探讨倒刺可吸收线在后腹腔镜肾部分切除术中应用的安全性及可行性。
2013年2月至2014年2月山西省肿瘤医院适宜行后腹腔镜肾部分切除术的患者45例，抽签法随机分为两组：缝合肾脏选用V-Loc倒刺可吸收线23例（V-Loc组）和选用Vicryl可吸收线及Hem-o-lok夹22例（对照组）。分析比较两组患者的手术时间、失血量、热缺血时间、缝合时间、术后住院时间及肾实质缝合材料费用的差异。
所有患者后均顺利完成腹腔镜肾部分切除术，无一例中转开放，未出现术中、术后并发症。术后病理报告肾透明细胞癌37例，乳头状肾细胞癌3例，肾嫌色细胞癌2例，切缘均为阴性；血管平滑肌脂肪瘤3例。V-Loc组和对照组平均手术时间分别为（90.8±9.6）和（96.9±9.1）min （P>0.05），平均失血量分别为（80.4±24.2）和（99.5±24.8）ml （P>0.05），平均热缺血时间分别为（21.5± 3.4）和（25.3±1.9）min （P<0.05），缝合时间分别为（10.8±1.7）和（16.8±3.1）min （P<0.05），术后住院时间分别为（5.7±1.7）和（7.1±1.9）d （P>0.05），肾实质缝合材料平均费用分别为（1 215.5±101.4）和（2 073.5±301.8）元（P<0.05）。V-Loc组在热缺血时间、缝合时间和肾实质缝合材料费用方面明显低于对照组（P<0.05 ）。
倒刺可吸收线在后腹腔镜肾部分切除术中应用能够明显缩短热缺血时间和缝合时间，节约医疗费用，具有很好的安全性和可行性。
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偶发肾癌具有体积小、分期低、增长速度慢和转移潜能低的特点，预后好于症状性肾癌[1]，保留肾单位手术（NSS）已被推荐作为治疗的主要方法[2]。腹腔镜肾部分切除术在保证患者良好的无瘤生存的同时，又具有微创、最大限度保存残肾功能等优点[3]。其中后腹腔路径更被国人所青睐。倒刺可吸收线具有无需打结、缝合时间缩短等优点，已有许多临床研究应用报道[4,5]。我们采用前瞻性随机设计方法，旨在探讨倒刺可吸收线在后腹腔镜肾部分切除术中应用的有效性。
本研究选择我院2013年2月至2014年2月间连续住院的45例肾癌患者，其中男性29例，女性16例，中位年龄为59岁（35~ 78岁）。术式明确为后腹腔镜肾部分切除术，采用抽签法随机分为两组：V-Loc组23例，选用V-Loc倒刺可吸收线缝合肾脏；对照组22例，选用Vicryl可吸收线及Hem-o-lok夹缝合肾脏。肿瘤直径平均3.3 cm （1.4~ 5.9 cm），肿瘤位于肾脏上极15例，体部8例，下极22例，均为单发；所有病例均经B型超声、肾脏CT或磁共振成像（MRI）检查，确诊为肾脏肿瘤且未侵及周围淋巴结、肾脏血管，术前按照美国癌症联合会（AJCC）肾癌TNM肿瘤分期均为T1N0M0。该研究经过我院伦理委员会批准后实施，所有患者术前均签署知情同意书，手术均由同一术者完成。
气管插管全身麻醉成功后，患者取健侧卧位，升高腰桥。取腋中线髂嵴上2 cm切开皮肤，血管钳钝性分离肌层和腰背筋膜，示指进入证实为后腹腔并向腹背侧充分游离和扩张，在手指引导下分别于腋后线肋缘下2 cm、腋前线肋缘下2 cm穿刺，三点分别置入相应的Trocar和器械。建立CO2气腹并维持气腹压12~ 14 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa ）。进入后腹腔后，清理腹膜外脂肪组织，靠近腹膜返折打开Gerota筋膜。在肾脏于脂肪层之间充分游离肾脏，前后两面以及上下两端均充分游离。向腹侧牵拉肾脏，沿腰大肌向前游离肾后筋膜，显露肾蒂，打开肾动脉鞘，游离肾动脉。以血管阻断夹（哈巴狗钳，bulldog clamp）阻断并记录阻断时间。距瘤体边缘0.5~ 1.0 cm用剪刀切除肿瘤及其周围组织。V-Loc组选用V-Loc90 2~ 0 30 cm 1/2弧倒刺可吸收线，直接从肾脏表面进针、出针，连续缝合肾脏创面，收紧每针缝线，无需打结，两端分别用Hem-o-lok夹夹闭（图1）；对照组选用Vicryl 2~ 0 1/2弧可吸收线，连续缝合肾脏创面，用Hem-o-lok夹分别打结收紧每针缝线，两端用Hem-o-lok夹夹闭。如存在肾盂、肾盏裂口，需一并连续缝合肾盂或肾盏裂口。松开血管阻断钳，确认无明显出血后。取出瘤体标本送病检。留置后腹腔引流管，拔除各Trocar，关闭切口。
术后3个月和6个月进行2次门诊复查随访，评估肾脏功能、有无手术并发症以及是否有复发、转移和新生肿瘤。内容包括腹部CT检查，动态了解肾脏形态变化。
采用SPSS19.0软件进行统计学分析，两组手术时间、术中失血量、肾动脉阻断（热缺血）时间、缝合时间、术后住院时间、肾实质缝合材料费用等计量资料符合正态分布，用（
±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
45例经后腹腔镜肾部分切除手术均顺利完成，无一例中转开放，未出现大血管或邻近脏器损伤等术中并发症，无继发性出血、尿漏等手术相关并发症。术后病理报告肾透明细胞癌37例，乳头状肾细胞癌3例，肾嫌色细胞癌2例，切缘均为阴性；血管平滑肌脂肪瘤3例。
两组患者在性别、年龄分布和肿瘤直径、位置方面比较差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。V-Loc组和对照组平均手术时间分别为（90.8±9.6）和（96.9 ± 9.1）min （P>0.05），平均失血量分别为（80.4±24.2）和（99.5±24.8）ml （P>0.05），平均热缺血时间分别为（21.5 ± 3.4）和（25.3 ± 1.9）min （P< 0.05），缝合时间分别为（10.8 ± 1.7）和（16.8 ± 3.1） min （P<0.05），术后住院时间分别为（5.7 ± 1.7）和（7.1±1.9）d （P>0.05），肾实质缝合材料平均费用分别为（1 215.5 ± 101.4）和（2 073.5 ± 301.8）元（P< 0.05）（表2）。两组患者手术时间、术中失血量和术后住院时间方面差异均无统计学意义（均P>0.05 ）；热缺血时间、缝合时间和肾实质缝合材料费用方面V-Loc组均明显低于对照组（均P<0.05 ）。随访1～6个月，所有病例无术后重要并发症，无尿路结石发生，无肿瘤局部复发和远处转移。
45例肾癌患者V-Loc组和对照组病例的基线对比情况
45例肾癌患者V-Loc组和对照组病例的基线对比情况
| 组别 | 例数 | 性别（例，男/女） | 年龄（岁， ± s） | 肿瘤直径（cm， ± s） | 位置（例，上极/体部/下极） | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| V⁃Loc组 | 23 | 16/7 | 57.7±15.9 | 3.3±1.3 | 6/5/12 | |
| 对照组 | 22 | 13/9 | 62.2±11.0 | 3.3±1.2 | 9/3/10 | |
| 统计量值 | χ2= 0.538 | t=1.148 | t=0.000 | χ2=1.269 | ||
| P值 | 0.463 | 0.277 | 0.977 | 0.533 | ||
注：V-Loc组为选用V-Loc倒刺可吸收线缝合，对照组为选用Vicryl可吸收线及Hem-o-lok夹缝合
45例肾癌患者V-Loc组和对照组病例手术对比情况（
±s ）
45例肾癌患者V-Loc组和对照组病例手术对比情况（±s ）
| 组别 | 例数 | 手术时间（min） | 术中失血量（ml） | 热缺血时间（min） | 缝合时间（min） | 术后住院时间（d） | 缝合材料费用（元） | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| V⁃Loc组 | 23 | 90.8±9.6 | 80.4±24.2 | 21.5±3.4 | 10.8±1.7 | 5.7±1.7 | 1 215.5±101.4 | |
| 对照组 | 22 | 96.9±9.1 | 99.5±24.8 | 25.3±1.9 | 16.8±3.1 | 7.1±1.9 | 2 073.5±301.8 | |
| t值 | 2.186 | 2.615 | 4.599 | 8.099 | 2.607 | 12.900 | ||
| P值 | 0.537 | 0.692 | 0.040 | 0.026 | 0.630 | 0.018 | ||
注：V-Loc组为选用V-Loc倒刺可吸收线缝合，对照组为选用Vicryl可吸收线及Hem-o-lok夹缝合
偶发肾癌逐年增加，手术是其治疗的金标准。肾部分切除术能达到根治性肾切除术相同的疗效，且在肾功能和心血管功能长期维持方面较根治性肾切除术具有一定优势[6,7]，目前已成为治疗T1期肾细胞癌的首选术式。腹腔镜肾部分切除术可以达到与开放手术相同的病理和功能结果，而且具有微创、最大限度保存残肾功能等优点。腹腔镜下肾部分切除术有经腹腔和后腹腔两种手术路径，手术效果相当[8]。但Marszalek等[9]发现，经后腹腔路径肾部分切除术患者的住院时间、手术时间短于经腹腔路径。并且经后腹腔路径下肾蒂血管控制容易、腹腔脏器干扰小，我国学者更熟练经后腹腔路径的解剖性程序化操作。后腹腔镜肾部分切除术中需尽可能地缩短肾脏热缺血时间及严密的腔内缝合技术以避免术后集合系统漏尿和肾实质创面出血。肾损害主要取决于热缺血时间[10]。Pouliot等[11]多变量分析表明，热缺血时间在30 min内对肾功能影响很小。研究表明当热缺血时间超过30 min时对肾功能的影响超过3～ 5倍[12]。腔内缝合费时费力，对术者缝合技巧要求极高。Hem-o-lok夹的使用代替打结是有效和安全的[13]，能够缩短缝合和热缺血时间。近年来，倒刺可吸收线在许多临床研究中被广为应用，其无需打结、缝合时间缩短、缝合难度降低[14]。其在后腹腔肾部分切除术中应用也屡有报道[15,16,17]，但前瞻性研究鲜有报道。倒刺可吸收线种类众多，常用的有单向倒刺线V-Loc180、V-Loc90，双向倒刺线Quill等，其中V-Loc90吸收时间更短，仅为90~ 110 d，更适合腔镜应用[18]。Olweny等[19]报道了29例接受腹腔镜肾部分切除术患者术中应用自锚钉倒刺线（V-Loc）缝合肾实质可以明显减少热缺血时间和术中严重失血。Sammon等[20]应用倒刺线（V-Loc180）完成了15例机器人辅助肾部分切除手术，发现其可以明显减少术中热缺血时间，结果表明倒刺线在机器人辅助肾部分切除术中的应用安全有效。本研究采用前瞻性随机设计，抽签法随机分组，并且首次报道该类手术中采用吸收时间更短的V-Loc90倒刺线，以及进行缝合材料费用方面的比较。通过比较两组各参数间差异发现倒刺可吸收线的应用明显缩短了术中热缺血时间和缝合时间，并节省了缝合材料费用。研究结果与国内外相关报道基本一致。
尽管本研究受限于病例数少、术者腔镜操作学习曲线以及肾脏功能量化指标缺失等诸多因素，但其仍提供了倒刺可吸收线在后腹腔镜肾部分切除术中应用安全可行的有力证据，特别在减少术中热缺血时间和缝合时间，节约医疗费用方面具有优势。
无
