腮腺导管内癌（intraductal carcinomas，IDC）为罕见的、预后良好的涎腺肿瘤。临床及病理医师在诊断及治疗方面缺乏经验，急需提高对该病的认识。本文报道了天津市第五中心医院收治的1例IDC。患者男性，48岁，因“发现左侧腮腺区肿物2个月”入院。B超检查示：左侧腮腺内实性肿物，考虑腮腺混合瘤。完善术前准备后，全身麻醉下行肿物扩大切除术。术后病理诊断：IDC（低级别）。术后伤口恢复良好，随访7个月未复发。
腮腺导管内癌（intraductal carcinomas，IDC）是腮腺原发肿瘤，为2017年第4版世界卫生组织（WHO）头颈部肿瘤病理学和遗传学分类的新肿瘤类型［1］。曾用名为低度恶性筛状囊腺癌，但近些年的病例资料分析结果显示，它的生物学行为不仅仅表现为低度恶性，也可有较高的恶性特征，故更名为导管内癌（低、中、高级别）。国内外文献对其报道较少，病理及临床医师对其缺乏认识。本文报道1例IDC，通过组织学、免疫组织化学表型的分析及相关文献复习，总结该病的临床病理特征，以期减少误诊漏诊。
男，48岁，因“发现左侧腮腺区肿物2个月”于2021年1月就诊于天津市第五中心医院口腔科。既往右肾透明细胞性肾细胞癌切除术后7年。患者2个月前发现左侧腮腺区肿物，“花生米”大小，伴轻压痛，无面神经障碍。颌面B超检查示：左侧腮腺内实性肿物，考虑腮腺混合瘤。头颅MR示：左侧腮腺前外上方小结节影，大小0.7 cm×0.7 cm×0.6 cm，边界清晰，T1W1呈等信号，T2W1抑脂序列呈稍高信号，DWI序列呈高信号，结节周围环绕脂肪间隙，与邻近腮腺相分割（图1）。患者于全身麻醉下行左侧腮腺肿物局部扩大切除术。术中见肿物灰粉色，质软，完整切除肿物后送冰冻病理检查，报告为上皮源性恶性肿瘤，结合病史不能除外转移。环绕肿物周围0.5 cm组织一并切除后送常规病理。病理检查示：肿瘤无包膜，但与周围腮腺组织边界较清楚，局灶侵犯周围正常腮腺组织。细胞巢排列以筛状形态为主，并见乳头、微乳头和小管状结构，伴明显腺腔内嗜酸性分泌物，可见出血及囊腔形成，肿瘤细胞巢之间有多少不一的胶原纤维，肿瘤细胞巢周围都有一层肌上皮样细胞围绕（图2）。高倍镜下细胞圆形/卵圆形，界限不清，轻度异型，可见核内包涵体，核仁不明显，核分裂象少见。免疫组织化学结果：Mammaglobin（+）、S-100（+）、CK7（+）、Vim（+）、AR（-）、EMA（少数弱+）、CD117（部分+）、P63、Calponin（基底细胞/肌上皮+）和Ki-67（+<5%）。术后伤口恢复良好，未接受放化疗。随访7个月，未见复发和转移。
IDC是一种罕见的涎腺肿瘤，以囊内/导管内肿瘤上皮细胞增殖为特征，具有惰性生物学行为，预后良好。多年来，IDC的分类存在争议，曾使用过很多不同的名称。1996由Delgado等［2］报道，称之为“低度涎腺导管癌”。因为肿瘤内常常含有囊性结构，WHO将它归为囊腺癌的一个亚型。但囊腺癌缺乏肌上皮的存在，是一种真正的浸润性癌。而IDC大部分肿瘤细胞巢周围含有明确肌上皮，是非浸润性癌，因此2005年WHO将其单独分类出来，命名为“低度恶性筛状囊腺癌/低级别导管原位癌”［3］。随后的病例资料显示，该肿瘤类似于乳腺的导管内癌，不仅有低度异型，还可以伴有中、高度异型，根据异型性可以分为低级别、中级别和高级别导管内癌。故2017年WHO去掉了低度恶性/低级别的用词，将其更名为“导管内癌”。最近的研究表明IDC至少可以分为3个亚型：最常见的是低级别亚型，不常见的是大汗腺型，偶尔可以见到低级别和大汗腺型混合存在的混合型IDC［4］。
本病最常见于日本人，其次是俄罗斯人［5］。女性优势（男女比1∶2），发病年龄范围广泛为25~93岁，平均年龄63岁。绝大多数发生在腮腺，也可以发生于颌下腺等部位。通常表现为缓慢生长的肿块，没有明显的症状，可能表现为局部肿胀、感觉异常。肿瘤体积通常较小，囊性变的肿瘤体积相对大，无包膜，边界清楚，灰白或灰红色，实性或囊实性，质软。细胞巢多排列为筛状、乳头状、管状，可见微乳头及不规则细胞巢。但几乎所有细胞巢周围都伴有一层肌上皮/基底细胞的存在，类似乳腺的导管内癌，可伴或不伴坏死。低级别型偶尔可有小灶缺乏肌上皮/基底细胞的浸润灶，而大汗腺型常常伴广泛浸润［6］。在筛状结构的筛孔内常见嗜酸性分泌物，类似乳腺的分泌性癌。肿瘤细胞圆形、卵圆形或立方形，偶尔可见黏液和大汗腺化生，含铁血黄素少见。细胞核伴轻-重异型性，依次分为低级别、中级别和高级别，核内包涵体易见，核分裂象少见，罕见核仁。低级别型IDC细胞形态温和，多为轻-中度异型；而大汗腺型通常表现为高级别核特征。免疫组织化学显示肿瘤细胞Mammaglobin（+）、Vim（+）、CK7（+）、EMA（±）、CD117（±），ki-67通常较低。围绕肿瘤细胞巢周围的细胞肌上皮标志物P40、P63、Calponin、CK5/6、SMA均为（+）。低级别型IDC显示AR（-）、Her-2（-）、S-100（弥漫+），大汗腺型IDC显示AR（+）、GCDFP15（+）、部分Her-2（+）、S-100（-）。
有研究显示47%低级别亚型IDC有RET基因重排，通常为NCOA4-RET和TRIM27-RET的融合［7］；大汗腺亚型IDC中75%出现PIK3CA、SPEN和/或HRAS基因突变，而没有RET的融合［8］。所有类型的IDC均没有ETV6-NTRK3基因融合［9］。
由于IDC具有良好的生物学行为和预后，因此将它和其他涎腺肿瘤区分开来至关重要，以指导临床选择正确的治疗方式，避免过度治疗，最大限度提高患者的生活质量。主要和以下肿瘤鉴别［10, 11, 12, 13］：（1）囊腺癌：常见囊状结构，但与IDC不同，囊腺癌是明确的浸润性癌，缺乏肌上皮，筛状结构罕见，免疫组织化学染色肌上皮标志物SMA、P63、Calponin等阴性，也不表达S-100、Mammaglobin。（2）传统涎腺导管癌：可有原位癌成分，但具有广泛的浸润成分，免疫组织化学染色S-100阴性，AR阳性。而IDC通常为导管内癌，可伴有小灶浸润成分，免疫组织化学染色S-100阳性，AR通常阴性，但大汗腺型IDC可以阳性。（3）分泌性癌：2017年WHO新增的肿瘤新类型，类似乳腺分泌性癌，在临床表现、组织学形态、免疫表型上，与IDC极为相似。筛状结构为主，细胞巢边界圆滑，腔内有嗜酸性分泌物，S-100、Mammaglobin也表现为弥漫阳性，唯一显著区别是，分泌性癌不存在肌上皮，相应肌上皮抗体SMA、P63、Calponin等阴性。分子检测存在ETV6-NTRK3基因融合，不存在RET基因重排。（4）腺泡细胞癌：与IDC相似，有明显的腺腔内分泌物，可以囊性变。但其不表达S-100和Mammaglobin，而表达DOG1，且癌巢周围不表达肌上皮标志物。（5）黏液表皮样癌：同样可以发生囊性变，其杯状细胞可以表达Mammaglobin。但该肿瘤经典的组织学特征有中间型细胞、鳞状细胞和黏液细胞混合组成，且弥漫表达P63，S-100阴性，可与IDC鉴别。（6）多形性低度恶性腺癌：该肿瘤常同时表达S-100、Mammaglobin，但其好发于腭部小涎腺，主要为条索状及管状排列的癌细胞巢，缺乏腔内嗜酸性分泌物；因其本质为浸润性癌，所以癌巢周围缺乏肌上皮，相关标志物P40、P63、SMA、Calponin等阴性。（7）腺样囊性癌：以筛状、囊性结构为主，容易和IDC混淆。但前者肉眼观，肿物边界不清，显著侵袭性生长，且质硬。镜下观混有2种细胞类型即肌上皮/基底细胞和导管细胞，肌上皮围绕腔隙形成假囊腔，腔内含其分泌的基底膜样物质。神经侵犯是其常见特征，患者有显著面神经症状，癌组织常沿血管、胶原生长。免疫组织化学染色CD117通常（+），肌上皮标记在细胞巢间散在阳性，而IDC仅仅癌巢周围阳性。同时腺样囊性癌的分子改变与IDC不同，前者伴有MYB-NFIB基因重排。
低级别型IDC完整切除肿物，保证切缘阴性即可，预后良好，最长随访时间15年，迄今为止没有复发和转移的报道。伴局灶浸润和/或大汗腺亚型的IDC可复发和转移（包括淋巴结转移和远处转移），可在切除腮腺的基础上辅助放疗、化疗及淋巴清扫。
综上所述，IDC是涎腺罕见肿瘤，耳鼻喉、口腔、影像学及病理医师对其认识不足，在诊断及治疗方面缺乏经验。正确的诊断对防止过度治疗，提高患者的生存质量至关重要，急需提高对该病的认识，并不断积累病例资料进行深入研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
