本文报道了1例乙状窦缩窄术后出现颅高压病例。患者，女，24岁，因“左耳搏动性耳鸣2年余”就诊，术前完善颞骨CT提示左侧乙状窦憩室，全身麻醉下行左侧乙状窦缩窄术，术后患者出现3次无明显诱因恶心呕吐、耳鸣等不适感，术后1个月复诊，查体视乳头水肿，提示颅内压升高，予甘露醇等药物后未见明显改善，再次行手术取出填塞物，不适感消失。术后随访10个月，耳鸣消失。
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患者，女，24岁，因“左耳搏动性耳鸣2年余”于2021年1月19日就诊于浙江省立同德医院耳鼻咽喉科。患者入院前就诊于外院，颞骨MRI提示乙状窦憩室，患者拟行手术治疗就诊于我院。入院诊断：血管性耳鸣。完善术前检查：查体鼓膜完整、标志清晰，纯音测听无明显异常，压颈试验阳性。完善颞骨CT提示左侧乙状窦憩室（图1，2）。于2021年1月21日在全身麻醉下行乙状窦缩窄术。术中取耳后C形切口磨除部分乳突骨质，暴露乙状窦憩室，沿骨窗边缘钝性分离，切取少许颞肌经骨窗填塞于乙状窦沟骨壁深面，利用医用胶固定颞肌筋膜。术后患者清醒即诉耳鸣消失，术后第1天患者诉耳鸣消失，无耳闷、头痛、眩晕等。术后第2天患者无异常办理出院。患者术后半月内出现3次恶心呕吐伴视物波动感，出现右耳耳鸣，第1次为术后4 d，于乘飞机后出现，患者误认为是晕机，后患者出现恶心呕吐伴有低热，在当地以“上呼吸道感染”治疗未见改善，后患者出现视物波动感加重及视物模糊，就诊于外院眼科发现视乳头水肿。术后1个月，患者再次就诊于我院，眼科会诊：眼底镜提示视乳头水肿，神经外科会诊：颅高压，再次入院完善中耳MRI及头部血管造影（图3，4），入院诊断：颅高压，乙状窦缩窄术后，耳鸣。入院后予20%甘露醇250 ml（bid，静脉滴注），患者诉恶心呕吐好转，仍有右耳耳鸣，呈持续性。于2021年3月5日在全身麻醉下行手术治疗，行耳后切口，取出前次术中使用了医用胶水的颞肌筋膜，术中手术器械轻轻撬开填塞物，未发生填塞物与乙状窦粘连并导致乙状窦破损出血等情况。乙状窦形态大部分恢复。从术前CT上可以看出来，乳突部分去除骨质不多，乳突影响不大，受影响的乳突部分和术腔内填塞前次手术填塞用的一些骨皮质骨片，封闭术腔。术后第1天，患者诉双侧耳鸣消失。术后10个月回访，患者诉双耳耳鸣消失。
依据感知声音的性质，耳鸣可分为搏动性耳鸣和非搏动性耳鸣［1］。搏动性耳鸣大多为血管异常或变异引起，频率与心跳一致，可能是血管内血液湍流产生的杂音传递到耳蜗所致，其中乙状窦憩室或骨质缺损约占搏动性耳鸣的20%［1］。目前与乙状窦相关的搏动性耳鸣治疗方法有2种，一种是血管内介入手术，一种是经乳突乙状窦骨壁重建手术［2］。颅内压升高是乙状窦骨壁重建术的严重并发症。国外曾有报道［3, 4］，国内尚未检索到相关报道。在临床中，搏动性耳鸣相对少见，引起搏动性耳鸣的原因有：颅内压升高、血管畸形、血管瘤等。其中，针对血管畸形有较多手术方式。经乳突乙状窦骨壁重建术采用多步骤重建过程，重建隔音屏障，并断开声音传输，进而改善搏动性耳鸣［5］。本例患者行乙状窦缩窄术前患者有明确的单侧搏动性耳鸣，并与脉搏一致，压颈试验阳性，颞骨CT提示明确的乙状窦解剖异常，乙状憩室突入乳突骨皮质。结合患者主诉及辅助检查，考虑患者搏动性耳鸣与患者的乙状窦憩室有关。手术后患者清醒后即刻患者诉耳鸣消失。
2007年，Otto等报道行乙状窦骨壁重建术成功治愈了3位搏动性耳鸣患者后，乙状窦骨壁重建术渐应用于临床，国内外均有报道［3，6］，近年国内报道增多［7, 8, 9］。各研究报道手术效果良好，术后绝大多数患者耳鸣消失或很大程度的改善。可能原因是乙状窦形态的改变会引起血流速度的变化，使血流对血管壁的冲击作用减弱，进而血流杂音随之减小。乙状窦憩室多发生于静脉回流的优势侧［10］。如果乙状窦的填塞不足，耳鸣难以消失；如果过度，则可能会造成术侧颅内静脉回流障碍，引起颅内压增高，甚至可能造成顽固性头痛［8］。有报道在局部麻醉下行乙状窦骨壁重建术，这样可以在手术中询问患者的感受来改变乙状窦填塞的力度和方式，以达到改善耳鸣且避免颅内压升高的等风险。也有报道在全身麻醉下手术治疗，可以规避患者配合不佳而出现大出血等风险。因乙状窦的形态变异较大，术中如何确定乙状窦的压迫程度仍是尚待解决的一大难题［11］。
本例患者带给笔者的思考：（1）本例术中存在为了追求达到去除耳鸣过度填塞情况，忽视了术后出现颅内压升高的可能；（2）术中填塞使用较小块的颞肌筋膜不宜评估填塞程度，如使用较大块的填塞物可能在达到手术效果的同时，降低发生颅内压升高的风险，这也为以后的临床工作提供思路；（3）乙状窦的形态变异大，如何在术前对乙状窦的横截面积等进行充分评估，或需影像科和耳鼻喉科充分合作。
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