患者女性，84岁，因“咽痛、咽部不适1个月”2020年12月7日就诊于青岛大学附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科，无发热、张口受限、呼吸困难、吞咽困难等，曾于外院诊为扁桃体周围炎并行抗感染治疗，症状无改善。查体发现软腭右侧红肿隆起，悬雍垂略向左偏，双侧扁桃体Ⅱ度大，无红肿、化脓、溃烂及新生物（图1A），右侧咽侧壁向内移位（图1B）。右侧颌下触及肿大淋巴结，无压痛，与周围组织无粘连。根据经验考虑是扁桃体周围脓肿（peritonsillar abscess，PTA），尝试进行诊断性穿刺，脓腔内抽出空气和血液，未抽出脓液。之后完善口咽部CT检查（图2A、B），发现右侧咽侧壁改变，脓肿不能排除，右侧颈部淋巴结肿大。由于CT显示的脓腔壁较厚，不排除肿瘤可能，遂进一步完善口咽增强MR检查（图2C、D），发现右侧咽侧壁团块影，增强扫描呈环形强化，不排除恶性肿瘤伴感染。右侧颌下、颈部淋巴结增大并强化（图2E），考虑肿瘤转移。评估患者身体状态后，选择行超声引导下颈部淋巴结穿刺活检，病理示非霍奇金B细胞淋巴瘤，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL，图2F）。此时患者软腭表现为高低不平的增生状态（图3A），且出现张口受限。进一步完善胸部、腹部及骨髓穿刺（图3B）检查后，确定分期为Ⅱ期，给予R-miniCHOP方案治疗（利妥昔单抗500 mg、d0，环磷酰胺0.8 g、d1，表柔比星30 mg、d1，长春新碱4 mg、d1，泼尼松100 mg、d1~5）。目前患者已完成6个周期化疗，复查无肿瘤残留。

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图1

喉镜检查所见 A：右侧软腭明显肿胀隆起，表面较光滑（白色三角形），B：右侧咽侧壁向内移位（红色箭头）

图2

CT和MR检查所见 A：咽部CT（水平位）示右侧扁桃体区肿物（黄色虚线），B：咽部CT（冠状位）示右侧扁桃体区、软腭肿物（黄色虚线），C：咽部增强MR检查（水平位）示右侧扁桃体区肿物明显强化（红色箭头），D：咽部增强MR检查（水平位）示右侧咽侧肿物呈环形强化（红色箭头），E：咽部增强MR检查（水平位）示右侧颌下淋巴结增大且强化（黄色箭头），F：淋巴结活检病理示弥漫大B细胞淋巴瘤，HE 低倍放大

图3

患者软腭形态和骨髓穿刺检查结果 A：右侧软腭仍肿胀，表面粗糙不平，软腭与悬雍垂根部交界处溃烂（黄色箭头），B：骨髓穿刺检查示骨髓增生活跃（约60%），网状纤维染色为MF-1级，HE 低倍放大

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喉镜检查所见 A：右侧软腭明显肿胀隆起，表面较光滑（白色三角形），B：右侧咽侧壁向内移位（红色箭头）

图2

CT和MR检查所见 A：咽部CT（水平位）示右侧扁桃体区肿物（黄色虚线），B：咽部CT（冠状位）示右侧扁桃体区、软腭肿物（黄色虚线），C：咽部增强MR检查（水平位）示右侧扁桃体区肿物明显强化（红色箭头），D：咽部增强MR检查（水平位）示右侧咽侧肿物呈环形强化（红色箭头），E：咽部增强MR检查（水平位）示右侧颌下淋巴结增大且强化（黄色箭头），F：淋巴结活检病理示弥漫大B细胞淋巴瘤，HE 低倍放大

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患者软腭形态和骨髓穿刺检查结果 A：右侧软腭仍肿胀，表面粗糙不平，软腭与悬雍垂根部交界处溃烂（黄色箭头），B：骨髓穿刺检查示骨髓增生活跃（约60%），网状纤维染色为MF-1级，HE 低倍放大

急性扁桃体炎严重时可引起扁桃体周围炎（peritonsillar cellulitis，PTC）及扁桃体周围脓肿（peritonsillar abscess，PTA）。PTA指扁桃体被膜和咽缩肌之间的脓液聚集，是急性扁桃体炎最常见的局部并发症之一，也是最常见的颈深间隙感染疾病，可能并发败血症、气道阻塞等并发症^{［1, 2］}。青壮年的发病率较高^［3］。PTA根据部位不同分为四型：前上型（最多见）、后上型（较少见）、下型（极少见）、外侧型（罕见）^［4］。临床上常采用诊断性穿刺的方式来确定是否有PTA形成，但诊断敏感度仅为78%，特异性为50%^［5］。脓肿形成的部位、范围不同，治疗上有一定的差异。主要的治疗方法有抗菌药物治疗、外科切开引流，对于合并严重并发症、影响预后的危险因素者，外科引流是较好的治疗方法^［6］。PTA的治疗需切开排脓或穿刺抽脓，脓肿的部位不同，切开排脓或穿刺位置也不同。对于穿刺后未抽出脓液者，影像学检查（口咽部CT或MR）可以明确有无脓肿形成及脓肿的部位、范围等。

PTA的诊断依据临床症状、体征、诊断性穿刺等。然而并非临床症状、体征符合PTA的患者就可确诊，有时会误诊。本文报告了1例初诊为扁桃体周围脓肿的患者，经过1月余的抗生素治疗症状无改善，后经影像学检查及组织活检，最终诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）。

淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤（Hodgkin′s lymphoma，HL）及非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin′s lymphoma，NHL），HL绝大多数起自淋巴结，仅少数发生于结外（约5%）^［7］。咽淋巴环是淋巴瘤的好发部位，占全身淋巴瘤的5%~10%^［8］，其中扁桃体是最常发病的部位。咽淋巴环淋巴瘤中以NHL居多，且咽淋巴环NHL占全身NHL的25%~30%^［9］。近年来NHL的发病率有一定增高趋势，但发病病因尚不明确。NHL中以DLBCL和鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤最常见。DLBCL占所有淋巴瘤的56.9%^［9］。

NHL的临床表现与发病部位相关，常表现为咽痛、咽部异物感、吞咽困难等，容易与上呼吸道感染、急性扁桃体炎、扁桃体周围炎、咽炎等混淆，故容易误诊。PTA患者通常表现为发热、咽喉痛、说话含糊不清，有时出现牙关紧闭或下行性淋巴结肿大。查体可见腭舌弓红肿、软腭明显疼痛^［10］。本例患者有咽喉疼痛，查体见软腭右侧肿胀隆起，所以凭经验诊断为PTA。但是，行诊断性穿刺时抽出了空气，这与常规的PTA表现不同，当然不排除治疗中脓肿自行破溃的可能。此时，影像学检查有助于明确诊断。

软腭的淋巴瘤在CT上表现为边界不清的软组织肿块伴骨质破坏^［11］，而MR检查是评估软腭肿瘤最有效的诊断方法^［12］。此外，颈部淋巴结转移多与原发肿瘤同侧，影像表现为边缘不规则，轻到中度强化，边缘环形强化伴内部均匀实性低密度^［13］。本病例口咽CT和增强MR检查发现右侧咽侧壁团块增强扫描后呈环形强化，与炎性反应的表现不符，考虑口咽部恶性肿瘤伴感染可能，且右侧颌下、颈部淋巴结增大并强化，考虑肿瘤可能性大。组织病理是DLBCL诊断的金标准。本例经局麻超声引导下颈部淋巴结穿刺活检，才明确诊断为NHL（DLBCL）。本病例的诊断过程警示我们今后在PTA的诊断治疗中应注意不要误诊、漏诊。

DLBCL是口咽淋巴瘤中预后最好的亚型，5年疾病特异生存期（disease specific survival，DSS）是84%，但是老年、出现B症状（包括：发热、出汗、体重减轻）、肿瘤起源于软腭会影响预后^{［14, 15］}。DLBCL的分期主要依据全身PET-CT检查和骨髓穿刺，其中Ⅱ期是最常见的^［9］。本例进一步完善骨髓穿刺、全身PET-CT检查后明确分期为Ⅱ期。本病确诊、分期后首选化疗，DLBCL的治疗主要是CHOP方案。近年来，随着利妥昔单抗的应用，本病的预后大有改善。本患者年龄大于80岁，故采用R-miniCHOP方案治疗，化疗的效果较好。

综上所述，根据查体及临床表现，本病例初步诊断为扁桃体周围脓肿，然而，随着影像学检查的完善和疾病的进展，活组织检查明确诊断为NHL（DLBCL）。本病例给我们提出警示，老年患者如果表现为病史较长的咽痛，体格检查表现似扁桃体周围炎或扁桃体周围脓肿，应当谨慎诊断，以防误诊。