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髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)是中枢神经系统少突胶质细胞和髓鞘表面特异表达的蛋白[1]。MOG抗体相关自身免疫性脱髓鞘疾病(MOG antibodies-associated autoimmune demyelination diseases，MOG-AD)是一种主要与MOG抗体相关，可能不同于多发性硬化(multiple sclerosis，MS)和视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)的独立疾病实体[1,2]。虽然近年来有一些针对MOG-AD的研究报道，但目前对此病的认识仍然很少，初步的研究认为MOG-AD与MS、NMOSD在影像学特点、实验室检查及病理机制、治疗方法及预后等方面均有明显不同[3]。笔者现将南京医科大学附属脑科医院神经内科近期收治的3例抗MOG抗体阳性、诊断为MOG-AD的患者的临床诊治经过报道如下，并结合相关文献对其特点进行阐述。
患者1男性，42岁，因"反复头晕、行走不稳8月余，再发20 d"于2017年3月16日入院。患者8个月前因出现头晕、言语不清于2016年6月2日在我科第1次住院，头颅MRI平扫+增强扫描(2016年6月2日)示右侧颞叶、丘脑及脑干异常信号(图1)，考虑脱髓鞘病变，予甲强龙500 mg冲击3 d后剂量阶梯递减，出院后口服泼尼松50 mg渐递减至停用，症状基本消失。20 d前患者劳累后再次出现头晕，行走不稳，言语不清，伴恶心、呕吐，拟"脱髓鞘脑病"收入院。既往史：5年前有视神经炎病史，双眼视力下降，现遗有视物模糊；有甲状腺功能减退病史，现每日口服优甲乐100 μg治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认烟酒等不良嗜好。体检：构音障碍，双眼水平、垂直眼震，左侧外展稍受限；四肢肌力5级，左上肢腱反射(+++)，余肢体腱反射(++)，左侧巴氏征(+)；双侧共济运动差(左侧明显)，Romberg征：睁眼、闭眼均为阳性。头颅MRI检查(2017年3月17日)示右侧颞岛叶、丘脑及脑干多发异常信号(图2)。腰穿测颅内压为130 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，脑脊液蛋白0.61 g/L(正常值：<0.40 g/L)，脑脊液白细胞11个/μL。血清+脑脊液寡克隆区带分析未见异常，脑脊液鞘内合成指数0.68(正常值：<0.7)，血清抗MOG抗体IgG阳性(滴度1∶10)(杭州欧蒙医学检验所间接免疫荧光法检测；正常值：阴性)(下述检测方法及参考值均相同)，脑脊液抗MOG抗体IgG阳性(滴度1∶1)。血及脑脊液抗水通道蛋白4(AQP4)抗体均阴性。考虑为MOG-AD，再次予甲强龙500 mg冲击后剂量阶梯递减治疗，症状很快基本消失，出院前复查血清抗MOG抗体IgG为阴性。
1A：右侧侧脑室后脚长T2异常信号，1B：右侧颞叶、右侧脑干长T2异常信号；2A：右侧丘脑、颞叶长T2异常信号，2B：左侧延髓、小脑长T2异常信号；3A：双侧大脑半球长T2异常信号，3B：右侧侧脑室后脚、左侧基底节区长T2异常信号，3C：脑干及左侧桥臂片状长T2异常信号，边缘不清
患者2男性，41岁，因"头晕伴视物不清1周"于2017年3月13日入院。患者1周前开始出现头晕，视物成双，双侧下肢无力，双手麻木，渐加重。既往有"病态窦房结综合征"病史，有颈椎病史。体检：神清，眼球活动正常，向右视可见水平眼震，双侧下肢肌力4级，双侧病理征(-)，共济运动检查正常。入院后头颅MRI检查(2017年3月14日)示双侧大脑半球、脑干及左侧桥臂片状长T2异常信号，边缘不清(图3)；DWI序列上稍高异常信号；注射造影剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA) 15 mL后增强扫描示部分病灶呈轻度斑点、片絮状强化。腰穿测颅内压110 mmH2O，脑脊液蛋白0.69 g/L(正常值：<0.40 g/L)，脑脊液白蛋白353.0 mg/L(正常值：<350.0 mg/L)、IgG 41.9 mg/L(正常值：<34.0 mg/L)，脑脊液细胞学检查未见明显异常。脑脊液抗MOG抗体IgG阳性(滴度1∶3.2)，血清抗MOG抗体IgG阳性(滴度1∶10)；血及脑脊液抗AQP4抗体均阴性。考虑为MOG-AD，予甲强龙500 mg冲击后剂量阶梯递减治疗，症状逐渐好转后出院。
患者3男性，61岁，因"急起双下肢无力6 d"于2017年4月6日入院。患者自2017年3月底持续1周咽痛、流脓鼻涕，发热至38 ℃左右。2017年4月1日患者突然出现双下肢无力，但尚能挪动，大便便秘、小便潴留，症状渐加重，表现为双下肢完全瘫痪，以"脊髓病变"收入院。既往于1992年有类似症状，诊断为"脊髓炎"，治疗措施不详，后未遗留明显后遗症。体检：神清，双下肢肌力0°，肚脐以下深感觉消失，平乳头连线水平以下痛觉消失；双下肢腱反射(++)，双侧巴氏征(+)。入院后胸髓MRI检查(2017年4月7日)示胸髓4~8内条片状长T2异常信号(图4)。血清抗MOG抗体IgG阳性(滴度1∶10)；血及脑脊液抗AQP4抗体均阴性；血清抗自身免疫性脑炎相关抗体及副肿瘤综合征相关抗体均阴性。考虑为急性脊髓炎，予甲强龙500 mg冲击后剂量阶梯递减治疗，并辅以改善微循环、营养神经等治疗。2017年5月12日出院时双下肢肌力4级，能拖步独立行走，出院前复查抗中枢神经系统脱髓鞘病变相关抗体均为阴性。
欧美国家作者报道MOG-AD多见于白种人，女性多见，男∶女约1∶2.8；发病年龄4~60岁不等，中位年龄为31岁。而在亚裔人群中MOG-AD发病相对少见，尚缺乏流行病学资料。
目前认为AQP4抗体导致的星形胶质细胞损伤是NMOSD的主要发病机制[4]，但仍有10%~40%的NMOSD患者无法检测出AQP4抗体。新近研究发现抗AQP4抗体阴性NMOSD患者的血清中存在较高比例的MOG抗体表达[5]。
抗MOG抗体阳性与抗AQP4抗体阳性NMOSD患者的临床、影像学特点及治疗效果明显不同。抗MOG抗体阳性患者的头颅MRI可见T2WI上高信号的脱髓鞘病灶，成斑片状弥漫分布，边缘不清，大脑半球病灶可表现为大片状，也可见于皮层、放射冠、侧脑室周围和丘脑、基底核等深部核团，幕下病灶可累及大脑脚、桥脑、延髓、小脑半球[1,6]。抗MOG抗体阳性患者可见视神经两侧和纵向广泛受累，病灶可超过视神经全长一半，常见视神经乳头水肿和累及球后视神经。与抗AQP4抗体阳性患者相比，视神经鞘及周围脂肪组织强化在抗MOG抗体阳性患者中更常见，而视神经中轴强化较少见，视神经肿胀更严重，但视网膜神经元病变少见[7]。抗MOG抗体阳性患者常见脊髓圆锥和胸、腰椎脊髓部位受累，而抗AQP4抗体阳性患者颈、胸段脊髓部位受累更常见[8]。患者急性期临床常用大剂量甲泼尼龙冲击，应用甲泼尼龙冲击治疗的患者中有50%可以完全缓解，有44.3%部分缓解，仅约5.7%的治疗无效，大部分患者在接受激素治疗后影像学可迅速地发生改变[1,6,7,8]。而对于抗MOG抗体阳性诊断为NMOSD的患者，激素及血浆置换的治疗效果更明显[6]。另外，目前也发现MOG-AD患者在激素减量或停止时表现出迅速复发的倾向。有研究发现部分患者使用吗替麦考酚酯等免疫抑制剂治疗，可以诱导临床症状缓解及影像学病灶缩小，维持血清抗MOG抗体阴性[9]。这提示对MOG-AD患者需要予免疫抑制药物治疗，以预防复发。
总之，虽然抗MOG抗体阳性与抗AQP4抗体阳性患者均表现为视神经炎和(或)长节段横贯性脊髓炎[10]，但两者的作用靶点不同，且两者相关的疾病在临床表现、影像学特征、治疗反应及预后方面均有一定的差异，提示其病理机制不同。因此，建议将其与NMOSD区分，将此类疾病定义为MOG-AD。目前关于MOG抗体病的确切发病机制仍不清楚。虽然已认识到MOG-IgG介导了一种不同于MS或NMOSD的中枢神经系统脱髓鞘疾病[11]，但仍需大量研究进一步明确MOG-IgG在脱髓鞘疾病中的发病机制，以及研究并认识抗MOG抗体阳性脱髓鞘疾病的临床特征、影像学特点、实验室检查、免疫病理机制及最佳的治疗方案等，以鉴别于其他脱髓鞘疾病，并给予精准有效治疗，从而有效改善预后及减少复发。
