，咽喉部及颈部无阳性体征。入院诊断：甲状旁腺肿瘤？患者入院后完善相关检查，颈部B超示双侧甲状腺后下方不规则低回声团块，双侧团块周围增大淋巴结（图1A、B）。颈部增强磁共振（MR）检查（图2A、B）示，甲状腺双侧叶后下方占位，局部环绕气管，甲状旁腺肿瘤？纤维喉镜及胃镜检查均未发现明显异常。甲状旁腺素及血钙正常。经多学科会诊讨论后完善胸部增强CT示右侧甲状腺后下方团块，考虑肿瘤，与邻近食管、气管分界不清，甲状旁腺来源？正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示气管后方占位，部分环绕气管，氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）代谢异常增高，不排除甲状旁腺恶性肿瘤（图3）。进一步行超声引导下经皮穿刺活检及支气管镜下穿刺活检，分别送检抗酸杆菌涂片、组织病理学检查。抗酸杆菌涂片未见抗酸杆菌，肺穿刺液涂片未见肿瘤细胞，经皮超声引导下穿刺及经支气管镜活检病理均符合肉芽肿性炎，不能排除结核可能（图4，5）。进一步完善结核菌素试验（PPD试验）、结核感染T细胞检测等结核相关检验，PPD试验结果：++，结核感染T细胞检测：阳性，经感染科会诊，确诊为结核。建议患者于结核病定点医院进一步治疗，抗结核治疗后肿物可能逐渐消失，也可能效果不佳，如效果不佳可考虑待其液化后行抽液和注入抗结核药物治疗，如未能液化则可行肿物剥离术。患者于肺科医院行进一步治疗，肺科医院专家表示患者气管食管沟占位符合结核表现，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等抗痨药物及护肝宁保肝治疗。规范抗痨治疗34 d后，患者感嗳气时咽部不适的症状基本消失，2018年6月28日复查颈部超声示气管食管沟病变体积较前减小（图6），患者出院后继续规范应用抗痨药物。2019年8月29日复查颈部超声示气管食管沟病变体积明显减小（图7），随后停用抗痨药物。电话随访患者，未再出现咽部不适的症状。
气管食管沟是指气管、食管、甲状腺和颈总动脉围成的潜在空间，是颈部最为隐蔽的部位之一［1］。该处疾病查体难以发现，常在影像学检查时显现出来［2］。气管食管沟占位性病变最常见于甲状腺、甲状旁腺和淋巴结，也可能是周围器官病变突入该区域所致，其中以甲状旁腺疾病最常见［3］；气管食管沟淋巴结位于气管食管旁、颈总动脉内侧，沿喉返神经分布，与气管、食管、喉返神经、甲状腺和颈总动脉等解剖结构关系密切［4］，是食管癌淋巴结转移最常见的部位之一［5, 6］。
结核病最主要的发生部位是肺，肺外结核约占结核病的25%~30%，淋巴结结核居首位，其中以颈部淋巴结结核最为常见，约占整个淋巴系统结核的80%~90%，但是孤立性气管食管沟淋巴结结核非常罕见［7, 8］。淋巴结结核从病理上可分为4期：第1期为淋巴组织样增生，形成结节和肉芽肿；第2期和第3期为出现干酪坏死，淋巴结包膜破坏，多个淋巴结粘连；第4期为干酪样物质破裂形成融合性空洞；按病程进展可分为结节、浸润、脓肿、窦道4种类型，在病程演变过程中，其分型可相互转化［9, 10, 11］。
淋巴结结核的诊断方法通常有细针穿刺细胞学检查、手术活检病理检查、组织培养结核分枝杆菌检查、分子检测，以及结核菌素试验等手段［12］。B超、CT、MR等影像学检查对于淋巴结结核均有重要的诊断价值，而且随着多种临床影像新技术的逐步推广应用，结核病灶与其他淋巴结病变之间的鉴别也有了更客观、更准确的方法［13, 14, 15］。但是当发生在少见部位及临床表现不典型时，确诊疾病还是主要依靠组织病理学检查［16］。采用支气管内超声引导针吸活检术，联合使用抗酸染色和聚合酶链反应（PCR）诊断气管旁淋巴结结核，具有较高的特异性和准确性［17］。
分析本例患者情况，首先，症状和体征不明显。经反复询问病史和详细的体格检查，患者无阳性体征，只有嗳气时感咽部不适，进食时并无阻挡感。结合影像学所见，考虑原因是：嗳气时，在胃中气体上逆到咽喉部的过程中，经过气管食管沟肿大淋巴结压迫食管处时，机体感受到食管外的压力，从而引起患者咽部不适的症状；而进食时，食物团块经食管下行，对食管壁产生压力，并不易感受到食管外肿大淋巴结的压力，故无咽部不适感。再者，影像学表现不典型、实验室检验结果不典型。B超显示不规则低回声团块，边界欠清，回声不均匀，内可见少量血流信号。CT显示不规则软组织密度影，轻度强化，与气管、食管分界欠清。MR显示不规则混杂等T1稍长T2信号影，呈不均匀强化，甲状腺右侧叶及气管受压。PET-CT示18F-FDG代谢异常增高。该患者在B超、CT、MR、PET-CT上均无淋巴结结核的典型表现。本例患者不易明确诊断有4个原因：① 患者无结核的全身中毒症状；② 气管食管沟位置深在，病变位置隐匿，临床查体不易被发现；③ 气管食管沟并非颈部淋巴结结核的好发部位；④ 影像学上表现为与食管、气管等周围组织分界不清，且无液化、脓肿及窦道形成，与肿瘤难以区分。
综上所述，气管食管沟淋巴结结核病例临床罕见，无典型的临床表现，病变部位隐蔽，诊断及鉴别诊断的过程较为困难，应结合辅助检查进行正确的评估，避免误诊漏诊。
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