探讨胸腔镜联合腹腔镜切除食管癌的可行性。
回顾分析2012年5月至2014年5月108例胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除及胸、腹腔淋巴结清扫患者的资料。
108例患者手术均获成功，未发生呼吸衰竭、乳糜胸、围手术期死亡。手术时间180～420 min，中位时间218 min。108例患者中13例出现术后并发症，其中声音嘶哑2例(1例术后3个月完全恢复)，肺部感染1例，吻合口瘘8例。术后中位住院时间13 d，食管癌患者手术中中位清扫淋巴结19枚(15～43枚)。
胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌是可行的。
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食管癌是消化道多发肿瘤之一，传统开胸食管癌切除术创伤大，术后并发症发生率高，住院死亡率达4 %～7 %[1]，电视胸腔镜的诞生为食管癌患者提供了进行微创治疗的机会，胸腔镜在食管癌中的应用早在20世纪90年代初由Collard等[2]和Gossot等[3]应用于临床，2000年Luketich等[4]首次报道了胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌，目前胸、腹腔镜食管癌切除已经成为食管癌外科治疗的必然趋势。2012年5月至2014年5月我们为108例患者实施了胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌，取得较满意的效果，现报道如下。
本组病例108例，男性73例，女性35例；年龄41～79岁，平均(60.03±6.28)岁；其中胸上段食管癌24例，胸中段食管癌58例，胸下段食管癌26例。
采用全凭静脉麻醉，双腔管气管插管(后期20余例采用单腔管气管插管，同样可以获得良好暴露效果)。手术操作分为3个部分，(1)胸腔镜游离胸段食管和淋巴结清扫：患者取左侧俯卧位(左侧卧位前倾15～20°)，采用4个孔(1个镜孔、3个操作孔)，其中腋中线第7肋间置入直径为12 mm的trocar作为镜孔，肩胛下角线第6肋间置入直径为5 mm的trocar，肩胛下角线9肋间置入直径为12 mm的trocar，腋前线第3或4肋间置入直径为5 mm的trocar。沿食管床纵行切开纵隔胸膜，解剖暴露右喉返神经并清扫喉返神经链淋巴结，游离奇静脉弓，近心端、远心端分别用Hemlock双重结扎后离断，游离食管上至胸廓入口，下至膈肌水平，将食管旁淋巴结，食管周围脂肪组织以及隆突下淋巴结一并完整切除，暴露左喉返神经，清扫左喉返神经链淋巴结。检查无明显出血后，肩胛下角线第9肋间操作孔置入20号胸管至食管床胸廓入口下，关闭其余切口。(2)腹腔镜胃的游离+腹腔淋巴结清扫+制作管状胃：患者平卧位，头高脚低30°，左侧略高，脐下置入直径为12 mm的trocar，作为镜孔，置入腹腔镜，平脐水平右腹直肌外缘置入12 mm的trocar，作为主操作孔，右锁中线肋弓下约3 cm处置入直径约5 mm的trocar，作为第一副操作孔，平脐水平左腹直肌外缘置入5 mm的trocar，作为第二副操作孔，剑突下置入直径为5 mm的trocar，作为第三副操作孔，主刀医生站在患者右侧。用超声刀游离胃，距胃网膜右血管弓2 cm切开，向左离断大网膜至结肠脾曲，离断胃脾、胃膈韧带直至贲门左侧，切断胃网膜左动脉及胃短动脉；向右游离至幽门处。牵拉肝左叶，切开小网膜，游离肝胃韧带，上端至贲门右侧，下端至幽门处，保留胃右血管。将胃向上方翻起，在胰腺上缘游离胃左血管，hemlock双重夹闭后切断胃左血管。清除胃左动脉、脾动脉及肝总动脉旁等处淋巴结，处理胃后血管，游离胃后壁及胃底。显露两侧膈肌脚，切开腹段食管周围腹膜，游离食管下段，右侧主操作孔置入腹腔引流管1根。上腹部剑突下正中行长约5 cm的切口，切开进腹，将游离的胃从切口拉出，食管胃结合部离断食管，用一次性直线切割闭合器制作管状胃，缝扎食管下端并与管状胃连接。(3)颈部切口，食管胃左颈部吻合：经左侧胸锁乳突肌前缘做5 cm斜切口，沿甲状腺与颈血管鞘内侧之间游离颈段食管，保护左侧喉返神经，食管从颈部勾出，同时将管状胃经食管床引导至颈部，于颈部将食管离断，颈部行食管胃一次性管型吻合器吻合，麻醉师经鼻孔置入胃管及营养管，闭合胃残端，将管状胃与食管放入食管床。冲洗颈部切口，止血后，留置皮片引流，缝合颈部切口及腹部切口。
108例患者的食管游离均在胸腔镜下完成，根据2010年美国癌症联合会(AJCC)食管癌TNM分期：ⅠA期33例，ⅠB期24例，ⅡA期18例，ⅡB期15例，ⅢA期14例，ⅢB期4例。手术时间180～420 min，中位时间218 min。本组病例早期开展时手术时间较长，与手术技术尚不熟练有关，随着后期病例数的增加，手术时间基本控制在3 h左右。术中出血均<200 ml，中位出血量50 ml；手术清扫淋巴结中位数19枚(15～43枚)；术后胸腔引流管放置时间2～4 d，中位时间3 d，中位胸腔引流量为120 ml (100～420 ml)；腹腔引流管放置时间2～3 d，中位时间2 d，纵隔引流管中位放置时间16 d(12～62 d)，时间较长的与发生吻合口瘘有关。中位住院时间为18 d (10～28 d)。本组患者未发生呼吸衰竭、乳糜胸、围手术期死亡。共有12例患者出现术后并发症，其中，声音嘶哑2例(1例术后3个月完全恢复)，肺部感染1例，吻合口瘘8例(有1例瘘入胸腔，经纵隔引流管引出，均痊愈出院)，吻合口狭窄1例(行食管扩张术治疗后痊愈)。
目前，外科手术仍是治疗食管癌的主要手段。而腔镜技术的出现，无疑给食管癌外科带来了一次技术上的革命，2009年美国国立综合癌症网络(NCCN)临床指南修订已将微创食管癌切除术列为标准食管癌术式之一。由于微创手术创伤小，术中术后出血量少，对患者心肺功能的影响小，术后恢复快，因而逐步成为食管癌外科治疗的发展方向。
总结108例胸腹腔镜食管癌切除术经验，有如下体会：
首先是微创手术的彻底性的问题。胸腔镜手术时，肿瘤切除及淋巴结清扫的是否彻底，是否更符合无瘤原则，一直是困扰许多肿瘤外科大夫的一个重要心理障碍，其实在胸腔镜操作过程中，我们体会到电视胸腔镜不仅能提供一个很好的视野，能够充分暴露从胸顶到膈肌整个食管床，而且胸腔镜具有良好的深部照明及放大作用，更能清晰地暴露食管周围组织及纵隔淋巴结，视野优于开放手术。Osugi等[5]报道在胸腔镜视野下，手术者更易识别肿大淋巴结和辨别解剖结构，增加了淋巴结清扫数目和减少了手术的误伤。研究证明，电视胸腔镜在胸部淋巴结清扫效果与开胸手术无差异，而且一定程度上[6,7,8]，胸腔镜更有利于淋巴结的清扫。
其次，本组病例胸腔镜游离食管选用侧俯卧位法[9,10]，加适当CO2压力形成人工气胸，利用人工气胸和重力的作用，把肺压向前下方，使手术的操作空间更大，手术视野清晰，利于胸段食管的游离，减少手术时间。
第三，术中操作注意辨识食管"外科平面"，游离食管时，从胸主动脉发出的食管动脉，用超声刀处理止血是比较可靠的，本组术中、术后胸腔出血不多，胸管置管时间也缩短至2～4 d。
第四，本组肺部感染发生率低，仅1例肺部感染，有研究表明，微创手术患者与开放手术患者肺部感染的概率分别为18％和26 %[11]，差异有统计学意义。分析原因，此组胸腹腔镜联合手术病例胸部仅有4个孔，疼痛轻，对患者呼吸及咳嗽影响小，再加上胸腔镜术后活动早，住院时间短，这些积极的因素都是微创手术患者比开放手术患者肺部感染发生率低的原因。
第五，本组病例术式选择经右胸入路，可以有效地克服经左胸入路时胸主动脉及主动脉弓对手术操作带来的影响，且奇静脉及胸导管均位于右侧，不易被误伤，即便误伤处理起来较左侧容易。右胸入路能更好地完全清扫淋巴结，隆突下淋巴结切除时的视野优于左侧开胸手术。同时右胸可以清扫双侧喉返神经旁淋巴结及右气管食管沟淋巴结。但在清扫喉返神经旁淋巴结时，为了减少了不必要的副损伤，首先要尽量暴露好双侧喉返神经。在分离中段食管时，由于腔镜下的放大作用，经常会分离出胸导管，用Hemlcok夹闭可减少乳糜胸的发生。但术中不必刻意寻找胸导管。
总之，随着科学技术的不断发展，人们认知水平的不断提高，手术创伤的微创化趋势及腔镜手术技术的进一步成熟，胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌将在不久的将来成为食管癌外科治疗的重要手段。
