儿童睡眠呼吸暂停患病率高，而腺样体和/或扁桃体肥大是造成其发生上气道阻塞的主要原因。临床上，对于扁桃体有明确的分级标准，但对于腺样体的分级标准尚未能统一。本文对内镜及影像学这2类分级方法的发展演进及新进展进行归纳总结，分析对比两者的优势与不足，探讨各种评估体系对于疾病转归及干预的指导意义。
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腺样体是位于鼻咽顶部的淋巴组织。一般情况下，儿童2~6岁时腺样体迅速增生，10岁后逐渐萎缩，成年后则基本消失［1］。儿童时期，反复的鼻部炎症会刺激腺样体产生病理性增生，形成腺样体肥大。腺样体肥大可引起分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停、腺样体面容等一系列耳鼻咽喉的局部症状，更严重者会引发全身症状，影响生长发育和导致注意力不集中等［2］。目前，临床上主要利用内镜和影像学检查方法，作为腺样体是否肥大及其严重程度的判断依据。上述方法各有优势，且不同分级体系也会产生判断差异，因而近年来许多学者针对不同分级标准进行研究。
随着软管镜引入，越来越多的家长及患儿愿意接受鼻咽镜检查。鼻咽镜观察腺样体大小直观准确，判断时常用以下3种方法：百分比4度、解剖毗邻4度及ACE分级法。
该分级法被《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）》采用［3］，将腺样体按百分比划分为4度（表1），其中Ⅲ度与Ⅳ度在临床上为病理性阻塞。此方法主要是通过腺样体与邻近软腭之间的关系进行百分比衡量，具有一定的主观性，需要凭借诊断者的经验进行判断。为了使结果更具客观性，在临床上通常需5名以上专科医生评判，并结合取其平均值。同时，该方法难以有效反映腺样体肥大对于邻近组织的压迫及阻塞情况。一些临床证据表明，单纯对于腺样体的体积进行描述不足以反映疾病的实际严重程度、指导干预措施［4］。但因其操作简便，目前应用最为广泛。此外，腺样体肥大和咽鼓管功能障碍是分泌性中耳炎的重要相关因素［5］。Skoludik等［6］研究发现：与分泌性中耳炎相关的并非腺样体阻塞后鼻孔的大小，而是其与咽鼓管管口之间的挤压程度。因此，仅通过百分比4度分级法对患有分泌性中耳炎的儿童进行腺样体评级，可能会存在判断不全面而导致过度干预的情况。
儿童腺样体百分比4度分级法
儿童腺样体百分比4度分级法
| 等级 | 所占百分比 | 增生程度 | 腺样体在鼻咽部表现 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ度 | 0~25% | 正常 | 见淋巴组织增生 |
| Ⅱ度 | 26%~50% | 轻度肥大 | 仅上半部分区域阻塞 |
| Ⅲ度 | 51%~75% | 中度肥大 | 上部分区域完全阻塞 |
| Ⅳ度 | >75% | 重度肥大 | 几乎完全阻塞 |
Parikh等［7］依据腺样体与咽鼓管管口、犁骨及软腭（吸气时）之间的解剖关系同样提出了4度分级系统，即腺样体与三者未有任何接触为Ⅰ度；仅与咽鼓管管口有接触为Ⅱ度；既与咽鼓管管口接触，又与犁骨接触为Ⅲ度；与三者都接触则为Ⅳ度（图1）。研究者选出了24名审查员对576例患儿利用此方法进行腺样体分级，其中460例患儿评分显示一致性。同时通过Kappa值进行评分，其中住院医生得分很高，而专家医生得分几乎为满分。该结果提示：利用内镜进行分级，即使低年资医生也能得到相对一致的评价结果，表明这种分级方式易于操作，且实际操作中是可行的。近年来，解剖毗邻4度分级法在北美、欧洲及一些拉丁美洲国家得到广泛应用［8, 9, 10, 11］。国内学者在开展针对儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的较大规模的临床研究中也采用了此种分级体系进行腺样体的评估［12］。近期深圳的一项研究表明：解剖毗邻分级体系得到的结果同术中70°内镜观察结果高度一致［13］。然而，目前缺乏足够的临床证据说明这一分级体系对儿童阻塞性睡眠呼吸暂停预后及干预措施的预测能力优于百分比4度分级法。
Varghese等［14］在解剖毗邻4度法的基础之上提出了ACE分级标准，其中A是腺样体阻塞后鼻孔百分比，C是腺样体与犁骨的关系，E是咽鼓管管口堵塞程度（表2）。Varghese等［14］的研究显示，A与C指标同阻塞性睡眠呼吸暂停相关，E指标同中耳炎相关。临床上，只有当腺样体肥大引起一系列症状时才需干预。大多数内镜分级体系，只是将所有方面结合到一个分数中［4，7，15］，并没有考虑到腺样体肥大时所引发的不同阻塞部位的相应症状。因此，ACE分级标准进一步清晰指出腺样体与鼻咽部、后鼻孔及咽鼓管三者之间的关系。通过全面评估腺样体大小，从而解决了2侧腺样体不规则、不对称等问题，实现了分别评级，同时还提出分级的不同阻塞部位与临床诊断存在一定的相关性。但目前缺乏大样本的临床数据支持，尚无法普及应用。
儿童腺样体ACE分级标准
儿童腺样体ACE分级标准
| 等级 | A | C | E |
|---|---|---|---|
| 0 | 0 | 无阻塞 | 无阻塞 |
| 1 | 1%~25% | ≤50% | 有阻塞 |
| 2 | 26%~50% | >50% | - |
| 3 | 51%~75% | - | - |
| 4 | 76%~100% | - | - |
| 最终结果：A_____C_____E_____ | |||
注：A是根据腺样体阻塞后鼻孔百分比分为0~4级，C是根据腺样体与犁骨之间的关系分为0~2级；E是根据腺样体与咽鼓管管口之间的关系分为0~1级
在鼻咽部X摄片评估体系尚未建立之前，大多数的学者用鼻塞等上呼吸道阻塞的症状作为腺样体肥大的评价依据。然而Hibbert［16］通过研究发现：鼻塞等阻塞症状与腺样体大小之间并不存在明显相关性，因此临床上判断腺样体大小及是否需要手术干预时应利用X线摄片作为依据。虽然与Hibbert的研究同时期的调查显示，当时仅有2.5%的外科医生经常使用鼻咽侧位片进行腺样体评估［17］，但是随着拍摄技术和评价体系的不断完善，如今鼻咽侧位片已逐步成为评估腺样体较为常用的方法。
临床上，不同学者对于鼻咽侧位片判断腺样体肥大的评价体系也在不断更新。从一开始只关注腺样体的厚度，逐步发展成以腺样体厚度与鼻咽气道容积比例作为评估依据［18］。其中有2种方法受到了较为普遍的认可：一种是比率法，在目前广泛使用；另一种是Cohen和Konak法，是相对可靠的方法，但由于测量相对繁琐，而没有得到普及。
1.A/N比率法：Fujioka等［19］于1979年提出A/N的概念，认为A/N比率不仅能较为客观地反映腺样体大小，同时也能对鼻咽气道的容积进行描述。此方法排除了人为因素的影响，为及时诊断和治疗提供了可信的依据，因此后来许多临床医生也将A/N比率作为判断腺样体是否肥大的客观标准。
如图2和图3所示，腺样体厚度与鼻咽腔宽度的比值，即A/N值。其中，腺样体厚度是指其下底面最突出的位置到枕骨与颅底切线之间的垂直距离。而在测量鼻咽腔宽度时，Fujioka等［19］选取的是蝶枕骨结合点到硬腭后上段之间的距离。但在实际操作中，因为解剖标志不清晰，无法准确定位。因此邹明舜［20］编译引入了A/N值前壁法，即选取翼板和颅底结合点到硬腭后上段之间的距离。当A/N≤0.60时，腺样体在正常范围内；当0.61≤A/N≤0.70时，腺样体为中度肥大；当A/N≥0.71时，腺样体为病理性肥大；当A/N≥0.80时，腺样体为显著肥大。
有多项临床研究显示该比率法与临床发现存在明显相关性［21, 22, 23］，被认为是诊断腺样体肥大的可靠且有效的诊断测量方法。但近期有文献报道［24］：通过A/N比率法评估腺样体的大小明显小于术中实际的测量大小。
2. Cohen和Konak法：1985年Cohen和Konak提出［25］：测量距离硬腭下方1 cm处软腭的厚度与软腭到腺样体之间气道的宽度之比来得到腺样体的大小（图4）。Pathak等［26］通过腺样体的影像学及内镜检查结果进行对比后发现：两者之间存在良好的一致性，但内镜检查结果体现了较高的准确性。而影像学中A/N比率法和Cohen和Konak法2种分级方法中，后者提供了最高阳性的预测值，且与内镜检查结果最为匹配，但当软腭很薄时，此方法易造成假阳性［27］。
CT检查在鼻咽侧位片的基础之上，除可以多角度直观显示腺样体大小并测量其A/N值，提高测量准确性之外，还能清晰显示鼻咽部腺样体肥大程度及其对周围组织受压的情况，从而明确病变范围及引发的并发症，使得诊断更为可靠。师炎敏等［28］利用CT容积模型来分析鼻咽腔容积后发现：对图像进行多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）后测量矢状位图像上A/N值，从二维和三维角度观察上气道的结构，可以提供更全面的疾病信息。
在相关儿童牙颌面发育的研究中发现：腺样体和上颌窦黏膜增厚对牙颌面发育具有一定的影响，且中度及以上的腺样体肥大伴随上颌窦黏膜的增厚大大提高了牙颌面发育畸形的严重程度［29］。利用锥形束计算机断层扫描技术进行评估简单且准确［30］。可见，口腔正畸医生在临床工作中可以借助此技术对其进行识别筛查，从而将患有腺样体肥大和/或上颌窦黏膜增厚的患儿转诊至耳鼻咽喉头颈外科进行治疗，提高诊疗效率。
评估腺样体的方法有许多，且不同学者观点各不一致。有学者偏向使用纤维内镜直观地评估腺样体及整个上呼吸道，也有学者更偏向使用影像学来检查。
由于影像学检查操作简单，且不侵入人体，因此患儿更能接受。其中，鼻咽侧位片能从二维平面显示鼻咽腔的宽窄情况。由于密度分辨率低，图像易重叠，因此拍摄时需要患儿配合吸气，否则会使软腭抬高，造成误判。但此方法难以评估腺样体压迫咽鼓管的程度。而鼻咽部CT检查可以从不同维度层面直观显示腺样体，通过MPR技术重建图像直接测量A/N值，提高判断精准度。不过上述方法均有一定辐射风险。
相比影像学检查，鼻咽内镜更具有优势。其可以通过多角度动态观察腺样体大小，对于部分反复分泌性中耳炎患儿，该检查更便于观察腺样体对咽鼓管圆枕是否存在挤压情况，且能判断其挤压程度。同时，在检查时也可以注意到患儿是否存在黏脓涕反复刺激鼻咽部从而促进腺样体肥大增生的情况。鼻咽镜虽属侵入性检查，但应用直径小的软镜，操作者只要动作轻柔，便不会对患儿造成损伤。Sarma和Khaund［31］通过鼻咽侧位片与鼻咽内镜的对比检查后发现：鼻咽镜检查对于轻、中度腺样体肥大和腺样体在侧向肥大时的诊断更具有优势。
阻塞性睡眠呼吸暂停在儿童中患病率较高，而腺样体和/或扁桃体肥大是造成其发生上气道阻塞的主要原因［32］。Tomes于1872年提出腺样体面容的概念，认为导致牙颌面部发育异常的主要原因是腺样体肥大所引起的呼吸道阻塞［33］。Harvold等［34］与Schlenker等［35］通过动物实验也证实了这一观点。患儿在生长发育期时更容易因腺样体肥大而引发口呼吸，造成颌面部改变，出现明显的下颌后缩、下颌角增大和牙齿唇前倾等表现［36］，这类患儿的生长发育水平会明显低于仅下颌后缩的患儿［37］。而腺样体影像学检查不仅能对腺样体的大小进行分级评估，对于此类面容改变的客观评价也有一定实用价值。
临床上，对于扁桃体有明确的分级标准，但对于腺样体的分级标准尚未能统一［38］。本文对影像学及内镜2大类分级方法的发展演进及新进展进行归纳总结，分析对比两者的优势与不足，探讨各种评估体系对于疾病转归及干预的指导意义。本研究团队在临床实践中，除根据指南采用百分比4度分级法进行鼻咽镜腺样体分级以外，也尝试利用解剖毗邻4度分级法和ACE分级法进行内镜下腺样体的肥大程度评判，发现此2种评估体系并未增加过多的工作量，且可能对手术指征的精准把握更具指导意义。然而，目前尚缺乏大样本的临床数据作为支撑，我们将在接下来的工作中对这一问题进行深入研究。
张明君, 徐宏鸣, 浦诗磊, 等. 儿童腺样体肥大的评估与分级研究进展[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2023, 58(2): 188-192. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20220512-00267.
所有作者声明无利益冲突
1. 腺样体影像学检查A/N中的N线是指（）
A.软腭后缘中点到枕骨斜坡颅外面切线的垂直距离
B.硬腭后上缘到枕骨斜坡颅外面切线的垂直距离
C.软腭后缘中点到翼板根部后上缘之间的距离
D.硬腭后上缘到翼板根部后上缘之间的距离
2.患儿在Parikh内镜下腺样体解剖毗邻4度分级法Ⅳ级，说明（）
A.腺样体和后鼻孔骨性结构、软腭有接触
B.腺样体和鼻中隔（犁骨）后缘、咽鼓管圆枕有接触
C.腺样体和鼻中隔（犁骨）后缘、咽鼓管圆枕及软腭有接触
D.腺样体和后鼻孔骨性结构、咽鼓管圆枕及软腭有接触
3.鼻咽部X线或CT检查评判腺样体大小时，A/N数值为（）时提示腺样体在正常范围
A.≤0.60
B.≤0.70
C.0.61≤A/N≤0.70
D.0.71≤A/N≤0.80
4.腺样体影像学检查主要有（）等评估体系
A.Hibbert百分比法
B.Fujioka A/N比率法
C.Parikh解剖毗邻4度分级法
D.Cohen和Konak法
5.内镜腺样体检查相较影像学腺样体检查有以下优势（）
A.可以通过多角度动态观察腺样体大小
B.有利于观察腺样体对咽鼓管圆枕是否存在挤压情况
C.在观察腺样体的同时，能够对腺样体引起的面容改变进行评价
D.可以同时观察到鼻腔炎症及分泌物情况
继续教育园地参考答案参见本期第144页
