本文分析了1例罕见的双侧上颌窦及肺部异时性多重癌，介绍其病例特点及诊治过程。患者男性，58岁，于2010年12月因“左眼球突出、涕中带血”就诊于吉林大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科。患者先后2次以左侧及右侧上颌窦恶性肿瘤入院，在此期间又患左侧肺癌，排除肺部转移可能。给予手术、放疗、化疗及粒子植入治疗，随访至今肿瘤无复发。
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患者男性，58岁，于2010年12月因“左眼球突出、涕中带血”就诊于吉林大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科。活检病理结果为左侧上颌窦鳞状细胞癌（图1），鼻窦CT及MR示肿物破坏左侧上颌窦顶壁及外侧壁（图2），结合相关检查，诊断为左侧上颌窦恶性肿瘤。因肿瘤侵犯眶下壁，患者要求保眼球治疗，故先行放疗，剂量至50 Gy。放疗后肿瘤范围明显缩小，于2010年12月行左侧上颌窦恶性肿瘤切除术及上颌骨截除术，术后补充放化疗。系统治疗后密切随访。患者于2019年4月出现右侧持续性鼻塞，右侧面部疼痛，放射至右侧上列牙，偶有涕中带血。鼻窦MR示右侧上颌窦、双侧额窦、筛窦、蝶窦内异常信号影（图3）。于右侧上颌窦内取活检，发现送检组织内鳞状细胞癌浸润（图4）。肺部高分辨率CT检查见左肺下叶磨玻璃结节影（图5）。行PET-CT检查，考虑为恶性病变。为排除肺部病变为上颌窦癌转移所致，故先行肺楔形切除术、肺叶切除术伴淋巴结清扫术。术后病理回报：左肺下叶浸润性腺癌（腺泡型，浸润直径约0.6 mm），周围为原位腺癌，病灶范围约1.5 mm，脉管未见癌浸润，局部见一纤维钙化结节，胸膜及切缘未见癌（图6）。免疫组织化学染色结果：TTF-1（+）、NapsinA（+）、p63（散在+）、Ki67（阳性率10%）、CK5/6（-）、P40（-），见图7。肺部术后患者出现左侧肺栓塞，应用抗凝药物，无法再进行外科手术治疗，遂针对右上颌窦癌给予放疗。放疗后复查鼻窦MR（平扫+增强）示肿瘤范围明显缩小，但右上颌窦前下壁仍有肿瘤残留（图8）。进一步行粒子置入治疗（0.6活度粒子23颗），治疗后复查鼻内镜示右侧硬腭处溃疡型新生物（图9），复查鼻窦MR（平扫+增强）示肿瘤范围缩小，硬腭破溃（图10）。考虑肿瘤仍呈进行性生长，故行根治性右上颌窦恶性肿瘤切除术+上颌骨截除术+局部带蒂颞肌瓣修复术（图11）。术后行化疗及PD-1治疗。现患者双上颌窦区未见肿瘤，复查鼻窦MR（平扫+增强）示双侧上颌窦术后改变，未见异常信号影（图12）。患者术后进食良好，至今肿瘤无复发，仍在随访中。
上颌窦鳞状细胞癌占头颈部恶性肿瘤的3%，占鼻窦恶性肿瘤的80%。因上颌窦解剖位置隐匿，周围关系复杂，因此上颌窦癌进展到中晚期前通常无症状，淋巴结转移率较低（9%~14%）［1］。针对上颌窦癌的治疗手段包括手术、放疗和化疗，但单纯放化疗效果差，目前尚无统一方案。上颌窦癌的主要治疗手段为手术切除，但上颌骨切除术会造成颜面部塌陷、硬腭缺失及眶底缺损等，严重影响患者生活质量。有学者提出，可以应用改良颞肌瓣对上颌窦切除术后硬腭及眶底的缺损进行Ⅰ期修复，并进行功能重建［2］。该术式技术条件要求低、手术时间短、和病变在同一术区，患者恢复快且经济负担小，可被广泛应用。
多重癌是指同一个体中多发的同时性或异时性原发性恶性肿瘤，总体发病率为2%~17%。首发恶性肿瘤幸存者可能易患第二原发性恶性肿瘤，考虑由多种因素导致，包括肿瘤易感性或特殊肿瘤的特性、环境因素及治疗的后期效应等［3］。多重癌常侵犯呼吸系统，肺癌患者中多重癌的发生率为0.2%~1.8%［4］，但双侧上颌窦癌鲜有报道。本例患者先后发生不同侧别的上颌窦癌，在肿瘤的发生时间上具有异时性特点，已属罕见，同时还合并有肺部恶性肿瘤，更需引起耳鼻咽喉科医生的注意。其良好的预后在很大程度上取决于早期诊断，而诊断主要依赖于组织病理学检查。肿瘤大小、形态、有无淋巴结转移是肿瘤患者术后生存质量最重要的预测因素。此外，手术切缘、肿瘤侵犯深度及血管侵犯程度是很重要的预后影响因素［5］。多处局部器官复发的肿瘤患者或同时性、异时性肿瘤患者的预后通常较差［6, 7］。
多重癌的病因目前仍不明确，Vogt等［3］提出可能与宿主和环境因素有关。宿主因素包括遗传（如BRCA突变）、激素（如激素治疗、子宫内膜癌）、既往癌症诊断和治疗（与无癌症病史的同龄人群相比，有癌症病史的人群中患第2种恶性肿瘤的概率更高）以及生活方式（如饮酒）等。环境因素包括地理位置（如在氡暴露增加的地区，肺癌发病率升高）、病原体（如感染人乳头瘤病毒、EB病毒）和职业（如石棉工人的间皮瘤）等。目前诊断多重癌仍较困难，且易与转移癌混淆，因此需结合上述病因，尽量完善相关检查，避免漏诊或延误病情，改善多重癌的预后。本例患者于9年后发生右侧上颌窦癌，考虑可能与多次放化疗有关。
本例患者第二次就诊时发现肺部肿物，需判断其是第二原发性还是第一原发性恶性肿瘤的转移。大部分情况下肺部原发肿瘤为单发肿块，肺部转移病变为多发、边界毛糙的肿块，但亦有一些不典型表现，这时就需要临床医生进行全面分析。初步评估是否为转移性病变，可通过以下方法进行：首先，首诊医生需详细询问病史，进行体格检查，测定碱性磷酸酶、胰岛素、电解质、钙、肝转氨酶等指标，超过80%的转移癌患者会出现上述指标异常［8］；其次，对于疑似肺部转移性病变者，需进行胸部CT和PET-CT等非侵入式影像学检查，尽管在诊断纵隔转移时胸部CT的准确率为88%（其敏感性为80%，特异性为100%）［9］，但胸部CT与PET-CT结合比单独使用CT或PET-CT具有更好的测试准确性［10］。
虽然目前国内有关多重癌的报道逐年增多，但仍缺乏关于其流行病学、发病机制、诊断及治疗的系统研究［11］。临床医生需关注多重癌患者，注意多学科合作，不断积累经验。在诊疗过程中，应详细询问病史，注意患者当前肿瘤是第一原发癌、第一原发癌的复发或转移，还是第二原发癌，且需要长期密切随访。除原发部位外，还应加强对放疗术区及易转移器官（如肺、骨、肝等）的监测，早期筛查、诊断异时性多重癌，以获得良好预后，提高患者的生存质量。
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