耳鸣是指没有外界声或电刺激的情况下，自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉^［1］，可影响睡眠、情绪、听力、专注力等，进而降低患者生活质量。流行病学统计，全球耳鸣患者占比为10%~30%^［2］。因感知耳鸣而出现极端情绪与行为的患者虽然很少，但存在不良心理反应的现象却高达89.6%^［3］。一项Meta分析显示焦虑是耳鸣患者最常见的不良心理反应之一^［4］。本文将从焦虑定义、流行病学、评估方式、发病机制等方面分析主观性特发性耳鸣患者继发焦虑的现状，并对治疗方案进行综述，为临床更好地管理耳鸣提供参考。

1. 定义：主观性特发性耳鸣与客观性耳鸣不同，无外界可识别的声源，难以被客观检查和评估，其病因繁多，患者临床表现存在异质性^［5］，诊治也较为困难。

焦虑情绪、焦虑状态及焦虑症是3种不同的概念。焦虑情绪属于正常的心理防御机制，是面对未知事件时内心紧张不安的情绪反应，是单纯的思维杂念。而焦虑状态是一组症状综合征，由外界刺激触发，包括持久而夸张的精神痛苦、运动性不安、自主神经功能紊乱导致的躯体化症状和神经系统轻度的损伤反应。焦虑症的发生既缺乏明确客观对象也无固定内容，其神经系统受到明确损伤，属于精神疾病，广泛性焦虑障碍和惊恐发作是最常见的2种形式^［6］。

2. 耳鸣患者伴焦虑的流行病学调查：国外研究中对耳鸣患者的焦虑情况因检测对象和测量方法的不同，焦虑的患病率波动幅度大，为10.2%~95%^［7］。Bhatt等^［8］利用一项全美健康访谈进行了大样本（n=21 400 000±690 000）的横断面调查研究，发现在过去12个月内报告有耳鸣的受试者中，26.1%在同一时期也出现焦虑状态。相比之下，在过去12个月中没有耳鸣的患者中，只有9.2%报告存在焦虑状态。

国内对耳鸣患者焦虑等心理问题的调查可追溯至20世纪90年代^［9］。近年来耳鸣患者的焦虑状况也逐渐受到临床医师的重视。刘颖等^［10］在415例耳鸣患者中检出单纯焦虑状态69例（16.6%），合并焦虑及抑郁状态53例（12.8%）。宋勇莉等^［11］对278例慢性主观性耳鸣患者调查发现，伴焦虑状态者占26.26%。而台湾一项基于健康保险数据库的研究发现，耳鸣与焦虑症共病患者占3.9%（577/14 772），无耳鸣人群中焦虑症患者占1.4%（10 527/709 963）^［12］。

焦虑是影响患者耳鸣严重程度的关键因素之一^［13］。目前，临床尚无客观检测手段来评估耳鸣或焦虑的严重程度，但可以通过量表进行直观评价。

1. 耳鸣严重程度的评估：耳鸣残疾量表（tinnitus handicap index，THI）和普通话版耳鸣问卷表（Mandarin tinnitus questionnaire，MTQ）是评价耳鸣严重程度的2种常用问卷，前者由孟照莉等^［14］于2007年翻译制作成中文普通话版，在国内广泛推行。该量表涉及“功能性、严重性、情感性”3个维度，共25题，计100分，分5个等级。一级：0~16分；二级：18~36分，轻度；三级：38~56分，中度；四级：58~76分，重度；五级：78~100分，极重度。后者则更注重耳鸣对生活质量的影响，由Meng等^［15］于2016年翻译制作，并根据国内耳鸣患者的具体情况进行改良。分“情感压力、听觉困难、认知压力、睡眠障碍和困扰”5个维度，共计37个问题，74分，得分越高，耳鸣影响越严重。国内学者在2008年提出了“耳鸣评价量表（tinnitus evaluation questionnaire，TEQ）”^［16］，6个问题共计21分，可快速评价。分5个等级。Ⅰ级：l~6分；Ⅱ级：7~10分；Ⅲ级：11~14分；Ⅳ级：15~18分；Ⅴ级：19~21分。研究表明，当THI评分大于38分^［17］，TEQ大于14分时^［10］，应关注患者的焦虑状况。

2. 焦虑严重程度的评估：Zung焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）由Zung于1971年编制^［18］，可用于评价耳鸣患者当前1周的焦虑水平，属于自评量表。该量表包括20个问题，包括5个情感症状与15个躯体症状，共计100分，50分及以上者，被认为处于焦虑状态：50~59分，轻度焦虑；60~69分，中度焦虑；69分以上，重度焦虑。其他临床常用的量表还包括贝克焦虑量表（Beck anxiety inventory，BAI）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）等，皆为他评量表，需要医师经过专业培训后使用。根据量表得分，医师可简单判断患者目前是否处于焦虑状态，而焦虑症的确诊，则需要专业精神科医生严格按照诊断标准通过访谈而得出诊断。

耳鸣的发生机制复杂，除外周耳蜗损害导致的异常神经电活动外，听觉中枢与边缘系统亦起到关键作用。听觉中枢的传导通路包括耳蜗核、丘脑（内侧膝状体）、听觉皮层等结构。大脑边缘系统包括皮层结构如扣带回、海马旁回、胼胝体下区、海马、额叶、岛叶等，与皮层下结构如下丘脑、杏仁核、伏隔核等，是参与感觉信息加工、情绪与行为调控以及学习记忆的重要脑结构。杏仁核是边缘系统的核心区域，其过度激活是导致焦虑症状的重要因素。海马、前额叶皮层、前扣带回等均参与调控焦虑情绪与行为^［19］。

注意力和情绪状态可以通过自上而下的机制参与耳鸣的出现和维持^［20］。耳鸣诱发焦虑的原因与患者对耳鸣的持续感知和过度关注有关。Jastreboff^［21］受到经典条件反射和联想学习的启发，提出了耳鸣神经生理学模型，认为耳蜗螺旋神经节或螺旋器损伤或出现病变时，将自发放电，大脑皮层下听觉中枢感知信号后，将对其实施正常听觉信号处理，并将处理结果传至大脑颞叶皮层、边缘系统和自主神经系统。大脑颞叶皮层对耳鸣信号作出感知评价，从而产生耳鸣响度与音调。边缘系统的激活加强对耳鸣信号的关注与感知，刺激神经系统产生负性情绪并被中枢保存记忆，在中枢的不断强化下形成“耳鸣-负性情绪-耳鸣增强”的恶性循环。同时，自主神经系统为应对耳鸣危机而出现心率加快、睡眠减少等不适，进一步增强不良心理感受。

随着脑科学的高速发展和脑成像技术的推广应用，耳鸣“负性循环”机制的研究与探索也逐渐深入^［22］。Shulman等^［23］发现耳鸣患者杏仁核及海马的区域性脑血流增强。杨海弟等^［24］对18例耳鸣患者与20例匹配健康人分别行静息态功能性磁共振检查，发现耳鸣患者听觉脑区丘脑、颞中回与边缘系统海马旁回、岛叶等存在功能连接。刘圣华^［25］利用功能性磁共振检查在31例右侧耳鸣患者与40例对照组，发现耳鸣患者前扣带回和眶额皮层之间存在正向功能连接。Besteher等^［26］利用功能性磁共振对29例慢性耳鸣合并精神疾病患者、30例单纯慢性耳鸣患者、26例精神疾病患者与40名健康人研究发现，慢性耳鸣患者的海马旁皮层灰质较健康对照组的体积减少，且认为焦虑抑郁可能是耳鸣患者大脑结构效应的主要调节器。

耳鸣患者出现焦虑情绪或处于焦虑状态的情况非常普遍，若不能及时正确治疗，有可能会导致焦虑症的严重后果。因此，治疗耳鸣患者的主体不仅仅是耳鼻喉科医生或者听力师，而是可以包含心理医师、神经科医师、精神科医生的多学科合作（multi-disciplinary treatment，MDT）形式。

1. 耳鸣咨询：耳鸣患者常常对耳鸣存在错误的认知。他们把耳鸣当成灾难性事件，并夸大耳鸣的结局。临床最常见的误区是认为耳鸣将导致耳聋、认知障碍，进而出现痴呆。其次，因无法接受持续耳鸣而感到烦躁，过度关注耳鸣，导致中枢记忆强化，加深耳鸣的感知与负面情绪。

在这种情况下，应向患者提供耳鸣咨询^［27］。患者在面对用自己医疗知识无法解释的症状时会感到恐惧、焦虑，进而走入误区。耳鸣咨询的具体形式可能不同，但其主旨相同，即医生根据患者的病情和检查结果，提供全面且有针对性的解释，以消除患者心中疑惑与焦虑情绪。耳鸣咨询或交流解惑是所有耳鸣治疗方法中的基础，尤其在初次就诊时更为重要。

2. 认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）：是一种结构化的心理治疗，初期主要用于治疗焦虑、抑郁等精神疾病。20世纪80年代被首次应用于耳鸣患者治疗中。CBT包含2个主要成分：认知重建与行为修正。认知重建旨在改变患者对耳鸣的错误观念及负面想法，用更有建设性的想法代替悲观不切实际的想法。耳鸣患者倾向于回避引起耳鸣相关痛苦的环境，行为修正鼓励患者将自己暴露于这些环境中，使其意识到自己可以应对这些情况，而不会产生负面后果^［28］。

CBT的目标并不在于改变耳鸣的响度，让声音消失，而是降低甚至消除因耳鸣带给患者的痛苦，包括焦虑、抑郁^［29］。CBT对耳鸣治疗有效^［30］，在2019年发布的《欧洲耳鸣多学科指南：诊断、评估和治疗》中推荐使用。Hesser等^［31］对CBT用于治疗耳鸣的文献进行了系统回顾与荟萃分析，共纳入15项随机对照研究，1 091例研究对象。研究将评估耳鸣严重程度和焦虑、抑郁状态的量表作为观察指标，结果发现，不论是对比被动对照组（等待列表）还是主动对照组（教育或其他治疗方法），CBT对耳鸣严重程度有积极作用，前者效应量为中等至较大，后者为小至中等。CBT还能同时改善耳鸣患者的情绪。对患者治疗前和治疗后3~18个月的随访结果分析显示，CBT的疗效可长期维持。Fuller等^［32］在2020年发表的综述中纳入了6项共包含429例患者的随机对照研究，报告了治疗结束时焦虑测量的得分，发现认知行为疗法对耳鸣及耳鸣诱发的焦虑存在一定疗效。

3. 药物治疗：目前尚无任何药物可用于主观性耳鸣本身的治疗，因此药物针对的是耳鸣继发的焦虑、失眠和躯体症状。对于失代偿的耳鸣患者，焦虑与耳鸣严重程度呈正相关^［33］，故应考虑通过改善情绪来减轻患者耳鸣的严重程度，增强患者对耳鸣好转的信心：可采用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如帕罗西汀^［34］、舍曲林^［35］，以减轻患者焦虑、抑郁状态；采用苯二氮䓬类药物如氯硝西泮^［36］、阿普唑仑^［37］，以改善睡眠，缓解焦虑情绪，最终达到降低耳鸣严重程度及耳鸣声减轻效果。氟哌噻吨美利曲辛复合制剂（商品名：黛力新）是临床常用的较为温和的抗焦虑抑郁药。研究证实，在耳鸣常规治疗（银杏叶提取物、盐酸氟桂利嗪，维生素B1等）的基础上加用氟哌噻吨美利曲辛片，可提高有效率并降低HAMA和HAMD的评分^［38］。

4. 声治疗：声治疗（sound therapy）是指通过仪器给声进行声音训练及通过补偿听力（即配戴助听器或植入人工耳蜗）、提高环境声及背景声来改善耳鸣的适应度^［39］。临床常用的声治疗方式包括耳鸣掩蔽治疗（tinnitus masking therapy，TMT），即采用与耳鸣频率相匹配的纯音或窄带噪声来掩蔽耳鸣；耳鸣习服疗法（tinnitus retraining therapy，TRT），采用相对较为悦耳的自然界或环境声，打破听觉、边缘系统及自主神经系统之间的恶性循环，使皮层重塑，帮助患者适应耳鸣。江洋等^［40］对16篇（1 594例受试者）单纯声治疗与药物治疗慢性耳鸣的文献进行系统回顾，发现声治疗组总有效率可达86.42%。Jastreboff^［41］回顾过去25年的习服疗法，得出其显效率可达80%。近年来，多元复合声治疗逐渐成为研究热点。患者通过聆听融合了TMT标准刺激声、TRT自然界声响及患者喜好的背景音乐声为一体的多元复合声，实现耳鸣精准化治疗^［42］。周星等^［43］将124例失代偿耳鸣患者分为试验组（n=65例）和对照组（n=59例），分别予加入背景声的复合声治疗与单纯复合声治疗，结果显示2组耳鸣患者症状皆得到改善（THI及SAS评分均下降），加入背景音的复合声治疗能更好地改善患者的焦虑症状，且对低频耳鸣患者的症状改善更明显。

5. 非侵入性辅助治疗：神经反馈疗法（neurofeedback therapy，NFB）是生物反馈疗法的一种^［44］，以脑电波为反馈信号，训练患者有意识地控制身体对疾病的感受，通过学习和训练改变自己身体的反应，恢复体内的相对平衡，以达到治疗目的。耳鸣患者存在异常的自发脑活动，脑波在β频率（13~30 Hz）和δ频率（1.5~4 Hz）中功率增强，在α频段（8~12 Hz，一般出现于放松状态）功率降低^［45］。Weiler等^［46］对1例慢性耳鸣患者予1周的神经反馈治疗后，耳鸣仅偶尔出现，焦虑、抑郁减轻。Ma等^［47］通过对38例耳鸣患者进行α波NFB训练后，THI评分较前明显下降；脑电图分析示枕叶α波增加，功能磁共振分析示右侧额叶区域同质性（ReHo）增加，与THI、VAS评分呈负相关，表明α波NFB训练可以有效地减少耳鸣相关的痛苦和对耳鸣声的感知。

经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一种神经调节技术，通过阳性和阴性电极在头皮特定位点向皮层施加微弱电流，试图抑制不良神经活动，恢复正常活动，调节大脑皮质兴奋性而改善症状^［48］。早期Vanneste等^［49］对478例耳鸣患者的背外侧前额叶皮层进行双侧tDCS治疗，结果29.9%的患者获得良好的治疗效果。近期Martins等^［50］系统回顾了14项（1 031例受试者）于左颞顶叶区和/或背外侧前额叶皮层应用tDCS治疗耳鸣的研究，发现tDCS可改善耳鸣响度和痛苦，但只有左颞顶叶区tDCS产生显著效果。而应用tDCS治疗耳鸣对患者精神症状无显著效果。

重复经颅磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）通过线圈产生磁场，作用于大脑皮层，促使皮层神经元去极化而产生感应电流，从而改变皮层兴奋性，调节突触可塑性^［51］。大量研究表明，低频rTMS可有效降低听皮层的兴奋性并改善耳鸣症状^［52］。Li等^［53］对104例耳鸣患者分左侧（n=29）、右侧（n=23）、双侧（n=30）颞顶叶刺激及假刺激组（n=22）进行10次低频rTMS治疗，发现在左侧颞顶叶皮层应用1 Hz rTMS可以降低耳鸣的严重程度及焦虑量表评分。

6. 耳鸣综合疗法：耳鸣综合疗法于2009年由李明提出^［54］，在2012年耳鸣专家共识会议上得到广泛认可。该疗法以适应耳鸣为目标，为耳鼻喉科医生治疗耳鸣提供了一个概念清晰，相对简单、疗效明确且易于实施、疗效可重复的模式。耳鸣综合疗法包含3部分：交流解惑、声治疗和对症治疗。耳鸣交流解惑及声治疗框架基于Jastreboff倡导的耳鸣TRT治疗。“交流解惑”是心理咨询与认知行为疗法的结合，通过使患者了解自身耳鸣缘由，消除忧虑与恐惧，接受耳鸣。“声治疗”贯穿耳鸣综合疗法的始终，重塑听皮层，实现适应耳鸣的神经生理学变化。而“对症治疗”联合药物治疗（如氟哌噻吨美利曲辛、乌灵胶囊、氯硝西泮、中药方剂等）与非药物治疗（针灸、穴位注射及rTMS、NFB等现代化辅助手段），旨在起到缓解、控制直至消除失眠、焦虑、抑郁等耳鸣伴发症状，进而提高患者治疗的信心以及缩短适应耳鸣的时间。李明团队对2005年1月至2020年12月间于耳鸣专家门诊就诊的6 807例耳鸣患者进行回顾性分析，根据耳鸣综合疗法形成的不同阶段分为初始期、发展期、完善期，5年的总有效率分别为50%、70.88%、91.12%，且焦虑状态呈阶段性改善（P<0.05）^［55］。

主观性耳鸣患病率逐年增高并呈年轻化趋势，耳鸣合并焦虑的概率也同步上升，提示临床医师在耳鸣诊疗中应高度关注患者焦虑状况，尽早识别患者仅存在焦虑情绪，或是已处于焦虑状态，以便提供针对性治疗。因对耳鸣的误解而产生焦虑情绪的患者，可予耳鸣咨询（或认知行为疗法），并根据个人情况，配合声治疗。医师应引导患者正确认识耳鸣，阻止负性循环的产生。对处于焦虑状态的患者，可应用耳鸣综合疗法进行个性化干预治疗。对于确诊焦虑症的耳鸣患者，则应建议心理科或精神科治疗，或与专科医师共同诊治。