探讨彩色多普勒超声引导下晚期卵巢癌穿刺活组织检查的临床应用价值。
对高度怀疑晚期卵巢癌的124例盆腔肿瘤患者进行彩色多普勒超声引导下穿刺活组织检查，总结晚期卵巢癌的超声表现，分析穿刺部位、路径与病理诊断率的关系，随访穿刺并发症的发生情况。
124例中诊断卵巢恶性肿瘤94例，超声表现为大小不等的卵巢肿瘤，90.4%（85/94）伴不同程度腹腔积液，58.5%（55/94）伴腹膜增厚或结节，37.2%（35/94）伴大网膜的饼状增厚。所有患者均通过不同路径和部位获得了穿刺组织，穿刺成功率为100.0%（124/124），病理诊断率为93.5%（116/124）。穿刺部位轻微疼痛、少量出血的发生率为0.97%（12/124），随访6个月无针道种植。
超声引导下穿刺活组织检查操作简便、安全、结果准确，可用于晚期卵巢癌的诊断及鉴别诊断。
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卵巢恶性肿瘤的发病率在女性生殖系统肿瘤中居第3位，仅次于子宫颈癌和子宫体癌，是造成女性死亡的主要肿瘤之一[1]。我们对山西医科大学附属肿瘤医院2014年1月至2015年12月间不能确诊的高度怀疑晚期卵巢癌的盆腔肿瘤患者124例进行了彩色多普勒超声引导下穿刺活组织检查，获得了满意的诊断效果，现报道如下。
回顾性分析2014年1月至2015年12月在我院住院的124例临床高度怀疑晚期卵巢癌的患者。年龄19~76岁，平均50.5岁。术前经彩色超声、CT或磁共振成像（MRI）等影像学检查，不能一期手术。
使用意大利Maylab70彩色多普勒超声诊断仪，经腹穿刺选择凸阵探头，频率2.0~5.0 MHz，探头携带侧方穿刺架，穿刺角度20 °或30 °。经腹穿刺增厚的网膜或腹膜结节时，使用线阵高频探头，频率5~12 MHz，有侧方穿刺架，穿刺角度45 °。经阴道穿刺使用经阴道超声检查专用探头，频率5.0~9.0 MHz，配有穿刺架，穿刺角度3.8 °。用美国Bard第三代连续可调式自动弹射活组织检查枪，射程15 mm或22 mm，Bard 18 G内槽切割式活组织检查针，长度16 cm或20 cm，根据肿瘤深度选择不同长度的针，取材长度视肿瘤大小选择15 mm或22 mm。
（1）实验室检查：凝血系列，肝炎、梅毒、艾滋病等传染病系列，心电图等。（2）超声检查：观察盆腔肿物位置、大小、形态、内部结构及肿物与周围组织和大血管之间的关系，肿物内部血供情况。（3）穿刺路径和穿刺目标的选择：经腹穿刺时避开肿物前方的肠管、血管等，如果不能避开时选择经阴道途径。有大网膜或腹膜增厚时，可选择经腹穿刺网膜或腹膜结节，若增厚的腹膜位于盆底可选择经阴道途径。选择穿刺途径的同时，确定穿刺的路径、角度、深度和取材长度等。
术前排空膀胱，经腹穿刺者取仰卧位，经阴道途径者取膀胱截石位。术区常规消毒铺单，腹部穿刺点2%利多卡因局部麻醉；阴道穿刺点不需麻醉。探头套无菌塑料套，安装相应的穿刺架。按照预设的穿刺路径进行活组织检查。经阴道活组织检查结束后阴道内填塞无菌纱布压迫止血。肉眼识别取到组织标本为穿刺成功。一般穿刺2~4针，最多取6针，组织置于无菌滤纸片上，放入4%中性甲醛溶液中固定，送病理检查，必要时做免疫组织化学检查。一个穿刺过程结束后，用75%乙醇棉球擦拭穿刺针后再进行下一个穿刺过程。将穿刺病理结果与手术病理结果对照。术中和术后观察患者有无疼痛、出血等。穿刺后随访6个月观察是否有穿刺针道的种植转移。
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，组间率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
124例患者均一次取到组织学标本。不同穿刺路径、部位的明确病理诊断率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。124例患者中，卵巢恶性肿瘤94例，病变直径3~25 cm，其中85例（90.4%）伴不同程度腹腔积液，55例（58.5%）伴腹膜增厚或结节，35例（37.2%）伴大网膜的饼状增厚。
彩色多普勒超声引导下晚期卵巢癌穿刺活组织检查穿刺路径、部位及病理诊断情况[例（%）]
彩色多普勒超声引导下晚期卵巢癌穿刺活组织检查穿刺路径、部位及病理诊断情况[例（%）]
| 穿刺路径及部位 | 例数 | 明确病理诊断 |
|---|---|---|
| 经腹穿刺肿物 | 77 | 72（93.5） |
| 经阴道穿刺肿物 | 29 | 27（93.1） |
| 经腹穿刺网膜 | 11 | 10（90.9） |
| 经阴道穿刺腹膜 | 7 | 7（100.0） |
| 合计 | 124 | 116（93.5） |
124例患者病理诊断为卵巢原发癌70例（包括浆液性及黏液性囊腺癌、卵巢生殖细胞源性恶性肿瘤、卵巢颗粒细胞瘤等），卵巢转移癌13例，卵巢弥漫性非霍奇金淋巴瘤2例，腹膜淋巴瘤3例，腹膜转移癌10例，梭形细胞瘤6例，盆腔结核9例，普通炎症3例。其余8例因穿刺病理结果显示组织量少，未获得明确病理诊断。
124例患者中，12例（0.97%）表现为术中穿刺部位轻微疼痛、少量出血，均于术后30 min内自行缓解，未做处理。无大出血、感染等严重并发症。随访6个月未见穿刺针道种植转移。
卵巢癌发病隐匿，早期没有症状或症状轻微。75%的患者就诊时已属晚期，是死亡率最高的女性生殖道肿瘤[1,2]。本组晚期卵巢癌超声表现为盆腔肿物，其中90.4%合并不同程度的腹腔积液，58.5%合并腹膜增厚和结节，37.2%伴饼状大网膜表现。本组中腹膜、网膜、肿瘤直接穿刺活组织检查病理诊断率比较差异无统计学意义，经阴道穿刺与经腹穿刺病理诊断率比较差异亦无统计学意义，穿刺成功率达100.0%，病理诊断率达93.5%。因此，晚期卵巢肿瘤穿刺部位选择超声易于引导、安全的区域即可，不必拘泥于原发灶及经腹或经阴道途径。
晚期卵巢癌大多失去了一期手术机会，但晚期卵巢上皮癌的减瘤术和化疗能延长患者生存期和改善生命质量[3]，而减瘤术前、化疗前均需明确病理诊断。如能术前明确诊断，则可通过术前新辅助化疗缩小肿瘤体积，促进腹腔积液消退，有利于手术中对病灶的彻底清除，减少卵巢癌的复发[4,5]，同时也可能让很多晚期患者重获手术机会[2]。有研究报道Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌腹腔积液中癌细胞检出率为91.2%，能检测脱落细胞的良恶性，而对于其来源则无法识别[6]。超声引导下细针穿刺细胞学检测在妇科肿瘤的诊断和鉴别诊断中有意义，但可能由于针吸的组织量少导致误诊或漏诊，同时不能观察病变组织结构，对肿瘤的分型诊断较困难[7,8]。本组穿刺活组织检查使用18 G穿刺针及巴德自动弹射活组织检查枪，弹射速度快，组织切割好。本组中77例原发性卵巢癌穿刺活组织检查病理标本获得肿瘤分型诊断，总的明确病理诊断率达93.5%，与既往报道一致[9,10]。穿刺活组织检查避免了剖腹探查手术，减轻了患者痛苦，减少了经济负担。超声引导下穿刺活组织检查的另外一个优点是操作过程实现了全程实时动态监控，且并发症发生率低。本组并发症发生率为0.97%，无大出血、感染等严重并发症。因此高度怀疑卵巢癌且不宜一期手术的盆腔肿物患者可首选超声引导下穿刺活组织检查获得病理诊断。
首先严格掌握适应证。能够行一期手术者应首选手术探查，术中冷冻切片明确诊断。对于包膜完整的肿块，穿刺是禁忌证，因为穿刺会导致包膜破裂，影响卵巢癌的临床分期，还可引起癌细胞扩散、种植转移。其次应重视穿刺目标的选择。有研究报道76%的患者发现卵巢癌时病灶已侵及腹膜，主要累及大网膜、盆底腹膜[4]。可以根据肿瘤的位置、大小、回声及超声引导的便捷性来选择穿刺部位和路径。还可选择实性区或血供较丰富区多点取材，但二维和彩色多普勒超声有其局限性。本组中8例穿刺活组织检查未能获得病理诊断，就是由于卵巢肿瘤含有坏死组织、凝固胶冻样物质、血凝块、黏液、脓液等无组织活性物质，在二维超声图像上表现为类似实性组织的低回声，同时彩色多普勒超声对深部组织的敏感度下降难以鉴别肿瘤的活性区。对于这类病例可采用超声造影下穿刺活组织检查，以分辨肿瘤的活性区与非活性区[11,12]。另外，还要重视多部位同时活组织检查，文献[13]报道卵巢、腹膜同时活组织检查的诊断率明显高于单一途径穿刺活组织检查。
对于超声引导下卵巢病变穿刺活组织检查是否会引起针道种植和腹膜转移播散存在争议。有研究显示发生上述并发症的可能性较小[14,15]，但Kruitwagen等[16]报道219例卵巢癌患者中，因腹腔镜检查而在腹壁穿刺部位发生转移者占16%，因排腹腔积液而在穿刺部位发生转移者占10%。因此要积极预防针道种植：（1）腹腔积液量大时，穿刺前应先行引流减压；（2）腹腔积液引流减压后要避免在引流管周围腹壁选择穿刺点；（3）在穿刺过程中，应在穿刺针到达肿瘤内部时再取材，一个穿刺过程结束后，用75%乙醇棉球擦拭穿刺针后再行下一个穿刺过程。本组病例随访未发现针道种植。
综上所述，超声引导下晚期卵巢癌穿刺活组织检查操作简便、准确、安全性好，穿刺组织能满足普通病理和免疫组织化学的要求，可获得准确病理结果，有助于卵巢癌的诊断及鉴别诊断，在实践中应严格掌握适应证。
无
