探讨左半结直肠癌Hartmann术后二期消化道重建的手术时机、术式及术后并发症的预防与处理。
回顾性分析因左半结直肠癌行Hartmann术后需行二期消化道重建的24例患者的临床资料，分析左半结直肠癌Hartmann手术的原因、二期消化道重建的术前评估、手术时机、术式、术后并发症及住院时间等。
24例患者中，3例在术前评估中发现有远处转移，且转移灶无法根治性切除，故放弃二期消化道重建。其余21例患者完成二期消化道重建，手术方式为直肠-乙状结肠或乙状结肠-降结肠端端吻合17例，升结肠-乙状结肠端侧吻合4例。术后3例(14.29 %)发生并发症，均为原造口处伤口感染，经对症处理治愈。二期消化道重建的时间为术后9～24个月；术后平均住院时间为10.5 d。
实施二期消化道重建手术前，必须进行充分的肿瘤复发转移评估，以确定合理的治疗策略；在完成足程化疗后选择手术时机，根据术中探查情况确定术式，良好的手术时机和合理的术式是患者顺利恢复的关键。
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Hartmann手术(HP)的定义为直肠乙状结肠切除，远端直肠残端闭合和近端结肠造瘘，其在处理梗阻性左半结直肠癌时安全有效。目前HP仍然是治疗梗阻性左半结直肠癌的一种常用术式，但HP术后造口还纳和消化道重建的时机、术式以及消化道重建术前肿瘤复发转移的评估尚鲜见相关报道。本研究着重探讨梗阻性左半结直肠癌HP术后二期消化道重建的术前评估、手术时机、术式和术后并发症的预防与处理。
回顾性分析山西省肿瘤医院2005年10月至2011年10月因左半结直肠癌行HP治疗并要求行二期消化道重建的24例患者临床资料，其中3例在术前评估中发现有远处转移，且转移灶无法根治性切除，故放弃二期消化道重建。在其余接受消化道重建的21例患者中，19例在非专科医院实施了首次手术。21例中男13例，女8例，平均年龄(61.18±6.98)岁。疾病部位及肿瘤位置：直肠癌4例，乙状结肠癌7例，降结肠癌6例，结肠脾曲癌4例；前壁7例，后壁6例，侧壁8例。手术状况分类：梗阻性结直肠癌18例，梗阻合并穿孔2例，手术意外1例。
24例患者的术后pTNM分期：Ⅲ期19例，Ⅱ期5例。根据术后病理分期，并考虑到梗阻、穿孔等术后复发转移的高危因素，24例患者在术后均接受了化疗。7例完成了术后FOLFOX方案6个月12个疗程的正规化疗，8例完成了XELOX方案6个月8个疗程的正规化疗，9例因无法耐受等原因仅完成了FOLFOX方案6～8个疗程或XELOX方案4～6个疗程的化疗后改用卡培他滨或尿嘧啶替加氟(UFT)单药完成化疗。
24例患者均行术前肿瘤评估，检查项目为癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)、CA242等肿瘤标志物，行胸腹盆腔CT以及近端、远端肠道结肠镜检查，必要时行PET-CT检查。
结肠镜检查结果提示，24例患者的近端及远端肠道均未发现肿瘤或狭窄等情况。胸腹盆腔CT结果显示，4例患者有肿瘤远处转移，其中肝脏左右半肝多发转移1例，肝肺多发转移1例，肝脏单发转移灶2例。CT提示肝脏单发转移灶的2例患者，经PET-CT检查，确诊1例患者为肝脏多发转移，放弃二期手术；另1例为肝脏单发转移，行同期手术治疗。4例远处转移患者的肿瘤标志物均明显升高。
根据术前肿瘤评估，24例患者中3例由于转移灶无法根治切除而放弃二期消化道重建，21例患者如期实施二期消化道重建及造口还纳，其中1例实施同期左半肝不规则切除。
术前3 d口服肠内营养，减少粪便形成；术前3 d口服抗生素，减少肠道细菌，减少感染机会；术前1 d口服肠道灌洗液，清洁肠道；远端肠管予经肛门灌肠，清洁肠道。
本组21例患者二期消化道重建的时间为第一次术后7～24个月，平均为9.5个月。其中1例患者因为自身原因，在HP术后24个月才来就诊，行造口还纳和消化道重建。
二期消化道重建的手术方式为直肠-乙状结肠或乙状结肠-降结肠端端吻合17例，升结肠-乙状结肠端侧吻合4例。1例伴有左半肝转移的患者在消化道重建时，行同时性左半肝不规则切除。1例女性患者术前肿瘤评估未发现转移灶，但在术中探查时发现双侧卵巢质地较硬，予切除部分卵巢组织术中冷冻，确诊双侧卵巢均为转移性腺癌，实施子宫及双附件切除术。
术后3例患者发生并发症，均为原造口处伤口感染，经积极对症治疗治愈。术后住院时间为7～19 d，平均住院时间为10.5 d。二次术后有7例患者大便次数增多，其中每天大便3次以上者5例，在给予盐酸洛派丁胺胶囊(商品名：易蒙停)1片/d治疗后，大便次数基本正常。2例消化道重建并同时切除转移灶的患者，术后分别予XELOX方案8个疗程。21例患者中，有1例在术前肿瘤评估中腹盆腔CT和肿瘤标志物检查均未提示有转移，但术中探查及冷冻病理检查确诊双侧卵巢转移性癌并予手术切除，此例患者的pTNM分期发生改变。根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南，患者术后每3～6个月复查1次，目前21例患者尚未发现转移。患者消化道重建后的随访时间为3～37个月。肝转移同期切除患者术后随访13个月，仍在密切随访中。
HP在处理梗阻性左半结直肠癌时安全有效。梗阻性左半结直肠癌急诊手术一期吻合只适用于风险预测比较安全的患者，而对老年、风险高的患者，HP是较为理想的术式[1,2,3]。Duran等[4]认为，对于风险高的结直肠癌患者，HP仍然是既能取得R0切除，又能减轻手术创伤的良好选择。HP的主要优势是可以立即切除病变的肠管，同时避免直接吻合肠管后潜在并发症的发生，特别是对于未进行肠道准备需急诊手术或者是血流动力学不稳定的高风险患者，采用该术式可有效降低手术风险[5]。在我国，由于各种条件的限制，HP仍然是治疗梗阻性左半结直肠癌的一种常用术式。
梗阻性结直肠癌需要急诊手术治疗，而术后并发症多、死亡率高，且长期生存较差[6,7]。因此，肠梗阻、肿瘤部位穿孔是Ⅱ期结直肠癌术后复发转移和预后不良的高危因素[8,9,10]。本组患者的术后TNM分期显示均为Ⅱ期和Ⅲ期，且伴有梗阻、穿孔等复发转移的高危因素，根据NCCN指南2012版具有术后辅助化疗的指征。一般在术后3周左右开始化疗，化疗结束时一般为术后7个月左右。在化疗期间，由于药物毒副作用，患者经常出现恶心、呕吐、乏力及食欲差等症状，故此时患者会出现生理上的储备不足和心理上的焦虑不安。因此，选择在完成足程化疗后进行造口还纳和消化道重建，能保证患者的最大生存获益；如过分强调造口对患者心理和生活的影响，在化疗期间进行还纳，很可能因此中断患者的辅助化疗，影响患者的化疗疗效及远期生存。
实际上，结直肠癌HP术后造口还纳一直是困扰结直肠外科或胃肠外科医师的难题。国外报道，造口还纳尽量在术后3个月内完成，如果超过3个月，有些患者个人意愿已不是太强烈[11]。但由于文化背景不同和自我认知方面的差异，我国患者似乎对造口还纳个人意愿强烈。国内研究一般认为，中低位直肠癌术后的临时性转流造口应在术后3个月内完成，但也有研究认为应在辅助治疗完成和身体恢复后进行。至于梗阻性结直肠癌HP术后的造口还纳和消化道重建的时机和术式等方面鲜有报道。我们认为，梗阻性结直肠癌HP术后患者行造口还纳和消化道重建，应该考虑以下4个因素：(1)患者的意愿；(2)术后辅助治疗是否完成；(3)肿瘤评估，排除无法根治性处理的复发转移灶；(4)患者的身体状况，美国麻醉师协会(ASA)分级可耐受手术。本组24例患者，除3例因转移灶无法根治性切除而放弃二期消化道重建外，其余21例患者如期实施消化道重建的手术。根据术中探查情况，按照简单合理、安全有效的原则确定手术方式。21例二期消化道重建患者中，直肠-乙状结肠或乙状结肠-降结肠端端吻合17例，升结肠-乙状结肠端侧吻合4例；15例吻合器吻合，6例手工连续锁边吻合，均行吻合口的浆肌层缝合加固；所有患者均未发生术中肠管损伤、术后吻合口瘘、腹腔感染或腹腔脓肿等；发生术后并发症3例，均为原造口处伤口感染，经积极对症治疗后治愈。因所有患者均有不同程度的肠粘连，术后须密切观察肠蠕动情况，必要时可予口服香油或泛影葡胺等，促进肠蠕动早期恢复，防止粘连性肠梗阻。
总之，左半结直肠癌HP术后的造口还纳与消化道重建受诸多因素的影响。在手术前必须进行充分的肿瘤复发转移评估，以确定合理的治疗策略。手术时机与术式的选择非常重要，在完成足程化疗后实施消化道重建可以保证化疗的连续和患者对手术的耐受，而手术方式的选择则由术中探查情况决定，简单合理、安全有效的手术方式是患者顺利恢复的关键。
