随着内镜、电凝、低温等离子等技术的不断发展，内镜经鼻翼管神经切断术（vidian neurectomy，VN）被进一步细化，并被广泛应用于治疗多种鼻腔疾病，如血管运动性鼻炎（vasomotor rhinitis，VMR）、变应性鼻炎（AR）、常年性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）等^{［1, 2］}。本文就内镜下翼管神经多种分支切断术的手术要点、临床疗效以及相关神经免疫机制进行论述，为提高疾病疗效、改善手术预后提供有价值的信息。

翼管神经由岩浅大神经和岩深神经在破裂孔处汇合而成，与翼管动脉伴行，出翼管前孔后直接融入翼腭神经节^［3］，然后又分出腭神经、鼻支、咽支和眶支，分别支配上腭部黏膜、鼻腔黏膜、鼻咽部部分黏膜腺体以及泪腺^{［4, 5, 6］}。翼管位于蝶腭孔的后方，外口呈漏斗形。依据翼管在蝶窦中的走行，可将其分为3种类型：Ⅰ型完全突出于蝶窦腔；Ⅱ型部分突出于蝶窦腔；Ⅲ型完全包埋于蝶骨体内（图1）。Yazar等^［7］对150例患者进行鼻窦CT扫描观察翼管形状，发现Ⅰ型占10%，Ⅱ型占54%，Ⅲ型占36%，这对于术前评估、选择入路方式具有重要的参考价值。

点击查看大图

图1

3种翼管分型的CT表现（箭头处）A：Ⅰ型；B：Ⅱ型；C：Ⅲ型

点击查看大图

图1

3种翼管分型的CT表现（箭头处）A：Ⅰ型；B：Ⅱ型；C：Ⅲ型

1. 适应证：①经规范化药物治疗和/或免疫治疗，症状体征无改善且影响患者生活质量的鼻腔炎性疾病；②患者不愿或不能进行长期药物治疗；③合并哮喘、经规范化药物治疗和/或免疫治疗后疾病均控制不良；④鼻腔解剖学变异明显且功能障碍^［26］。

2. 禁忌证：①有精神心理疾病或依从性差；②全身情况差，不能耐受手术；③年龄<18岁或>70岁；④有出血倾向、凝血功能障碍；⑤未经过常规药物治疗或免疫治疗；⑥鼻炎症状加重期；⑦哮喘未控制或急性发作期；⑧合并原发性免疫性疾病（如干燥综合征）或泪液分泌试验等结果异常^［26］。

随着内镜技术的广泛应用，VN多在内镜下经鼻腔径路完成。目前内镜经鼻VN主要有内镜下经中鼻道VN、经蝶窦VN以及翼管神经分支切断术（即选择性VN）。

内镜下经中鼻道VN是目前较为主要的入路方式：术者经内镜在中鼻甲后端附着缘上方由内上至外下做一弧形切口，切口边缘达后鼻孔上方；向腭骨垂直板与蝶骨交界处分离黏膜瓣，去除腭骨蝶突，暴露腭鞘管并切断腭鞘管神经血管束；分离寻找前后开口的翼管，在翼管前口切断翼管神经并电凝断端（图2）。该术式于鼻内镜技术发展后采用较多，其特点为操作简便、视野清晰、创伤小、鼻腔并发症发生率低，既往多用于治疗顽固性VMR。但由于切断翼管神经主干时未对其分支进一步分离，故患者鼻分泌物减少的同时会出现眼鼻干燥、上唇和腭部麻木等分支切断并发症。如术中翼管暴露不佳时需进入翼腭窝，还存在损伤其内组织的风险。

点击查看大图

图2

内镜下经中鼻道翼管神经切断术术中所见 A：经中鼻道后端切开黏膜瓣（黑色箭头为黏膜瓣，白色箭头为上颌窦）；B：掀开黏膜瓣，去除腭骨蝶突，暴露腭鞘管（黑色箭头为蝶窦，白色箭头为上颌窦，红色箭头为翼腭窝，黄色箭头为腭鞘管）；C：切断腭鞘管神经束，显露外侧翼管（白色箭头为翼管）；D：黏膜瓣复位（白色箭头为黏膜瓣）

点击查看大图

图2

内镜下经中鼻道翼管神经切断术术中所见 A：经中鼻道后端切开黏膜瓣（黑色箭头为黏膜瓣，白色箭头为上颌窦）；B：掀开黏膜瓣，去除腭骨蝶突，暴露腭鞘管（黑色箭头为蝶窦，白色箭头为上颌窦，红色箭头为翼腭窝，黄色箭头为腭鞘管）；C：切断腭鞘管神经束，显露外侧翼管（白色箭头为翼管）；D：黏膜瓣复位（白色箭头为黏膜瓣）

另一种VN为经蝶筛隐窝径路。内镜下自蝶筛隐窝定位蝶窦开口，开放蝶窦后去除蝶窦前壁骨质，显露翼腭窝后壁开口处，暴露并切断翼管神经和翼管动脉^{［27, 28］}。Lee等^［29］采取该术式处理84例患者，其中疗效较差的7例均为Ⅲ型患者，推测其原因可能是内镜下手术视野暴露不足，术中将咽支误认为翼管神经，说明该术式多适用于Ⅰ、Ⅱ型患者。

翼管神经分支切断术是在经中鼻道VN的基础上，充分显露蝶腭动脉及腭骨筛嵴，沿蝶腭孔周围环形切开黏骨膜，同时切断鼻后神经丛上鼻甲支、鼻中隔支和鼻腔外侧壁支的血管神经束，在腭鞘管前口内侧骨管内切断咽支及与其伴行的蝶腭动脉咽支。因选择性切断鼻后神经丛而并非翼管神经，可减少眼干、上腭麻木等并发症^{［30, 31］}；因不进入翼腭窝，翼管区周围组织损伤小，可降低术中、术后出血风险，提高患者生活质量^［31］。

临床研究认为，内镜经鼻VN可有效治疗中-重度持续性AR。国内姜彦团队通过改良的内镜下高选择性鼻后神经丛切断术治疗AR，术后1年随访结果显示针对中-重度持续性AR短期内疗效确切：对照组总有效率20.00%（6/30）；观察组总有效率96.7%（29/30）^［32］。另有谭国林团队回顾性分析结果提示，AR患者内镜经鼻VN术后6个月、1年、3年的治疗效果良好，且治疗后3.0~5.5年VN组总体有效率显著高于下鼻甲部分切除和/或鼻中隔矫正术组和保守治疗组^［18］。但由于国内外尚缺少远期大宗病例报道，其长期疗效仍需大样本量前瞻性临床研究加以证实。

AR和哮喘、CRSwNP在病因学、发病机制和病理学变化等方面表现较为相似，因此临床上常伴随发生。研究表明，内镜经鼻VN治疗AR及伴随疾病效果良好：谭国林团队内镜下行双侧VN术后6、12及24个月，AR合并哮喘患者的生存质量均高于术前^［33］；王振霖团队在同一次手术中对CRSwNP和难治性AR进行联合治疗，随访2年结果显示，采用翼管神经分支切断术治疗伴有中-重度AR的CRSwNP的总有效率为94.6%（53/56）^［34］。

VMR属于非变应性鼻炎最常见的类型，约占61%~71%^［35］。研究证实，VN可有效改善VMR患者的临床症状，缓解疼痛感^{［36, 37］}。谭国林团队针对51例VMR患者的随访结果显示，术后5年内疗效显著：显效41例（80.4%），有效3例（5.9%）^［17］。其作用机制可能为：VN可部分阻断鼻部副交感神经的支配作用，收缩鼻部血管，减少鼻腔分泌物，有助于改善VMR的症状及体征^［38］。

干眼是VN最常见的并发症，也是神经切断的标志。虽然VN术后干眼发生率差别较大（23.8%~100.0%），但其发生多是暂时性的，绝大部分患者在3~5年内未经治疗就可明显改善，这一改善可能由泪液分泌运动纤维再生以及节前通路替代途径所致^［39］。

上腭麻木多是上颌神经损伤的表现^［40］，系统评价发现其发生率为8.2%（93/1 133）^［40］。圆孔内的三叉神经上颌支与翼管前孔距离较近，仅由一小段骨脊相隔，而翼管神经又从翼管前孔穿出直接融入翼腭神经节，因此术中电凝翼管神经时，上颌神经可能受到热损伤。该并发症多于术后1年内自行缓解，其代偿机制是否与翼管神经分支和上颌神经间存在交通支有关，还需进一步研究证实。

VN的其他潜在并发症包括鼻出血和眼球运动障碍等，大多由于术中处理不当、导致蝶腭动脉分支破溃出血或眶尖内多对颅神经损伤所致。鼻内镜技术的引入有利于术者精确识别蝶腭孔、翼管和周围重要解剖结构，准确切除翼管神经分支及其周围软组织，从而避免对蝶腭动脉、蝶腭神经节、上颌神经支、视神经、眶结构等重要结构的损伤。

虽然翼管神经分支切断术仅切断蝶腭神经节鼻腔内分支及咽支，未破坏翼管神经发出的支配泪腺功能的副交感神经传导通路，避免了干眼、腭麻木等并发症的发生^［34］，但也存在AR复发的风险。研究认为，蝶腭神经节分出的鼻后外侧支分支之间存在环形连接，鼻后外侧神经纤维通过多个裂隙和孔贯穿整个腭骨，并可能与其他神经分支形成吻合环^［41］，故对支配鼻腔的大多数分支进行精确切断、阻止其再生存在难度。在此基础上，鼻内镜技术的引入使得术者能够精准识别、分离以及横断相应神经纤维，从而消除干眼风险，降低术后鼻甲结痂和干燥率。

鼻腔炎性疾病应强调综合治疗、防治结合，包括明确病因、确定炎性内在分型、环境控制和对因治疗等。由于鼻腔炎性疾病病理生理学机制复杂，临床上应详细评估患者病情，根据炎症分型制订个性化治疗方案，同时应与患者充分沟通，针对性开展健康教育，引导患者合理规避诱发因素，提高预防和治疗意识。而外科治疗仅作为对症治疗的辅助手段，临床上需严格把握手术适应证，熟练掌握解剖要点，全面进行术前评估，积极预防术后并发症。综上所述，规范化的综合治疗才是长期控制鼻部炎症患者症状、改善生活质量的关键。

在鼻内镜外科技术的引导下，VN逐步改良完善，其应用范围也越来越广。尽管目前VN还未成为治疗顽固性VMR、AR及其合并疾病的常规治疗方式，但临床上对于手术方式、术后并发症、手术短期有效率等方面已经有了较明确的认识，这对于完善AR及VMR的阶梯治疗策略有着至关重要的作用。随着精准医学的兴起，内镜经鼻手术治疗AR也将朝着微创的方向逐渐精进。不仅如此，由于鼻腔神经反射的缘故，进行一侧手术，或可改善双侧症状。完成鼻腔局部的手术，有助于借助神经反射环路改善鼻腔整体的症状，包括鼻痒、喷嚏和鼻塞。鼻黏膜水肿等减轻后，便于局部环境的改善（上皮功能恢复），后者反过来借助神经反射进一步改善鼻炎的症状。这就是VN术后所谓由鼻腔局部到系统、由末梢到中枢的反应环路相互作用进而影响免疫的机制，为改良术式、改善患者术后症状、提高生存质量以及个体化精准治疗提供了新方向。