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原发性进行性失语(primary progressive aphasia, PPA)是一涵盖性术语，指的是神经系统变性病变导致的一组以语言功能损害为主的疾病，属于痴呆的范畴，其记忆功能相对保留，语言功能损害突出。1890年，有学者首次对伴有左侧大脑半球额叶及颞叶萎缩的进行性语言障碍疾病进行了描述[1]。20世纪80年代，Harris和Jones[2]将此病命名为PPA。目前根据临床表现把PPA分成3个亚型：进行性非流利性失语(progressive non-fluent aphasia，PNFA)、语义性痴呆(semantic dementia，SD)、少词型原发性进行性失语(logopenic PPA，LPPA)[3]。"Logopenic"出自希腊文，意为"少词型"[4]。LPPA主要表现为命名困难、句子的复述与理解能力损害，但说话较流畅、语言运动功能无损害。LPPA临床罕见。现结合文献复习，报道首都医科大学宣武医院神经内科2015年9月份诊治的2例LPPA患者，分析LPPA的认知行为学、病理学、影像学、诊断及治疗进展，以期提高临床工作者对该病的认识。
患者1女，66岁，受教育12年。因"语言障碍3年伴记忆力下降1年"于2015年9月就诊于首都医科大学宣武医院神经内科。3年前患者亲友发现其说话迟凝，速度变慢，有时不能找到正确词语表达自己思想和观点，交流出现困难，常常答非所问，可进行简单交流，说话较流利，较少出现词语混乱而不能理解的情形。2014年发现患者出现命名障碍，如可以说出眼镜的用途是可以使事物看得更清楚，但不能说出"眼镜"；知道桌子是办公用的，但不能说出"桌子"；知道照片里是自己的女儿，但叫不出女儿的名字等。患者可以逐字地念出书或报刊的汉字，但不能理解其意，听力正常，但是理解不了别人说的话。患者日常生活能自理，人格、行为无异常，既往健康。体检：生命体征平稳，内科系统查体无异常，专科检查：患者意识清楚，构音清，语言障碍突出，找词困难、命名性失语，说话慢而流畅；记忆力减退，空间、时间定向力差，计算力可。颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力、感觉、反射正常，无共济失调，病理征未引出。神经心理学检查：(1)简明精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)：9分；(2)蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)：2分；(3)加利福尼亚听觉词汇学习测验(auditory verbal learning test, AVLT)：即刻记忆总分3分，延迟回忆0分，再认0分；(4)日常生活能力：20分；(5)临床痴呆评定量表：0.5分；(6)改良的Hachinski缺血评分：0分；汉密尔顿焦虑量表：6分；汉密尔顿抑郁量表：5分。影像检查：MRI平扫T2FLAIR像示左侧外侧裂池以及左侧脑室颞角不同程度增宽，左侧颞叶及颞叶内侧体积明显缩小，提示左侧颞叶明显萎缩。
患者2女，57岁，受教育2年。因"发现记忆力下降1年伴命名障碍7月余"于2015年9月求治于首都医科大学宣武医院神经内科。患者表现为隐袭起病。2014年其丈夫发现患者近期记忆下降，远期记忆较好。2015年起患者语言功能障碍较为突出，说话缓慢而流畅，命名障碍，如买菜时知道要买黄瓜，但是叫不出"黄瓜"；知道茶杯是用于喝水，但说不出"茶杯"。患者交流困难，常常答非所问。曾先后在数家医院神经内科就诊，但因患者无法进行病史询问而放弃就医。患者日常生活能自理，人格、行为无异常。患者既往高血压、血脂异常1年，未规律服药，否认其他特殊病史。体检：生命体征平稳，内科系统查体无异常。专科检查：患者意识清楚，精神稍差，构音清，语言障碍突出，找词困难、命名性失语，说话慢而流畅；可以书写自己的名字，书写4位数的年份"2015"时不完整，最后那个"5"不能写出来；记忆力下降，计算力下降，空间定向力差，时间定向力可。颅神经检查未见异常，四肢肌张力正常，四肢肌力V级、感觉对称、反射适中，共济运动稳／准，病理征未引出。生化检查：(1)载脂蛋白E(apolipoprotein E, APOE)基因：APOE-ε3/4；(2)生化10项＋同型半胱氨酸：葡萄糖9.24 mmol/L(正常范围3.9~6.1)，甘油三酯3.05 mmol/L(正常范围0.45~2.25)，总胆固醇7.28 mmol/L(正常范围3.24~5.7)；低密度脂蛋白5.32 mmol/L(正常范围2.08~ 3.12)；(3)血常规：嗜碱性细胞2%(正常范围0~1)，红细胞平均体积80.9(正常范围82~95)，白细胞计数3.62×109/L(正常范围4~10)，淋巴细胞计数0.67×109/L(正常范围1~3.3)；(4)梅毒螺旋体特异性抗体：阴性；(5)凝血4项：未见异常；(6)甲功：促甲状腺激素9.02 mmol/L(正常范围0.34~5.6)，甲状腺球蛋白抗体1226.59 mmol/L(正常范围0~4)；(7)维生素B12＋叶酸：未见异常。神经心理学检查：(1)MMSE不能完成；(2)MoCA不能完成；(3)AVLT不能完成；(4)日常生活能力：22分；(5)临床痴呆评定量表：0.5分；(6)改良的Hachinski缺血评分不能完成，汉密尔顿焦虑量表及汉密尔顿抑郁量表均不能完成。影像检查：PET-CT检查结果示左侧大脑半球萎缩、低代谢、低灌注，以颞叶为甚(图1)。
A：左侧大脑半球萎缩；B：左侧大脑半球低代谢；C：左侧大脑半球低灌注，以颞叶为甚
2例患者均为老年女性，发病年龄57、66岁。2例患者均无明确脑卒中史及脑外伤史，临床表现均为突出的语言功能障碍。2例均有影像学资料，第1例患者T2FLAIR像显示左侧颞叶明显萎缩；第2例患者PET-CT像显示左侧大脑半球萎缩、低代谢、低灌注，以颞叶为甚。第1例患者家属拒绝治疗，第2例应用卡巴拉汀加用舍曲林等治疗。2015年10月20日电话随访，第2例患者精神、睡眠改善，话语增多，语言障碍无明显改善。
LPPA有其特征性的认知-语言、影像学、病理学等方面的改变。其临床表现主要是有些LPPA患者可以出现其他认知和行为方面的改变，如计算力突出的语言功能障碍，也可以出现冷漠、易怒、焦虑等行为方面的改变[5]。Etcheverry等[6]对3例LPPA患者随访18个月，患者除了表现为图片命名障碍、故事复述困难，还可出现注意力分散、失用症，表明LPPA可出现语言功能和非语言功能的损害。其影像学主要表现为左侧大脑半球颞顶交界区的萎缩。2014年国内报道了1例67岁的男性LPPA患者，MRI检查示左侧颞叶、左侧额叶较右侧萎缩；PET-CT检查示左侧颞、额叶代谢较对侧减低[·7]。有研究报道了1例65岁的女性LPPA患者，左侧大脑半球萎缩、低代谢[8]。Madhavan等[9]分析了27例LPPA患者的脑萎缩和葡萄糖代谢模式，主要为左侧颞顶叶、左侧内侧顶叶、左侧额叶萎缩和低代谢。其组织学特征主要为AD的病理改变，含显像剂匹兹堡复合物B的正电子发射断层扫描(pittsburgh compound B positron emission tomography，PIB-PET)发现额叶、颞叶、顶叶及后扣带回有大量Aβ沉积；脑脊液中tau蛋白升高、Aβ42水平下降[10]。Matías等[11]通过Florbetapi-PET成像发现16例LPPA患者中，11例患者伴有AD的典型病理改变，即Aβ沉积。Patricio等[12]也发现4例临床诊断为LPPA的患者经PIB-PET检查均有Aβ沉积。另外有学者分析了LPPA患者的脑功能和结构的异常改变，例如Whitwell等[13]发现24例LPPA患者左侧半球颞叶语言网络和左侧半球下顶叶、前额叶工作记忆网络的功能连接水平降低，Rohrer等[14]发现LPPA患者不但大脑灰质广泛受累，长联合纤维也存在病变。
LPPA的诊断可参照Gorno-Tempini等[1]提出的标准，其诊断标准如下：(1)临床诊断标准：2点核心特征必须全部具备，并至少具备3点支持性诊断特征。核心特征：①自发语言和命名过程中有单个词语的提取困难；②句子的复述与理解能力损害。支持性诊断特征：①自发语言和命名过程中可有语音错语；②单个词语的理解能力相对保留；③运动语言能力保留；④无明显语法错误。(2)影像支持诊断标准：以下2点必须全部具备：①必须满足LPPA临床诊断标准；②MRI示左侧后外侧裂区或顶叶皮质显著萎缩，或者单光子发射计算机断层成像术(single-photon emission computed tomography, SPECT)或PET显示左侧外侧裂区或顶叶皮质显著低灌注、低代谢。(3)病理诊断标准：①必须满足LPPA临床诊断标准；②组织病理学呈现出某一神经系统变性病的组织学特征，如AD、额颞叶变性(frontotemporal lobe degeneration，FTLD)或其他；③具有某一已知的致病性基因突变。在满足①的基础上，满足②或③之一即可。
2014年，国际工作组将有AD病理改变的LPPA定义为非典型AD的一个亚型并提出了相应的诊断标准[15]。目前要求临床医生在纷繁复杂的病情中对PPA的3个亚型做出准确的诊断是极具挑战性的，可根据以下2个方面进行鉴别诊断：从临床症状上看，PNFA主要表现为明显的语法和语音错误，SD主要为突出的命名性失语、单个词的理解困难、丧失客观物体知识[16]；从主要受损的脑区上看，PNFA主要是左侧大脑半球后额叶-岛叶萎缩或代谢减低、血流灌注下降，SD主要是左侧大脑半球前颞叶萎缩或代谢减低、血流下降[1]。
PPA是一种神经系统变性疾病，治疗方式包括药物和非药物两方面，但目前尚未取得突破性进展。药物有胆碱酯酶抑制剂(如卡巴拉汀)、多巴胺受体激动剂(溴隐亭)、谷氨酸受体拮抗剂(美金刚)等，但这些药只是改变递质的水平，并不是针对其特异的病理生理过程，因而上述药物的疗效并不肯定，尚未通过美国食品药品监督管理局批准[17]。非药物治疗包括饮食和生活方式的改变，但相关研究并没有发现具有针对性的健康的饮食结构和生活方式，但认知功能的训练可能对语言障碍患者认知功能的恢复有益[18]。
较为遗憾的是，限于主客观原因，笔者报道的这2例患者未进行某些检查，如反映病理类型的PIB-PET。此外笔者所用的神经心理学检查量表，如MMSE、MoCA、AVLT等，主要用于评估AD患者的认知状况，其用于筛查LPPA患者的敏感性和特异性还有待商榷，并且这些量表任务能顺利完成的前提是受试者能充分理解专业检查人员的指导语，否则不能真实反映受试者的某些认知水平。
综上，LPPA为PPA的一个亚型，临床表现以语言功能障碍为主，也可伴有其他认知和行为学的改变，组织学特征多数为AD的病理改变，典型的影像学改变为左侧大脑半球颞顶叶萎缩、低代谢、低灌注。LPPA患者的组织学特征如果为AD的病理改变，可予胆碱酯酶抑制剂，但对于非AD病理改变的患者则无效，甚至可能加重病情。
