痉挛性发声障碍（spasmodic dysphonia，SD）是一种由局灶性喉肌张力障碍引起的发声困难，以不规则和非控制性的发声中断为特征性表现，伴有发声费力。有报道显示其患病率约为1/100 000^［1］，中年女性多见，我国男女发病性别比为1∶10.3，高发年龄段为30~49岁^［2］。根据受累肌群和临床特点，SD可分为3个类型，其中内收型（adductor spasmodic dysphonia，AdSD）最常见，约占SD患者的80％，外展型（abductor spasmodic dysphonia，AbSD）和混合型（mixed spasmodic dysphonia，MSD）较少见^［3］。目前，对SD的研究主要集中在治疗上，而对发病机制的探索相对有限，临床诊断也因缺乏标准而具有挑战性，通常需要喉科医师、言语病理师及神经科医师的多学科合作。

SD的发病机制尚不明确，目前多认为是以神经因素为主，多因素共同作用的结果。

1. 神经因素：可能与皮质抑制丧失、感觉输入障碍和神经解剖改变三方面有关^［4］。

2. 遗传因素：某些基因（如TUBB4A、THAP1、TOR1A）与不同形式的肌张力障碍有关，与SD的发生具有潜在的相关性^［4］，可能是未来SD病因学研究的方向。

3. 流行病学危险因素：如女性、中年、经历过应激事件、特发性震颤家族史、神经系统疾病家族史、儿童麻疹或腮腺炎病史等^［5］。

4. 心理因素：部分SD患者伴发焦虑或抑郁，以焦虑更为常见^［6］。

1. AdSD：以甲杓肌（thyroarytenoid muscle，TA）为主的声带内收肌痉挛，可导致发声时声带不自主过度内收，发声气流受阻，从而出现不同程度的紧张性断音。

2. AbSD：声带外展肌环杓后肌（posterior cricoarytenoid muscle，PCA）痉挛，可导致发声时声带不自主外展，使过多气流逸出，产生气息性断音。

3.MSD：兼有内收型及外展型的表现，症状可交替出现。

目前SD的诊断标准缺乏共识，诊断较难。数据表明，SD的确诊时间平均为4.43年^［7］，诊断主要依据主观听感知评估、客观声学分析、喉镜检查以及神经学检查。

1. 主观听感知评估：① AdSD的听感特征为声音张力增高，频繁出现声音中断、破音和震颤，发元音和浊辅音的语料时症状较重。AbSD的听感特征为气息声明显、气息性断音和起音有气无声等，发清辅音开始的语料时较重^［8］；② 在SD评估中语料的选择非常重要，合适的语料能诱发SD的特征性发音，AdSD的语料遵循连续元音或浊辅音（如汉语普通话声母m，n，l，r）后接元音的原则；AbSD的语料遵循清辅音（如汉语普通话声母p，t，k）或喉清擦音/h/后接元音的原则。经典语料有彩虹段落（rainbow passage），目前国内没有统一的语料；③ 有学者研发了一些针对SD评估的主观听感知评估量表：a. 扩展的GRBAS量表，Langeveld等^{［9, 10］}在原GRBAS量表的基础上增设了6个额外参数，包括失声（aphonia，A），双音（diplophonia，D），断音（staccato，S），震颤（tremor，T），假声（falsetto，F），气泡音（vocal fry，V）。研究证实了该拓展量表对评估SD具有优越性。b. IINFVo量表，包含5个参数，分别为：整体严重程度（impression，I），易懂度（intelligibility，I），噪声（noise，N），流畅度（fluency，F），发声质量（quality of voicing，Vo），该量表弥补了GRBAS量表在评估SD患者言语流畅度及嗓音质量变化方面的不足^［11］。

2. 客观声学分析：提取声音信号中的细微变化并进行定量评估。针对SD的声学信号具有非周期性、发声中断等特征^［12］，相应的声学评估方法有：① 实时语图分析（real-time spectrogram，RTS）：能将声学信号的频率、能量随时间的变化进行具体化，AdSD在语图上呈空间声音信号突然中断、垂直条纹间隔宽大且不均匀等特征^［13］，但语图的解读具有一定主观性；② 长时平均谱分析（long-term average spectrum，LTAS）：反映声学信号在一段时间内的频谱分布信息，能客观比较频域和时域特征，提高RTS的精度，研究显示女性肌紧张性发声困难（muscle tension dysphonia，MTD）和AdSD在谱距、带宽上存在明显差异^［14］；③言语嗓音障碍分析（analysis of dysphonia in speech and voice，ADSV）：研究显示，倒频谱分析方法中的发声障碍倒频谱指数（the cepstral spectral index of dysphonia，CSID）可用于鉴别诊断SD，并与SD的严重程度相关^［15］；使用倒频谱方法联合机器学习算法，可用于AdSD严重程度的定量测量及肉毒素疗效的评估^［16］；④ 基于听觉模型的基频提取器（auditory model based pitch extractor，AMPEX）：与IINFVo量表联用，能提供嗓音质量、基频稳定性以及浊音和清音语料之间的转换控制能力等信息，可作为评估AdSD的有力工具^［12］。

3．喉镜：能辅助听感知评估难以明确的SD，同时排除其他嗓音疾病。常用的喉镜包括：① 频闪喉镜：是目前临床评估SD最常使用的内镜，通常推荐使用软镜频闪，能在自然状态下观察患者发持续元音及不同语料时喉部的运动模式，有助于SD的分型和鉴别诊断；② 高速摄影喉镜（high-speed videoendoscopy，HSV）：能在4 000 fps速度下记录声带振动的真实周期，评估声带振动周期间和周期内的变化，近年来已越来越多应用于SD的诊断。HSV可鉴别AdSD与MTD，前者具有更明显的不规则运动和微运动（最短27 ms）的特征^［17］，而且在声带发声振动的启动模式上也存在差异，虽然两者均存在起音过强的现象，但部分AdSD在声带发声振动启动阶段可观察到声带持续内收、振动中断等现象^［18］。

4．神经学检查：① 喉肌电图（laryngeal electromyography，LEMG），能通过监测喉神经肌电活动评估喉神经肌肉系统的完整性，SD受累肌的LEMG信号可表现出高波幅、非规律性的特点（如在AdSD患者中，TA的LEMG信号出现频率及振幅增加、时限延长等）^［19］。通过这些信号特点可判别痉挛的喉内肌，有利于SD的分型及肉毒素注射时的肌肉选择，也能监测肉毒素的疗效；② 经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS），能通过刺激皮层无创评估皮层兴奋性。研究发现AdSD的皮质静默期（cortical silent period，CSP）缩短，证实了AdSD的神经发病因素，同时可用于监测肉毒素治疗效果^{［20, 21］}；③ 经颅超声（transcranial sonography，TCS），由于SD可能存在豆状核异常，TCS下豆状核呈高回声信号常与SD的严重程度相关^［22］；④ 功能性颅脑磁共振成像技术（functional magnetic resonance imaging，fMRI），研究显示，SD患者在言语感知过程中感觉运动皮质区信号激活水平增高，其激活程度与嗓音障碍指数-10（voice handicap index-10，VHI-10）的分值具有相关性^［23］。

1. MTD：① 由喉内外肌群运动失衡引起的声音张力增高，在发言语和非言语声时症状相似，而SD发特定语料时症状明显，发非言语声时不受影响；② 属于功能性嗓音障碍，嗓音训练有效，而SD单纯行嗓音训练收效甚微；③ 喉部触诊肌肉紧张明显，舌甲间隙可缩窄，喉位抬高，而SD患者的喉部触诊多正常；④ SD合并MTD时将增加诊疗难度。

2. 特发性震颤（essential tremor，ET）：① 是一种头部、手部以及身体其他部位，4~12 Hz有规律的动作性和姿势性震颤，其中约10%~25%ET患者有发声震颤的表现，而部分ET患者以发声震颤为唯一症状，但与SD不同，ET的临床震颤特征可发生在喉外肌，同时影响构音、呼吸及发声等相关肌肉，故喉外肌震颤及杓状软骨的静止性震颤有助于ET与SD的鉴别^{［24, 25］}；② 约1/3~1/2ET患者有震颤家族史^［24］；③ 震颤为持续性，与语料无关^［24］；④ 部分SD和ET能同时存在；⑤治疗上，如ET出现发声震颤症状时首选喉部肌肉（如TA）及带状肌等部位的肉毒素注射，但该疗法存在争议^{［24，26］}。

3. 帕金森病（parkinson disease，PD）：① 嗓音与言语症状表现为发声震颤、声音微弱、气息音、音调降低、语调单一、声音嘶哑，以及构音障碍，常与其他全身症状同时出现^［27］；② 喉镜下可表现为声带菲薄，呈弓形，内收减弱及静止性震颤等特征，闭合时双侧声带不对称，即患侧的杓状软骨位置较正常侧更靠后外，声带较正常侧更长，侧别通常与受PD影响的肢体侧一致，LEMG示静息状态下TA和环甲肌（cricothyroid muscle，CT）的自发电位增加，PCA的自发电位减少^［28］；③ 励-协夫曼（Lee Silverman）言语训练法是其特有的言语治疗方法^［27］；④ 针对原发病的治疗，包括多巴胺激动剂和脑深部电刺激，二者对嗓音障碍的治疗疗效并不一致，前者可能改善发声症状，而后者有证据表明可能损害声音质量^［29］。

治疗目标以改善发声症状为主。治疗原则主要通过调节喉肌功能或者去神经支配，以减少喉肌不自主痉挛对发声的干扰^［30］。治疗方式含肉毒素注射、外科手术、嗓音训练及药物治疗等，喉内肌肉毒素注射是目前SD的一线治疗方法^［31］。

1.肉毒素注射治疗：肉毒素可阻断神经-肌接头中突触前膜神经递质（乙酰胆碱）的释放^［30］，也可抑制神经传入通路，发挥中枢抑制作用^［31］，缓解相应肌肉及邻近肌肉痉挛。注射处的神经再支配常开始于注射后2个月，4~5个月完成，此时声音症状复现^［32］，故肉毒素注射常需多次进行。

临床上常用A型肉毒素，稀释浓度可依临床需求配制为25 U /ml、12.5 U /ml或10 U /ml。通常采用LEMG或LEMG结合内窥镜引导下定位注射，经皮或经口途径^［33］。AdSD注射肌肉主要为TA或者甲杓-环杓侧肌复合体（TA-LCA complex），如患者存在声门上挤压等体征可同时注射杓间肌及室带等部位^［34］。注射多以双侧小剂量起始，一侧初始剂量范围为0.25~5U，最常使用的初始剂量为每侧1.25 U，一般不超过2 U，间隔注射时间为3~4个月^［35］。AbSD注射肌肉主要为PCA，偶可注射CT，通常选择喉镜下体征较严重侧PCA进行单侧注射，初始剂量范围为1~15U，最常为5 U，间隔注射时间为3~4个月^［35］，必要时患者可同时于对侧PCA小剂量注射（如0.5 U）。如考虑MSD可同时注射TA和PCA。

注射后一般72 h内发声痉挛即可改善，言语趋于流畅，但可出现气息声、声嘶、发声困难、饮水呛咳、呼吸不畅等副作用，其作用强度、有效性及短期副作用与注射剂量及个体敏感度有关，因此，肉毒素注射计划需个性化，故需指导患者详细记录注射后症状改善及副作用的情况，作为调整下一次注射剂量的依据。90%的AdSD患者经肉毒素注射后症状得到缓解，但对于AbSD治疗效果仍有限^［36］。

2. 外科治疗：对于无法忍受反复肉毒素注射治疗或肉毒素注射无效的患者，可考虑手术治疗。常用的AdSD手术方式含甲状软骨成形术（Ⅱ、Ⅲ型）、喉返神经切断术、TA和/或LCA部分切除术等^［37］；常用的AbSD手术方式包括Ⅰ型甲状软骨成形术、PCA部分切除术等^［38］。

3.嗓音训练：嗓音训练可作为肉毒素注射的辅助疗法，对于出现代偿性的声门上亢进或者合并MTD的患者，能起到疗效增益的作用，同时可能有效延长下一次注射的间隔时间。通常建议在肉毒素注射前后评估是否存在声门上组织亢进或MTD等行为性发声问题。如果存在，则可以接受共鸣嗓音疗法、半阻塞声道发声、环喉按摩，或其他促进放松发声的技巧训练，以消除行为性的发声紧张。

4.药物治疗：目前尚无特效的治疗肌张力障碍的药物，有学者经验性的使用苯二氮卓类、抗胆碱类、多巴胺拮抗剂和加巴喷丁等药物进行治疗SD，但由于其中枢神经系统抑制作用使这类药物的使用受限^{［33，39］}。

5.其他：及早识别并干预SD合并的心理因素也不容忽视。