探讨微波消融联合无水乙醇+碘化油化学消融治疗肺部恶性肿瘤的临床疗效及安全性。
2011年6月至2014年9月原发或复发性周围型非小细胞肺癌及肺转移癌患者56例，共64个病灶，肿瘤直径>3 cm，在局部麻醉或静脉复合麻醉下行CT引导下微波消融联合无水乙醇+碘化油化学消融治疗，1、3、6、9、12个月分别行增强CT检查，评价疗效，观察术后并发症。
56例患者均完成治疗，手术时间5~20 min，平均(12±1)min。微波消融联合无水乙醇+碘化油化学消融治疗后即刻CT表现为病灶密度降低，CT值由术前的(51±5)HU降至(32±5)HU。随访12个月，局部控制率为90.6 %(58/64)，无进展生存率为76.8 %(43/56)。22例发热，10例有乙醇反应，8例少量气胸，4例少量胸腔积液，4例呛咳，2例大量气胸，1例少量咯血，无针道转移发生。
微波消融联合无水乙醇+碘化油化学消融治疗肺部恶性肿瘤是安全、有效的，为肺部恶性肿瘤的治疗提供了一种新的有效方法。
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全世界肺癌每年发病240多万例，病死140多万例，居癌症发病和病死率第一位[1]。外科手术是原发性肺癌最主要的治疗方法[2]，但70%~80％的患者就诊时已属晚期，加之身体状况差等原因，无法通过手术切除治疗[3]。无法手术治疗的患者经传统放化疗为主的综合治疗获益是有限的，近年来以局部肿瘤细胞灭活为主的微波消融疗法在实体瘤的治疗中备受关注。临床研究显示微波消融治疗肺部肿瘤效果确切，临床疗效可靠[4]。但微波消融不足以替代外科手术治疗，仍可能存在癌细胞残留，尤其对于肿瘤直径>4 cm者，容易导致肿瘤复发[5]。无水乙醇瘤内注射多应用于肝癌，并且显示出显著效果[6]，但其很少应用于肺癌。为了探讨周围型肺癌的有效治疗方法，我们对CT引导下微波消融联合无水乙醇＋碘化油化学消融治疗肺部恶性肿瘤进行了初步研究，取得了满意的效果，现报道如下。
收集2011年6月至2014年9月聊城市肿瘤医院收治的无乙醇过敏的原发性或复发性非小细胞肺癌以及肺部转移癌患者56例，所有患者均为周围型肺癌，共64个病灶。其中男性34例，女性22例，平均年龄(66±3)岁(42~75岁)。所有患者均经穿刺活组织检查、痰脱落细胞或支气管镜活组织病理检查确诊，包括腺癌20例，鳞状细胞癌32例，腺鳞癌4例。根据TNM分期，原发性肺癌26例，其中Ⅱ期5例、ⅢA期4例、ⅢB期7例、Ⅳ期10例；转移性肺癌30例，均为Ⅳ期，包括结直肠癌肺转移20例，乳腺癌肺转移6例，肝癌肺转移4例。64个病灶中，单个病灶48例， 2~3个病灶8例；病灶平均直径(5.6±1.8) cm(4.0~10.8 cm)，其中4.0~6.0 cm者46例，6.1~10.8 cm者10例。所有患者预计生存期>3个月，无出凝血功能障碍，无心肺功能不全，无明显恶病质。均为不能或不愿意手术的患者，治疗前所有患者或家属均签署知情同意书。
采用南京亿高微波系统工程有限公司生产的ECO-100C冷循环微波刀。微波发射频率为(2 450±50)MHz，输出功率0~100 W，微波天线有效长度100~180 mm，外径14~20 G，尖端为长圆锥形，采用水循环冷却系统降低天线表面温度。
患者常规CT扫描评价肿瘤大小、部位、数目及与周围血管、脏器的关系；术前检查血常规、病毒筛查、出凝血时间、肝肾功能、血糖和心电图；术前制订治疗计划，确定最佳穿刺点、布针数、进针路径，术前6~8 h禁食，术前30 min注射吗啡5 mg和地西泮10 mg，口服磷酸可待因30 mg。
患者取仰卧位、俯卧位或侧卧位等舒适体位，术中动态监护患者心电图、血氧、血压，并予吸氧，建立静脉通道。根据患者肿瘤部位采用局部麻醉或静脉复合麻醉。根据术前治疗计划，在CT定位指示下确定穿刺点及进针路径，避开肋骨、肩胛骨、心脏、大血管及支气管等，选择距肿瘤中心较近的点为皮肤穿刺点，穿刺点与肿瘤中预计消融的靶点中心连线的方向为进针方向；确定进针角度及深度。常规消毒，2%利多卡因5~10 ml局部麻醉穿刺，嘱患者屏气，将NM-3K注射针穿刺至预定部位，拔出针芯，连接装有无水乙醇与碘化油混合溶液(碘化油∶乙醇＝1∶10)的注射器，回抽确定无气体、血液时，根据肿瘤直径每1 cm给1.0~1.5 ml注射量，缓慢注入无水乙醇与碘化油，若肿块较大可以增加注射量，期间重复CT扫描，观察影像学上无水乙醇与碘化油的注射范围以及有无乙醇与碘化油外渗的情况。待无水乙醇与碘化油弥散充分后将微波天线穿刺至预定部位，重复CT扫描确定针尖位置无误后，连接微波消融治疗仪及水循环冷却仪。微波频率2 450 MHz，功率50~60 W，作用时间5~20 min，多采用多点消融，消融2 min后，嘱患者屏气，缓慢拔出NM-3K注射针，治疗结束后嘱患者屏气，缓慢拔出微波消融针，烧灼针道以达到止血和防止肿瘤沿针道播散的目的。术后再次行CT扫描，观察病灶变化情况及有无气胸、血胸等。如果患者血压、心率及血氧饱和度正常，无咯血、气促、胸闷、呼吸困难等症状，可以返回病房。
治疗后30 d内出现的相关症状均视为治疗相关并发症。术后1、3、6、9、12个月连续复查增强CT，观察病灶变化。疗效评定参照热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识(2014年版)[7]，局部疗效评估以消融后1个月的病灶为基线判断疗效。出现下列表现任何一项为完全消融，即完全缓解(CR)：病灶消失；完全形成空洞；病灶纤维化，可为疤痕；实性结节缩小或无变化，但CT扫描无造影剂强化征象；肺不张，肺不张内的病灶CT扫描无造影剂强化征象。出现下列表现任何一项为不完全消融，即部分缓解(PR)：空洞形成不全，有部分实性或液性成分，且CT扫描有造影剂强化；部分纤维化，病灶部分纤维化仍存有部分实性成分，且实性部分CT扫描有造影剂强化；实性结节，大小无变化或增大，且伴CT扫描造影剂强化征象。疾病进展(PD)：肺内新发病灶或肺外转移。局部控制率为完全消融病灶占总病灶的百分比，无进展生存率为无进展病例占总病例的百分比。
56例患者均完成手术，平均手术时间(16±1) min(5~20 min)，消融后即刻行CT检查，肿瘤组织中出现低密度影，CT值由术前的(51±5)HU降至(32±5)HU。消融治疗1个月后强化CT示，所有64个病灶呈不同程度缩小，其中62个病灶无强化，2个病灶仅部分周边强化，大部分病灶内出现空洞样改变，局部控制率为96.8 %(62/64)；3个月后增强CT检查示：60个病灶内部和周边均无强化，随时间延长病灶变为纤维瘢痕，4个病灶有周边强化，局部控制率为93.8 %(60/64)，1例患者新增肺外转移；6个月后增强CT检查示：60个病灶无强化，4个病灶有周边强化，局部控制率为93.8 %(60/64)，2例患者新增肺外转移，1例患者出现肺内新发病灶；12个月后增强CT检查示：58个病灶无强化，6个病灶仅部分周边强化，局部控制率为90.6 %(58/64)，8例患者新增肺外转移，5例患者出现肺内新发病灶。1年无进展生存率为76.8 %(43/56)。56例患者治疗1、3、6、9、12个月后肿瘤的大小变化及疗效见表1。
微波消融联合无水乙醇+碘化油化学消融治疗56例肺部肿瘤患者病灶大小变化及生存情况
微波消融联合无水乙醇+碘化油化学消融治疗56例肺部肿瘤患者病灶大小变化及生存情况
| 时间 | 病灶数(个） | 近期疗效 | 肿瘤直径(cm, ±s) | 无进展生存[例（％)] | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 完全消融(个) | 不完全消融(个） | 疾病进展(个） | (%)局部控制率 | |||||
| 治疗前 | 64 | - | - | - | - | 5.6±1.8 | - | |
| 治疗后 | ||||||||
| 1个月 | 64 | 62 | 2 | 0 | 96.8 | 4.7±1.7 | 56(100.0) | |
| 3个月 | 64 | 60 | 4 | 1 | 93.8 | 3.4±1.6 | 55 (98.2) | |
| 6个月 | 64 | 60 | 4 | 3 | 93.8 | 3.1±1.4 | 53 (94.6) | |
| 9个月 | 64 | 60 | 3 | 6 | 93.8 | 2.9±1.2 | 50 (89.3) | |
| 12个月 | 64 | 58 | 4 | 13 | 90.6 | 2.6±1.1 | 43 (76.8) | |
56例中，22例(39.3 %)出现5 d内的短期发热(<38.5 ℃)，给予抗炎退热治疗后好转；10例(17.9 %)出现乙醇反应，未行特殊处理，1~2 d后自行缓解；8例(14.3 %)为少量气胸，未予特殊治疗；4例(7.1 %)出现少量胸腔积液，1个月内自行吸收；4例(7.1 %)出现呛咳，一般于术后1~2 h缓解，不需特殊处理；2例(3.5 %)出现大量气胸，立即行胸腔闭式引流，48 h后复查胸部X线片显示气胸消失，症状缓解；1例(1.7%)出现少量咯血，给予巴曲酶后症状缓解；无一例发生大咯血、气管穿孔、窒息等严重并发症；无一例发生针道出血及针道转移。本组56例未见严重不良反应事件(表2)。
微波消融联合无水乙醇＋碘化油化学消融治疗56例肺部恶性肿瘤患者不良反应发生情况
微波消融联合无水乙醇＋碘化油化学消融治疗56例肺部恶性肿瘤患者不良反应发生情况
| 不良反应 | 例数[例（％)] | I度(例） | Ⅱ度(例） | Ⅲ度(例） | Ⅳ度(例） |
|---|---|---|---|---|---|
| 发热 | 22(39.3) | 18 | 4 | 0 | 0 |
| 乙醇反应 | 10(17.9) | 8 | 2 | 0 | 0 |
| 气胸 | 10(17.9) | 6 | 2 | 2 | 0 |
| 胸腔积液 | 4 (7.1) | 4 | 0 | 0 | 0 |
| 咯血 | 1 (1.7) | 1 | 0 | 0 | 0 |
微波消融是近年来国内外新开展的应用于各种实体肿瘤的微创热损伤治疗技术，主要通过微波凝固治疗技术使局部组织发生高温化学反应而达到治疗效果。其灭活肿瘤的原理在于利用微波电场使分子内摩擦和离子间相互震荡产热，其对含水组织尤其是实体组织能够快速、高效地加热，达到高温后肿瘤细胞的蛋白质发生变性、凝固、坏死、凋亡，使肿瘤血管发生透壁性坏死，形成血栓，进而凝固肿瘤血管，减少肿瘤血供，减少肿瘤扩散和转移，达到治疗的目的[8,9]。微波消融系统属于开放系统，不需要体外电极板，消融频率为915 MHz或2 450 MHz，且穿透力强，多针联合消融具有协同作用，受碳化及血流灌注影响小，因此微波消融产热快，瘤内温度高，消融时间短且消融范围大。
射频消融的原理是利用高频(>10 kHz)电流使电极针周围组织中离子随电流变化的方向发生高频振荡，使电极周围的组织离子相互摩擦产生热量，从而使细胞产生凝固性坏死，达到杀死肿瘤细胞的目的。射频消融电极的适形性较好，但射频消融加热的速度慢，瘤内温度低，消融时间长，且消融范围小。
氩氦刀冷冻消融的原理是基于气体节流效应(焦耳-汤姆逊原理)，即高压气体流经小孔后，在膨胀空间内产生急剧膨胀，吸收周围的热量，使其周围温度发生显著降低。通过冷冻及复温对肿瘤组织、细胞进行物理性杀灭。冷冻消融的止痛效果明显，对邻近脏器的保护较好，但冷冻消融在治疗过程中会消耗患者血小板，对于凝血功能差的患者应避免使用冷冻消融。
无水乙醇＋碘化油固化消融的原理是无水乙醇能使肿瘤细胞质脱水、凝固、变性，同时破坏肿瘤血管和肿瘤内蛋白质、核酸等大分子结构的生物学活性。其抗癌作用不受肿瘤类型、细胞分化程度及细胞增殖状态的影响，而且创伤小，患者身体恢复快[10,11,12]。在无水乙醇中加入一定比例的碘化油可在CT下直观显示其在病灶内弥散程度及发生外渗异位栓塞等情况，且二者可以相互作用，增强栓塞效果。
虽然上述三种热消融方式均能应用于肺癌的局部治疗，但这三者各有优势，对于病灶直径≤3 cm的肿瘤，使用三种消融技术均可达到良好的治疗效果[13]，而直径>3 cm尤其是>5 cm的肿瘤形状多不规则，容易导致微波治疗后肿瘤残余[14]。我们采用微波凝固联合无水乙醇＋碘化油化学消融技术治疗肺癌。微波消融时的热量同时对无水乙醇及碘化油进行加热，使其更容易弥散，使肿瘤组织受热更均匀，同时对肿瘤组织更具有杀伤力，能大大降低肿瘤残留率，有助于进一步巩固疗效，防止肿瘤复发和转移。同时避免消融时间过长、消融面积过大对肺组织的损伤。本组患者术中完全凝固肿瘤，但部分患者存在区域淋巴结转移，因此术后均予以辅助化疗或局部放疗。
综上所述，微波消融联合无水乙醇＋碘化油化学消融治疗技术是肺部肿瘤安全、有效、微创的治疗方法。对于年老体弱不能耐受手术、不愿手术或者晚期失去手术时机的原发性肺癌或者肺部转移癌患者，可对病灶进行有效原位灭活，减轻肿瘤负荷，提高治疗效果，有望成为肺癌非手术治疗的一种重要手段。如其能与放化疗、基因治疗、生物治疗等全身治疗联合或协同，将有助于提高患者的生命质量，延长患者的生存期。总之，微波消融联合无水乙醇＋碘化油化学消融在临床获益率和延长患者的生存期方面优于单纯微波消融，而且不良反应较少，安全性和耐受性良好，是晚期周围型非小细胞肺癌治疗的一种新的有效方法。
无
