探讨子宫肌瘤子宫动脉栓塞术（UAE）前后磁共振成像（MRI）信号及体积变化在评估治疗效果中的意义。
回顾性分析30例子宫肌瘤患者资料，共选取50个肌瘤。患者在UAE前及术后3、6、12个月行盆腔MRI常规扫描，分别根据肌瘤的生长部位、信号特点及肌瘤体积分组，观察肌瘤的MRI信号变化，测量肌瘤的体积，比较各组肌瘤体积缩小率之间的差异。
UAE后3、6、12个月复查示，肌瘤T2WI信号明显减低，部分肌瘤T1WI信号增高，肌瘤体积呈进行性缩小，多数患者3个月以内缩小明显。以术后12个月肌瘤体积缩小率评价，黏膜下肌瘤体积缩小明显，与肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤比较，差异有统计学意义（88.9％比73.7 %、68.3 %，P=0.036, P=0.019），后二者差异无统计学意义（P=0.384）；富于细胞性肌瘤的体积缩小率高于普通未变性肌瘤、变性肌瘤，差异有统计学意义（85.7 %比72.1 %、63.4 %，P=0.038, P=0.014），后二者差异无统计学意义（P=0.364）；体积≥35 cm3的肌瘤较体积<35 cm3的肌瘤体积缩小明显（75.2％比59.6%，χ2=4.563, P=0.044）。
MRI是评估UAE治疗效果的有效方法，不同类型的肌瘤对UAE的敏感性不同，MRI可为其提供指导。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，约25％的子宫肌瘤有症状且需要治疗[1]。子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）作为一种子宫肌瘤的微创治疗方法，因其不良反应轻、恢复快、临床症状改善明显、可保留生育功能等优势而日益普及。近年国内外有关UAE治疗后磁共振成像（MRI）对子宫肌瘤的评估有报道，但对不同部位、不同类型、不同体积子宫肌瘤介入治疗后长时间（>1年）的MRI评估随访报道较少，有关UAE的适应证争议较大[2,3,4]。本研究将子宫肌瘤按照生长部位、信号特点、体积大小分组，分别对肌瘤UAE治疗前后的MRI进行比较，旨在评价MRI对于UAE的评估价值。
回顾性分析我院2009年1月至2010年3月临床诊断为子宫肌瘤并行UAE的30例患者的资料，盆腔MRI检查均为术前1天至术前10天，平均年龄（43.6± 4.3）岁（33~ 50岁），症状为月经量过多或经期延长者12例，其他包括贫血、腰疼、下腹不适、痛经等，无明显症状者5例。患者行选择性UAE，术后分别于3、6、12个月行盆腔MRI扫描，观察肌瘤的信号变化、测量肌瘤的体积并分组记录，比较UAE对不同肌瘤的疗效差异。
使用美国GE公司Signa HDe 1.5T超导磁共振仪，患者无宫内节育器，采用体部线圈行常规盆腔扫描，少数患者呼吸运动伪影较大，应用呼吸补偿技术。行横断位T2WI压脂像、T1WI，视野（FOV）32 cm×32 cm，层厚6.0 mm，层间隔1.0 mm, T2WI采用FSE序列，重复时间（TR) 3 600~ 3 900 ms，回波时间（TE）98~ 104 ms，矩阵320 × 224，激励次数（NEX）为4；T1WI采用FSE序列，TR 540 ms，TE 10 ms，矩阵320×192, NEX为2；矢状位T2WI压脂像采用FSE序列，TR 3 400 ms, TE 104 ms, NEX为4，矩阵320×256，FOV 28 cm×28 cm，层厚5.0 mm，间隔1.0 mm。部分患者加做冠状位T2WI补充。
30例患者均采用Seldinger术经皮右侧股动脉穿刺插管，使用5F子宫动脉导管行腹主动脉下端造影后，了解子宫动脉走行。导管成袢后，选择对侧髂内动脉造影，了解子宫动脉的开口、分叉及走行情况，选择性插管入子宫动脉后再次确认子宫动脉的走行、分支情况以及子宫肌瘤的供血情况，将栓塞材料聚乙烯醇（PVA）颗粒（直径500~ 710 μm，美国Cook公司）置入5 ml注射器，与60％浓度的对比剂混匀后在透视下注入，以肌瘤血管消失、子宫动脉内血流缓慢和铸型为栓塞满意，栓塞材料用量依肌瘤大小及血供程度而定。退出导管后再行同侧子宫动脉栓塞。
由两名影像科主治医师独立阅片，分析肌瘤的MRI特点，意见不一致时，经商议后作出决定。单发者均入选，多发者选取肌瘤最大截面直径最大者、信号不典型者，黏膜下肌瘤和浆膜下肌瘤均入选。
肌瘤体积按公式4πabc/3计算，其中a、b、c分别代表肌瘤横断面、矢状面、冠状面3个最大层面最大半径值。肌瘤体积改变用体积缩小率表示[5]。
体积缩小率（%）=（UAE术前肌瘤体积-UAE术后肌瘤体积）/UAE术前肌瘤体积×100 %
将肌瘤分别按生长部位、信号特点、体积大小分组。按生长部位分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤三组；按肌瘤的MRI信号特点分为普通未变性肌瘤、富于细胞性肌瘤、变性肌瘤三组；按体积大小分为体积≥35 cm3、<35 cm3两组。分别计算各组肌瘤在UAE后3、6、12个月的平均体积缩小率，最后比较12个月的肌瘤体积缩小率之间的差异。
使用SPSS 17.0软件进行统计学分析，不同组别之间体积缩小率的比较采用方差分析，体积不同的两组肌瘤之间体积缩小率差异的比较采用t检验，检验水准为α=0.05。
因2个黏膜下肌瘤分别于术后第23天、第64天在医生帮助下钳夹脱落，统计中排除出组。术后3个月对48个肌瘤行盆腔MRI扫描，42个呈T2WI低信号，较术前信号明显减低，其中18个肌瘤呈T1WI高、稍高信号，部分信号不均，其余24个为低信号；6个肌瘤局部或大部呈T2WI高信号，其中肌壁间肌瘤4个，浆膜下肌瘤2个。术后6、12个月肌瘤信号无明显变化。1个黏膜下肌瘤完全消失，3个T2WI呈明显低信号，体积明显缩小，呈不规则扁圆形。
根据MRI信号特点将48个可评估肌瘤分组，行选择性UAE，本组病例均手术操作成功，未发生手术并发症，术后经抗感染及对症处理，患者恢复良好。术后分别于3、6、12个月行盆腔MRI扫描，测量肌瘤的体积大小（图1、图2）。UAE术后12个月，富于细胞性肌瘤体积缩小率高于普通未变性肌瘤和变性肌瘤，差异有统计学意义（P=0.038 ，P=0.014），而后二者之间差异无统计学意义（P=0.364）。体积≥35 cm3的肌瘤体积缩小率高于体积<35 cm3的肌瘤，差异有统计学意义（P=0.044）。黏膜下肌瘤的体积缩小率高于肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤（P=0.036 ，P=0.019 ），肌壁间肌瘤体积缩小率高于浆膜下肌瘤，但差异无统计学意义（P=0.384）（表1）。UAE术后肌瘤体积缩小以3个月内明显，尤其是富于细胞性肌瘤、黏膜下肌瘤体积缩小明显，达到70％左右，以后逐渐变慢，6个月以后体积缩小缓慢。黏膜下肌瘤可自行脱落，或在医生帮助下钳夹脱落，达到治愈目的。
1A：介入治疗前，1号肌瘤呈类圆形低信号肿块影，边界清楚，周围环绕高信号，大小3.0 cm×4.2 cm×3.6 cm; 2号为后壁肌壁间肌瘤，部分凸入黏膜下，宫腔受压变形；1B：介入治疗后12个月，1号肌瘤呈极低信号，体积缩小率为51.8 %；2号肌瘤信号增高，与肌层信号接近，考虑肌瘤水肿所致，体积无明显变化
2A：介入治疗前，子宫前壁圆形肿块影，呈等信号为主，大小5.0 cm× 5.5 cm×6.0 cm，周围环绕高信号影，子宫腔无明显受压；2B：介入治疗后12个月，肿块呈明显低信号，体积缩小，大小3.2 cm×3.5 cm×3.2 cm，体积缩小率为78.3 %
不同磁共振成像（MRI）分型的子宫肌瘤动脉栓塞术前后平均体积缩小率比较（％）
不同磁共振成像（MRI）分型的子宫肌瘤动脉栓塞术前后平均体积缩小率比较（％）
| 肌瘤类型 | 个数 | 术后3个月 | 术后6个月 | 术后12个月 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 信号特点 | |||||
| 普通未变性 | 24 | 50.6 | 66.5 | 72.1 | |
| 富于细胞性 | 14 | 68.2 | 78.7 | 85.7 | |
| 变性 | 10 | 42.4 | 56.5 | 63.4 | |
| 体积大小 | |||||
| ≥35 cm3 | 23 | 52.2 | 62.7 | 75.2 | |
| <35 cm3 | 25 | 46.8 | 54.8 | 59.6 | |
| 生长部位 | |||||
| 肌壁间 | 35 | 52.2 | 64.4 | 73.7 | |
| 浆膜下 | 9 | 47.4 | 59.8 | 68.3 | |
| 黏膜下 | 4 | 74.5 | 78.1 | 88.9 | |
子宫肌瘤传统的治疗方法主要是手术切除，但影响生育功能，现代女性有妊娠期延后以及保留生育功能的要求，自1991年UAE应用于临床后，逐渐获得了一定的认可和推广[7]。
子宫肌瘤绝大部分为富血管性肌瘤，UAE可栓塞肌瘤血管而导致其发生急性缺血坏死，子宫因具有强大的交通血管网储备功能，而且对缺血、缺氧耐受力高，受影响轻微。UAE治疗后，肌瘤发生凝固性坏死，电子显微镜下UAE术后1 h即可出现细胞超微结构的缺氧改变，术后24 h细胞核畸变，术后48 h胞质中大部分细胞器结构消失，细胞核溶解，肌瘤细胞短时间内出现不可逆改变。发生凝固性坏死的肌瘤T2WI呈极低信号，部分肌瘤T1WI呈高信号，本组见18个，与文献报道T1WI信号减低不相符，可能与出血性梗死、组织变性有关。极少数肌瘤UAE治疗后仅发生水肿，T2WI信号增高。本组有6个肌瘤T2WI局部或大部呈高信号，较术前信号增高，其中肌壁间肌瘤4个，浆膜下肌瘤2个，考虑除手术栓塞不完全外，可能存在侧支血管供血，亦可能肌瘤血供不丰富导致栓塞效果不佳，肌瘤仅发生水肿或部分坏死[8,9,10,11,12]。
本组中不同类型肌瘤的体积缩小率不同，富于细胞性肌瘤高于普通未变性肌瘤和变性肌瘤，后二者之间差异无统计学意义（P>0.05 ），均达到60％以上。这可能与富于细胞性肌瘤细胞含量丰富、胶原纤维含量极少、含水量大、质软有关，而普通未变性肌瘤含有较多胶原纤维、含水量少，发生坏死后体积缩小较少，变性肌瘤局部已坏死，而且血供相对较差，因此体积缩小较少。对于不同大小的肌瘤，UAE术后肌瘤体积缩小率亦不同。本组病例中体积≥35 cm3的肌瘤体积缩小率高于体积<35 cm3的肌瘤。这可能与体积较大肌瘤血供更丰富、栓塞更完全有关，而体积较小的肌瘤血供较差，仅携带少量栓塞剂到达肌瘤。对于不同部位的肌瘤，黏膜下肌瘤的平均体积缩小率高于肌壁间和浆膜下肌瘤，黏膜下肌瘤的平均体积缩小率与后二者比较差异有统计学意义（P<0.05 ），后二者之间差异无统计学意义（P>0.05）。这可能与子宫的血供有关，子宫动脉优先供应子宫肌层中央2/3和子宫内膜，可以携带更多的栓塞剂到达黏膜下血管，外肌层血供相对较差。本组黏膜下肌瘤6个，2个在医生帮助下钳夹脱落，统计中排除出组，另4个肌瘤体积明显缩小，因病例太少，可能存在统计偏差。需要特别指出，UAE术后浆膜下肌瘤虽然体积缩小较显著，但缩小的肌瘤仍存在发生扭转的隐患，因此应以手术切除为最佳方案[13,14,15,16,17]。
UAE术后肌瘤体积逐渐缩小，以3个月内明显，尤其是富于细胞性肌瘤和黏膜下肌瘤，可达70％左右，6个月以后体积缩小缓慢。黏膜下肌瘤可自行脱落，或在医生帮助下钳夹脱落，达到治愈目的。有报道显示肌瘤在UAE术后1~ 3个月萎缩最快，3~ 6个月次之，12个月后萎缩很少或不再改变，与本组病例相符。UAE的治疗效果不仅体现在肌瘤体积缩小，还体现在肌瘤细胞坏死后自分泌现象消失，对子宫平滑肌的刺激消失，能缓解或消除一系列症状，而且在较长时间内不会出现肌瘤再发[18,19,20,21]。
本组病例只进行了单个肌瘤的体积缩小率对比，对于多发肌瘤的治疗效果还有待进一步研究。UAE治疗是否会引起卵巢、子宫内膜的功能障碍，有无术后复发等问题，还有待中远期病例的进一步随访。
综上，MRI可用于UAE术后肌瘤体积变化的监测及疗效评估。UAE治疗子宫肌瘤近期疗效确切。不同子宫肌瘤治疗后体积缩小率有差异，尤其以体积较大的未变性肌瘤、富于细胞性肌瘤及黏膜下肌瘤为著。需特别指出的是，UAE并非适用于所有子宫肌瘤患者，但能保留子宫且疗效确切，对不愿、不适合手术切除的患者，UAE不失为一个有效的治疗手段。UAE手术及MRI检查费用昂贵，术后第一次MRI检查可观察疗效，监测肌瘤大小变化可用超声替代，将大大节省医疗费用。
无
