椎动脉夹层动脉瘤临床相对少见，年发病率为(1.0~1.5)/10万，具有高致残率和高死亡率的特点^[1]。急性期椎动脉夹层动脉瘤发生再破裂出血的风险高且常累及小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery，PICA)，若未得到及时救治，可能导致蛛网膜下腔出血、脑干受压、脑梗死甚至死亡等一系列不良后果^[2,3]。对于这种急性期后循环动脉瘤，常规治疗手段为支架辅助弹簧圈治疗，血流导向装置Pipeline应用极少。南昌大学第二附属医院神经外科近期应用Pipeline治疗1例处于急性破裂期且累及PICA的椎动脉夹层动脉瘤患者，现将其诊治过程报道如下，以分享该疾病的一种超适应证治疗方法。

患者　男性，50岁，因"头痛、呕吐3 d，突发意识丧失4 h"于2022年5月16日就诊于我科。入院体检：神志昏迷，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分5分，Hunt-Hess分级Ⅲ级。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3 mm，对光反射迟钝。体温36.4 ℃，血压142/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率103次/min，血氧饱和度(SPO₂)96%。颅脑CT检查示：广泛蛛网膜下腔出血，脑室内少量积血，脑实质密度减低，灰白质分界不清，脑沟裂池见广泛铸形高密度(图1A)。颅脑CTA检查示：左侧椎动脉见梭形瘤样增粗，大小约13.4 mm×5.1 mm；左侧颈内动脉C1段瘤样小突起，瘤颈宽约3.8 mm，瘤体大小约3.2 mm×2.4 mm(图1B)。

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图1

患者术前颅脑影像学资料

Fig.1

Preoperative brain imaging data of the patient

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A：术前CT；B：术前CTA；C：术中DSA

图1

患者术前颅脑影像学资料

Fig.1

Preoperative brain imaging data of the patient

诊断：考虑为急性破裂期椎动脉夹层动脉瘤。拟行急诊Pipeline密网支架辅助弹簧圈栓塞椎动脉夹层动脉瘤术，术前予以胃管顿服阿司匹林(300 mg)和硫酸氢氯吡格雷片(300 mg)。患者全身麻醉后使用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，并置入6F动脉鞘；在全身肝素化状态下，使用5F单弯造影管，对患侧椎动脉行3D脑血管造影，发现左侧PICA以远处椎动脉闭塞，PICA及其近端椎动脉亦有夹层形成，最终考虑为累及PICA的椎动脉夹层动脉瘤(图1C)。在5F普微森中间导管的导引下，将6F/70 cm长鞘送至左侧椎动脉开口，5F普微森中间导管上至左侧椎动脉；接下来选取Echelon-10微导管，尖端塑形后超选至左侧椎动脉夹层动脉瘤内，然后通过Echelon-10微导管行动脉瘤介入栓塞，向左侧椎动脉瘤内填入大小不同的弹簧圈共计3枚，造影提示左侧椎动脉夹层动脉瘤不显影。将Marksman支架微导管置于左侧PICA远端，并缓慢释放Pipeline密网支架(美国美敦力公司，3 mm×20 mm)，支架头端置于PICA近端，末端于左侧PICA近端椎动脉处完全释放。术后即刻行脑血管造影，提示左侧PICA以远椎动脉瘤不显影，左侧PICA显影良好；右侧椎动脉造影提示左侧脊髓前动脉供血良好(图2A)，弹簧圈栓塞致密，Pipeline密网支架位置良好(图2B)。术后予继续口服双联抗血小板聚集药物(阿司匹林100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d)，行腰椎穿刺术释放血性脑脊液。术后1周复查头颅CT提示：蛛网膜下腔及脑室内积血进一步吸收(图2C)。患者症状较术前有好转。随访至术后4个月，患者GCS评分为7分。术后4个月复查颅脑CTA示左侧PICA显影欠佳(图2D)，术后6个月复查颅脑CT示明显脑积水(图2E)，考虑Pipeline密网支架对PICA血流通畅性造成影响。

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图2

患者术后颅脑影像学资料

Fig.2

Postoperative brain imaging data of the patient

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A：B：术后即刻三维DSA；C：术后1周时颅脑CT；D：术后4个月时颅脑CTA；E：术后6个月时颅脑CT

图2

患者术后颅脑影像学资料

Fig.2

Postoperative brain imaging data of the patient

椎动脉夹层动脉瘤在颅内动脉瘤中的占比不到3%，其破裂出血的风险明显高于其他部位的囊状动脉瘤。自然状态下约有73%的椎动脉夹层动脉瘤会出现破裂出血，约40%已破裂椎动脉夹层动脉瘤在24 h内发生再破裂出血^[4]。夹层动脉瘤的死亡率在所有动脉瘤中是最高的，多数学者都倾向于积极手术干预治疗^[5]。此外，椎动脉夹层动脉瘤往往病变节段长，易累及PICA，而PICA作为椎动脉的重要分支，供应延髓的穿支动脉从其近端发出，堵塞后常常会导致延髓处于缺血、缺氧状态，易造成严重的脑梗死甚至死亡，故而对于这种累及PICA的椎动脉夹层动脉瘤，保证PICA血流通畅并防止动脉瘤破裂再出血是治疗的关键点^[6]。

目前对于椎动脉夹层动脉瘤的治疗通常分为以下2种方式：一种是通过外科手术治疗，另一种是通过血管内介入治疗^[7]。外科手术治疗一般又包括动脉瘤开颅夹闭术、动脉瘤孤立术以及载瘤动脉结扎术。不过由于椎动脉夹层动脉瘤在形态上往往呈梭形，并无明显的动脉瘤瘤颈和瘤囊，所以行动脉瘤开颅夹闭术相较于一些瘤颈明显的动脉瘤来说难度更大。载瘤动脉结扎术并不能有效地降低再出血风险，而动脉瘤孤立术的并发症发生率又较高；另外，V4段椎动脉位置较深，受累的PICA位于后颅窝并且邻近脑干和后组颅神经，手术空间十分狭窄容易造成损伤，故通过外科手术技术来治疗椎动脉夹层动脉瘤存在众多挑战^[8]。故近年来血管内介入治疗已经被广泛认为是治疗椎动脉夹层动脉瘤的首选方法，以载瘤动脉闭塞术、单纯的弹簧圈栓塞以及支架辅助弹簧圈栓塞为主^[9]。

本患者术前颅脑CT提示存在广泛的蛛网膜下腔出血，结合患者病史及影像学资料，考虑左侧PICA以远椎动脉夹层动脉瘤破裂出血。而对于患者左侧颈内动脉C1段的小动脉瘤，由于其无破裂出血、占位等情况，故本次暂不做特殊处理。该椎动脉夹层动脉瘤处于急性出血期，其治疗方法也因此变得更加的局限。椎动脉夹层动脉瘤的瘤壁薄弱，倘若单纯使用弹簧圈进行填充栓塞，术中易发生再破裂出血，风险较大。目前来说，一般考虑的治疗方式是通过双支架辅助弹簧圈栓塞从而进一步降低其再破裂出血的风险，但是患者术前CTA显示左侧PICA以远椎动脉血流尚通畅，而术中造影却发现此段椎动脉显影欠佳，我们考虑该动脉瘤已破裂出血，有动脉瘤血栓形成。倘若继续使用传统支架辅助弹簧圈栓塞可能会造成栓塞不充分，血管内皮修复效果差，进而治疗效果大打折扣。

Pipeline密网支架已经被广泛应用于颅内大型动脉瘤、复杂动脉瘤的治疗，但密网支架治疗后循环动脉瘤相比前循环动脉瘤而言具有更高的死亡率，具体表现为迟发性破裂出血和重要穿支动脉缺血的风险更高^[10,11]。所以关于Pipeline密网支架治疗后循环动脉尤其是累及PICA的椎动脉夹层动脉瘤的研究报道仍十分有限。目前使用Pipeline血流导向装置治疗累及PICA的椎动脉夹层动脉瘤的局限性主要在于椎动脉与PICA的成角大小、血管的弯曲变异、狭窄程度以及对部分血管的牺牲等^[12]。但是，与单纯使用弹簧圈栓塞或者传统支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤相比，Pipeline血流导向装置可以不用对动脉瘤进行填塞；加之Pipeline密网支架具有良好的血流导向性，能够有效地减少进入瘤腔的血液，促进瘤体管壁的修复，故在降低动脉瘤复发再开通率的同时提高了治愈率。因此，综合考虑下笔者团队决定放弃常规支架，转而使用Pipeline血流导向装置。由于左侧远端椎动脉已经破裂出血且有动脉瘤血栓形成，而右侧椎动脉血供正常，所以本次治疗方案是使用弹簧圈对已破裂动脉瘤进行充分填充栓塞以防止再破裂出血。而左侧PICA及其近端椎动脉同样已经形成夹层但尚未破裂，为保护PICA的正常血供，我们通过PICA-椎动脉顺行Pipeline密网支架技术，将Pipeline密网支架头端放置于受累的PICA近端，末端于左侧PICA以近椎动脉处完全释放，借此改善左侧椎动脉内的血流动力学，重新塑造PICA-椎动脉血管通路，防止夹层动脉瘤破裂。

综上所述，尽管在急性期将血流导向装置Pipeline置于椎动脉-PICA处来治疗后循环夹层动脉瘤仍然存在一些争议，但在某些特定病例中，为防止动脉瘤破裂出血并保持PICA血流通畅，这也不失为一种有效可行的治疗方法。该病患的成功救治充分体现了血管内治疗的创新性以及灵活多变性，也为后续类似血管疾病的介入治疗提供了参考和借鉴。当然，该治疗方法的安全性和有效性仍然有待多病例的进一步证实。