内镜经口侧颅底手术是内镜经鼻入路和传统颅底外科手术的重要补充，是不断发展与优化的微创入路，对于严格筛选的病例，可获得满意的手术效果。内镜经口侧颅底的手术视角有别于经典的经鼻入路，加之侧颅底结构复杂多变，使内镜经口侧颅底手术成为极具挑战性的颅底外科手术。为提高手术疗效，降低手术风险，本文将对内镜经口侧颅底手术涉及的颅底解剖和临床应用进行详细阐述。
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在颅底腹侧面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨和乳突后缘，两线之间的三角形区域称为侧颅底［1］。van Huijzen［2］将侧颅底分为6区，分别为鼻咽区、咽鼓管区、神经血管区、听区、关节区和颞下区（图1）。Fisch等［3, 4］建立的颞下窝入路A、B、C型，目前仍然是处理侧颅底病变最经典的手术入路，但是在处理鼻咽区、咽鼓管区时，路径较远，创伤较大。内镜经鼻入路在处理侧颅底的鼻咽区、咽鼓管区时可借助鼻腔自然通道直达病变部位，具有微创、视野清晰等优势。但是要显露侧颅底的神经血管区、颞下区时，单纯内镜经鼻入路的视野和器械活动度受限，需要切除翼突、联合其他入路，以及颈内动脉移位等。内镜经口入路是颅底外科手术的重要补充，是不断发展与优化的微创入路。该手术入路路径宽大，内镜和器械活动度高；到达鼻咽区、咽鼓管区、神经血管区路径短、视野清楚，甚至可以扩展至听区和关节区。熟悉此区域的解剖和手术技巧，在特定的患者中可以获得满意的治疗效果。本文旨在介绍我院关于内镜经口侧颅底手术的解剖研究及其在侧颅底外科中的应用经验。
内镜经口侧颅底手术主要通过口腔宽大的自然通道到达侧颅底并处理侧颅底病变。腭构成固有口腔的顶，分隔鼻腔及口腔，经口入路做硬腭黏骨膜瓣时，应注意保护软腭、硬腭黏骨膜瓣的血供。侧颅底各分区解剖复杂，经口入路视角（图2）与颞下窝入路有所区别，熟悉内镜经口入路下的解剖结构是开展内镜经口侧颅底手术的前提。
1. 鼻咽区：鼻咽区位于颅底中央，以咽颅底筋膜在颅底的附着线为界，外侧为咽隐窝。侧方沿翼内板移行至颈动脉管底壁，后达枕骨髁及枕大孔前缘。
2. 咽鼓管区：位于鼻咽外侧，为咽鼓管、腭帆提肌和腭帆张肌在颅底的附着区域，前为翼突基部构成的舟状窝。颞骨岩部呈锥形，位于蝶骨和枕骨之间，斜向前内方，构成颅底的一部分。颞骨岩部前缘与蝶骨大翼连接处的裂隙称为岩蝶裂，咽鼓管由岩蝶裂向后外延伸。
3. 神经血管区：在咽鼓管区后方，由颈内动脉管外口、颈静脉孔、舌下神经孔和茎乳孔共4个颅底孔道构成。经颞骨岩部的颈动脉管外口进入颈动脉管。内镜经口入路中，可借助咽鼓管和腭帆提肌定位颈动脉管外口。
4. 听区：为颞骨鼓部，后界为茎突，前界为岩鼓裂。岩鼓裂有鼓索神经和鼓前动脉穿过。
5. 关节区：以颞下颌关节囊附着线为界，囊内有下颌骨髁状突。颞下颌关节由下颌头与颞骨下颌窝和关节结节组成，左右合成一联合关节，主理张口闭口和咀嚼运动。关节囊松弛，侧方为内、外侧韧带所加强。
6. 颞下区：位于咽鼓管区和关节区之间，其上相当颅中窝，前为眶下裂，外为颞下嵴，内界为茎突，区内有卵圆孔和棘孔，棘孔后为蝶棘。
单纯内镜经口显露颅底的范围有限，通过软腭悬吊可增加鼻咽的显露范围。软腭悬吊后，内镜经口入路上方可显露后鼻孔，下方可显露第二颈椎水平，可处理局限于中线颅底的病变，例如rT1期的复发性鼻咽癌、较局限的脊索瘤等。为了扩大颅底的显露范围，往往需要增加额外的切口。按切口的位置来分，经口入路可以分为中线的内镜经口经腭入路、侧方的内镜经口经翼下颌皱襞入路，以及中线联合侧方的内镜经口经翼突后入路。
1. 内镜经口经腭入路（中线入路）：内镜经口经腭入路适用于病变主体位于颅底中线鼻咽区的病变，是解决颅颈交界区腹侧、脑干、延髓等区域病变的经典入路（图3、4）。为了保护腭大动脉、保证皮瓣有足够的血供，显露单侧鼻颅底结构可做“┐”或“┌”形切口（图3），显露双侧鼻颅底结构可做“T”形切口（图4）。切开软腭和硬腭黏膜，掀起软腭、硬腭黏骨膜瓣，可进入鼻咽区，进而显露斜坡及其周围结构，向两侧可拓展至咽鼓管区和神经血管区。
2. 内镜经口经翼下颌皱襞入路（侧方入路）：内镜经口经翼下颌皱襞入路适用于病变主体位于侧方咽鼓管区和神经血管区的病变［5, 6］，如咽后淋巴结、咽旁间隙肿瘤等。该入路的切口位于翼下颌皱襞内侧黏膜，进一步切开咽上缩肌后进入咽旁前间隙。定位咽旁段颈内动脉是内镜经口经翼下颌皱襞入路的核心。茎突咽筋膜位于茎突至咽上缩肌的三角区域，去除茎突咽筋膜，从内向外依次可见头长肌、咽升动脉、颈内动脉和颈内静脉。腭帆提肌位于该入路术腔的上部，其外上方的附着点位于颈内动脉外口前方，可作为颈内动脉外口定位的标志（图5）。
3. 内镜经口翼突后入路（联合入路）：内镜经口翼突后入路适用于病变广泛侵犯颅底中线区域和侧方区域的病变，如晚期的复发性鼻咽癌、颅底恶性肿瘤等。该入路经口行大问号切口。切开咽上缩肌进入咽旁间隙，通过茎突肌群定位咽旁段颈内动脉，确定安全边界。在经鼻入路中，需要磨除翼突才能自前向后显露上述解剖结构。而在内镜经口翼突后入路中，在翼内肌和咽上缩肌之间通过下咽旁间隙至翼突后，从翼突后方即可显露上述解剖结构。避开翼突，通过咽旁间隙这一固有解剖间隙直达颅底，不仅创伤小、出血少、省时省力，而且因为保留了翼内肌和翼外肌，可以最大化地保护患者的咀嚼功能。该入路以最直接的径路到达岩斜区、颈静脉孔区，在确保风险可控的前提下，可以最大范围地显露岩斜区和颈静脉孔区，同时最大程度地保护翼内肌和翼外肌（图6）。
内镜经口入路侧颅底手术中，如果出现颈内动脉裸露、脑脊液漏等，需要进行侧颅底修复。特别是有过放疗病史的患者，建议使用带血管蒂的组织瓣保护裸露的颈内动脉及侧颅底骨质。对于鼻咽癌放疗后的患者，无论复发还是放射性骨坏死，其鼻咽颅底周围由于放射性损伤均可能导致局部缺血、炎症，不利于术后的创伤性修复；若术后出现骨炎、化脓，则有可能造成颈内动脉破裂大出血。使用带血管蒂的组织进行修复可增加侧颅底缺损区域的血供，加快创伤修复，减少进一步坏死的可能性，最大程度地保护颈内动脉，降低术后致死性颈内动脉大出血概率。在内镜经口颅底手术中，我们推荐使用颏下瓣［7］、颞肌瓣、鼻中隔黏膜瓣等进行修复。
1. 适应证：复发性鼻咽癌、放射性骨坏死、斜坡脊索瘤等鼻颅底肿瘤常常由中线向侧方侵犯，由硬膜外向硬膜内侵犯，可采用经典的内镜经鼻入路手术。但单纯内镜经鼻入路想要显露侧颅底颞下区和神经血管区并非易事，常需将颈内动脉移位，或通过其他入路联合手术；而经口手术可在零度镜下直接显露侧颅底的鼻咽区、咽鼓管区、颞下区和神经血管区，甚至可拓展至外侧的听区和关节区，且创伤小。咽后淋巴结、部分咽旁间隙肿瘤往往位于颈内动脉的前内侧，也适合内镜经口入路手术。因此，肿瘤主体位于硬膜外、颈内动脉前内侧的肿瘤，是内镜经口入路良好的适应证，在这些经过筛选的患者中可以以更微创的方法取得满意的疗效。本文介绍的内镜经口经腭入路、经翼下颌皱襞入路和翼突后入路适用于起源于中线、硬膜外或颈内动脉前内侧的侧颅底肿瘤，此外还有文献报道的内镜经口磨牙外侧入路［8］、内镜经口鼻咽切除术［9］、经鼻经口联合入路［10］等可供选择。
2. 术前检查与颈内动脉预处理：术前应行增强CT和增强MRI检查，如果肿瘤累及颈内动脉或颅内，可选择在复合手术室进行手术。复杂性侧颅底肿瘤手术需要多学科诊疗团队成员协同参与，建议邀请神经外科和介入科医生参与手术。应常规进行颈内动脉球囊闭塞试验（balloon occlusion test，BOT），评估阻塞患侧颈内动脉后脑侧支的循环代偿功能［11］。对于肿瘤与颈内动脉尚可分离的患者，可在DSA护航下手术。对于肿瘤与颈内动脉无法分离的患者，如果BOT阴性，可以考虑颈内动脉栓塞；如果BOT阳性，需要先行颅内外血管搭桥，再行颈内动脉栓塞，或置入颈内动脉覆膜支架。
3. 手术策略：根据病变位置选择合适的切口。若病变主体位于中线的鼻咽区、咽鼓管区，可采用内镜经口经腭入路；若病变主体位于侧方的神经血管区、颞下区，可采用内镜经口经翼下颌皱襞入路；若病变广泛侵犯颅底中线区域和侧方区域，可采用内镜经口经翼突后入路。无论采用何种入路，都应采用广暴露的原则，尽可能大范围地显露周围重要结构，如颈内动脉、颈内静脉、后组颅神经等。广暴露的目的是充分保护好这些结构，术后根据颅底缺损的大小进行妥善修复。与内镜经鼻颅底手术相比，内镜经口侧颅底手术应注意伤口愈合不良导致的腭瘘，建议术中对切口分层缝合，术后鼻饲饮食以避免经口饮食造成的伤口感染。
4. 术后随访：外科手术应强调肿瘤全切，同时注意综合治疗的重要性。对于恶性肿瘤，术后应根据切缘情况结合MRI，给予综合治疗。对于切缘阴性、MRI未见残留的恶性肿瘤，应密切随访。对于切缘阳性、MRI显示有肿瘤残留的恶性肿瘤，建议补充靶向药物、免疫药物进行治疗。
综上所述，熟悉内镜经口入路解剖是开展内镜经口侧颅底手术的基础。内镜经口侧颅底手术具有以下优点：（1）充分利用人体自然孔道达到微创的目的；（2）手术入路宽大，显露颅底结构清楚，器械可灵活变换角度，从而减少肿瘤残留于死角的可能。随着人工智能和机器人手术的发展，预计未来智能手术机器人将在颅底手术中发挥重要作用。经口入路因其路径宽大的先天优势，在未来以机械臂为主导的机器人手术中将发挥重要作用。
张焕康, 李静, 蒋晓文, 等. 内镜经口侧颅底手术的解剖研究与临床应用[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2023, 58(5): 521-527. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20220811-00500.
所有作者声明无利益冲突
1.颈静脉孔由下列哪项围绕而成（）
A 枕骨
B.颞骨
C.蝶骨
D.内为枕骨外为颞骨
E.内为蝶骨外为枕骨
2.穿过棘孔的结构有（）
A.脑膜中动脉
B.颈内动脉
C.颈内静脉
D.椎动脉
E.上颌动脉
3.卵圆孔位于（）
A.额骨
B.颞骨
C.蝶骨
D.筛骨
E.枕骨
4.穿过颈静脉孔的结构不包括（）
A.舌咽神经
B.舌下神经
C.颈内静脉
D.迷走神经
E.副神经
5.颈内动脉经何处入颅（）
A.颞骨的颈动脉管
B.圆孔
C.卵圆孔
D.棘孔
E.茎乳孔
继续教育园地参考答案参见本期第520页
