患者　女性，64岁。2015年12月20日因患非霍奇金淋巴瘤13个月，头晕、恶心3 d入我院。于2014年11月因颈部疼痛伴左侧肩胛部及左上肢麻木，行颈椎CT及磁共振成像检查，多考虑脊柱肿瘤；全身骨扫描提示：全身多发肿瘤骨转移。于2015年2月3日在腰部麻醉下行前入路C6病椎体全切术及植骨融合术，C6椎体病理诊断为恶性肿瘤，考虑转移；免疫组织化学示：瘤细胞CD30^-，CD138^-，CD56^-，EMA^-，CgA^-，GFAP^-，CD3^-，Syn^-，S100^-，CK8/18^-，PAX5^-，CKP^-，Vimentin^-，CD79a^+/-，CD10^+/-，CD68^-，CD34^-，OLig2^-，Ki-67^+/-。复旦大学会诊提示：C6椎体恶性肿瘤，倾向为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），免疫组织化学示：AE1/AE3^-，CAM5.2，CD10^-，CK^-，CK7^-，CK8^-，Ki-67⁺（约60 %），P504S^-，PAX8^-，S100^-，Vimentin⁺，CD20⁺，CD3^-，CD79a^-，c-myc^-，PAX5^-。术后患者左上肢仍感麻木疼痛，并出现右侧髋部及右下肢疼痛。于2015年4月行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）提示：全身多发淋巴结及全身多发骨骼脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常增高，考虑：淋巴瘤或其他恶性肿瘤并全身广泛转移不能完全排除。骨髓检查未见淋巴瘤细胞浸润。诊断为DLBCL（第6颈椎）。先后予CHOP方案化疗1个疗程，R-CHOP方案化疗6个疗程。治疗后患者不适症状均缓解，评估治疗有效。

2015年12月23日患者因头晕、恶心、呕吐再次入院，给予改善微循环治疗后效果不佳，行全身PET-CT提示：淋巴瘤治疗后，全身多发淋巴结及多发骨骼FDG代谢轻度增高，符合淋巴瘤治疗后代谢及形态改变；右侧枕叶及小脑多发结节FDG代谢异常增高。考虑淋巴瘤可能；颅内多发其他恶性肿瘤待排除（对比2015年4月24日PET-CT颅内病变为新增病灶）。行腰椎穿刺术，测脑脊液压力90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；脑脊液常规示蛋白定性阳性；脑脊液生化示脑脊液蛋白1 810 mg/L。诊断为椎体DLBCL颅内多部位转移，给予大剂量甲氨蝶呤1个疗程及多次行腰椎穿刺术+鞘内三联注射（甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松）后患者头晕、恶心、呕吐症状明显好转，复查脑脊液示蛋白670 mg/L。目前患者病情平稳，继续按期治疗。

本例患者为椎体DLBCL，经积极治疗后病情稳定，但后期侵犯颅内多个部位较罕见。DLBCL是一种大B淋巴细胞肿瘤，可原发于结内或结外，最常见结外部位为胃肠道（胃及回盲部），事实上，可原发于任何结外部位。原发性骨淋巴瘤较少见，仅占结外淋巴瘤病变的5 %，占原发性骨肿瘤的7 %^[1]，病变仅限于骨骼系统，或周围软组织浸润，但无全身症状。其病理类型为B细胞型，并多为弥漫大细胞性。骨淋巴瘤临床表现多种多样，本例患者表现为颈部疼痛伴左侧肩胛部及左上肢麻木。一般仅表现为局部骨痛，而无全身症状，皮肤肿胀，活动障碍，或触及肿块，肿块呈进行性增大，少数患者表现为病理性骨折。最常见的病变部位是长骨，最多发的部位为股骨、髂骨、脊椎骨、上颌骨等。X线片表现为溶骨性、"虫噬样"改变，在正常骨骼组织和病变组织之间有明显的分界线，部分患者有骨皮质破坏和缺损，但较少有骨膜反应。还有患者表现为骨分离，其诊断主要依据病理。

目前原发性骨淋巴瘤暂无特效治疗方法，主要治疗方法为化疗、放疗或二者联合治疗。手术治疗对于原发性骨淋巴瘤无明显疗效，目前仅用于诊断和姑息治疗。Tondini等^[2]报道，对于原发性骨淋巴瘤，给予CHOP方案，并在化疗后行放疗，缓解率可达83 %，5年内无复发。本例患者应用R-CHOP方案化疗后仍病情进展并转移。化疗和放疗的联合治疗作用有待于进一步的研究。原发性骨淋巴瘤的预后主要与淋巴瘤的组织类型、病变范围、患者年龄等因素有关。

本例患者化疗期间，未行腰椎穿刺术及检测脑脊液变化，未行放疗，但后期患者出现中枢神经系统症状，经完善相关检查，明确疾病转移至中枢神经系统。中枢神经系统淋巴瘤可分为原发性和继发性两类，通常是指继发性淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多见^[3]。但原发性骨淋巴瘤继发于中枢神经系统罕见。DLBCL发生中枢神经系统浸润的相关危险因素包括性别、年龄、结外病变个数、乳酸脱氢酶及是否应用利妥昔单抗治疗等。目前尽管利妥昔单抗联合化疗方案显著提高了患者的缓解率，延长了总生存期，但中枢神经系统浸润及复发仍然是治疗的难点。在诊断DLBCL浸润中枢神经系统时应完善相关影像学检查及脑脊液常规、生化检查。文献[4]报道，发生中枢神经系统浸润的DLBCL患者预后差，且是否与普通的DLBCL患者存在某种分子学上的差异，目前仍不清楚。为预防中枢神经系统的复发可采取鞘内注射阿糖胞苷及甲氨蝶呤或使用利妥昔单抗联合化疗，期间给予大剂量甲氨蝶呤治疗可延长甚至挽救患者的生命，但也有报道自体或异基因造血干细胞移植也可延长患者的生命^[5]。

综上所述，原发性骨淋巴瘤病理类型多数为弥漫大B细胞性，发生率较低。原发性骨淋巴瘤患者侵犯颅内少见，临床进展快，预后差，尚无标准治疗方案，如能及时发现可予以鞘内注射阿糖胞苷及甲氨蝶呤，长期疗效仍有待进一步观察。