探讨恶性实体肿瘤患者并发弥散性血管内凝血（DIC）的危险因素及预后。
回顾性分析2004年1月至2014年12月山西省人民医院54例恶性实体肿瘤并发DIC患者的临床资料，并与未发生DIC的实体肿瘤患者进行比较。采用多因素logistic回归分析探讨恶性实体肿瘤并发DIC的危险因素，同时分析并发DIC对患者预后的影响。
肿瘤晚期（OR=0.252，P=0.019）、合并低蛋白血症（OR=0.119，P=0.005）、合并感染（OR=0.122，P=0.003）为恶性实体肿瘤并发DIC的独立危险因素。并发DIC患者的病死率为85.2%（46/54），高于对照组的7.4%（4/54），两组差异有统计学意义（χ2=65.69，P<0.001）。
尽早发现恶性实体瘤、积极纠正低蛋白血症、尽快有效控制感染有助于预防DIC的发生，并可减少因DIC导致的死亡。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
弥散性血管内凝血（DIC）是指在某些致病因子作用下，血液中的凝血因子和血小板被激活，大量的促凝物质进入血液循环，从而引起以凝血功能异常为主要特征的病理过程[1]。DIC是多种疾病在发生、发展过程中发生凝血功能障碍的临床病理综合征[2]。恶性肿瘤有易栓倾向，凝血功能异常及血栓形成在恶性肿瘤患者中比较常见，而DIC为最严重的止凝血异常临床综合征。目前，相关研究多集中于恶性血液病，我们对恶性实体肿瘤并发DIC的高危因素及对预后的影响进行了回顾性研究，以期帮助早期预防恶性实体肿瘤发生DIC，延长患者生存期，提高生命质量。
收集2004年1月至2014年12月就诊于山西省人民医院的54例恶性实体肿瘤并发DIC患者作为病例组，所有患者均经细胞学或组织病理学诊断为恶性实体肿瘤，且均符合DIC诊断标准[3]。其中男性28例，女性26例；年龄25~84岁，平均（50±14）岁；胃癌15例，肺癌9例，肝癌7例，结肠、直肠癌各5例，食管癌3例，胆管癌3例，妇科肿瘤3例，前列腺癌2例，乳腺癌1例，其他类型肿瘤1例。选择同期住院未发生DIC的恶性实体肿瘤患者54例作为对照组，其中男性26例，女性28例；年龄26~82岁，平均（52±10）岁；肺癌10例，胃癌9例，胆管癌7例，妇科肿瘤6例，食管癌5例，结肠、直肠癌各3例，肝癌2例，前列腺癌1例，乳腺癌1例，其他类型肿瘤7例。两组患者性别、年龄、肿瘤类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。
采用回顾性分析的方法，记录并比较两组患者的性别、年龄、个人史（有无吸烟、饮酒）、肿瘤类型、分期、合并疾病（高血压病、糖尿病、肺部疾病、感染等）、清蛋白水平、肿瘤标志物（CA125、CA153、CA199、甲胎蛋白、癌胚抗原）、肿瘤干预措施、预后等资料。
采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，对于满足正态分布的计量资料，采用均数±标准差（
±s）进行描述，两组间比较采用t检验；计数资料采用率或构成比进行描述，两组间比较采用χ2检验；用logistic回归进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
病例组与对照组肿瘤分期、远处转移、合并感染、合并低蛋白血症、放疗以及肿瘤标志物（CA153、CA125、CA199、甲胎蛋白、癌胚抗原）表达情况比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）（表1）。
恶性肿瘤患者并发弥散性血管内凝血（DIC）的相关危险因素分析
恶性肿瘤患者并发弥散性血管内凝血（DIC）的相关危险因素分析
| 组别 | 例数 | 性别（例） | 吸烟史（例） | 饮酒史（例） | 既往史（例） | 感染（例） | 分期（例） | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 有 | 无 | 有 | 无 | 高血压 | 糖尿病 | 冠心病 | 肺部疾病 | Ⅰ～Ⅱ | Ⅲ～Ⅳ | |||
| 病例组 | 54 | 28 | 26 | 10 | 44 | 6 | 48 | 12 | 6 | 3 | 3 | 39 | 11 | 43 |
| 对照组 | 54 | 27 | 27 | 15 | 39 | 9 | 45 | 17 | 8 | 3 | 3 | 7 | 31 | 23 |
| 统计量值 | χ2=0.037 | χ2=1.301 | χ2=0.697 | χ2=1.179 | χ2=0.328 | - | - | χ2=20.167 | χ2=15.584 | |||||
| P值 | 0.847 | 0.254 | 0.404 | 0.278 | 0.567 | - | - | <0.001 | <0.001 | |||||
| 组别 | 例数 | 远处转移（例） | 干预措施（例） | 低蛋白血症（例） | 肿瘤标志物（ ±s） | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | 化疗 | 手术 | 有 | 无 | CA153（U/ml） | CA125（U/ml） | CA199（U/ml） | 甲胎蛋白（ng/ml） | 癌胚抗原（ng/ml） | ||
| 病例组 | 54 | 26 | 28 | 15 | 36 | 29 | 25 | 14.2±2.2 | 45±80 | 95±14 | 245±165 | 14±3 |
| 对照组 | 54 | 15 | 39 | 8 | 39 | 3 | 51 | 14.4±6.8 | 70±17 | 1 360±659 | 14±5 | 22±8 |
| 统计量值 | χ2=4.757 | χ2=2.707 | χ2=0.393 | χ2=30.02 | t=2.639 | t=2.765 | t=0.916 | t=3.100 | t=2.442 | |||
| P值 | 0.029 | 0.100 | 0.531 | <0.000 | 0.008 | 0.006 | 0.360 | 0.002 | 0.015 | |||
注：病例组为恶性实体肿瘤合并DIC患者；对照组为恶性实体肿瘤未发生DIC患者；-为无此项
多因素logistic回归分析显示，肿瘤分期、合并低蛋白血症、合并感染为恶性实体肿瘤并发DIC的独立危险因素（均P<0.05）（表2）。
恶性肿瘤患者并发弥散性血管内凝血独立危险因素的logistic回归分析结果
恶性肿瘤患者并发弥散性血管内凝血独立危险因素的logistic回归分析结果
| 变量 | b值 | 标准误 | Waldχ2值 | OR值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 肿瘤分期 | - 1.378 | 0.585 | 5.547 | 0.252 | 0.019 |
| 化疗 | 0.490 | 0.759 | 0.417 | 1.632 | 0.519 |
| 清蛋白 | - 2.127 | 0.761 | 7.811 | 0.119 | 0.005 |
| 肿瘤转移 | 0.821 | 0.666 | 1.519 | 2.272 | 0.218 |
| 感染 | - 2.103 | 0.705 | 8.897 | 0.122 | 0.003 |
| CA125 | -0.001 | 0.002 | 0.697 | 0.999 | 0.404 |
| CA199 | 0.000 | 0.000 | 0.537 | 1.000 | 0.464 |
| 癌胚抗原 | - 0.002 | 0.003 | 0.270 | 0.998 | 0.603 |
| 甲胎蛋白 | 0.000 | 0.001 | 0.227 | 1.000 | 0.634 |
病例组中死亡46例（85.2%），对照组中死亡4例（7.4%），病例组的病死率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=65.69，P<0.001）。
恶性肿瘤患者常伴有止血和凝血功能障碍，凝血功能障碍造成血栓形成甚至DIC的发生和肿瘤本身的转移是恶性肿瘤患者主要的死因[3]。恶性实体瘤组织或细胞大量增殖后发生坏死，释放具有凝血活性的促凝物质可能是引起DIC发生的主要原因。此外，恶性肿瘤浸润使正常组织器官受挤压损伤致坏死，亦可释放促进凝血发生的组织因子（TF），TF表达增高可能是恶性肿瘤患者发生DIC必不可少的触发因素[4]。在FⅣ（Ca2+）的参与下，TF结合FⅦ形成TF-FⅦ复合物，进一步启动外源性凝血途径。凝血酶的产生、纤维蛋白的形成及内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物促进DIC的发生以及终末器官的损害[5]。
恶性实体肿瘤患者并发DIC的因素较为复杂，目前，国内外学者关于肿瘤并发DIC的危险因素分析主要集中在以下几个方面：肿瘤类型、肿瘤分期、手术及放化疗、患者自身因素以及缺氧、机体内环境紊乱等[6,7]。本研究显示肿瘤分期、合并低蛋白血症及感染与恶性实体肿瘤并发DIC有关。（1）肿瘤分期：Ⅲ期及以上恶性实体肿瘤患者并发DIC的危险性较高，这可能是由于晚期恶性肿瘤患者本身瘤体较大、生长速度较快，肿瘤组织或细胞大量增殖后发生坏死以及正常组织细胞受挤压损伤致坏死释放TF[6]。（2）合并低蛋白血症：恶性实体肿瘤患者由于病程长、消耗大以及手术创伤、术后禁食、营养支持不足或放化疗引起的消化系统症状等因素，常发生营养不良，严重者甚至会造成低蛋白血症。有研究认为，低蛋白血症与危重症严重程度密切相关，是影响疾病预后的重要因素之一[8,9]。低蛋白血症可以作为疾病发生率和病死率的一个独立危险因素[10]，血清清蛋白水平每下降10 g/L，病死率上升137%[11]。低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，组织间隙中潴留大量液体，有效循环血量减少，进而引起微循环障碍，导致重要器官灌注不足从而导致DIC的发生。（3）合并感染：恶性实体肿瘤患者，尤其是老年患者，由于肿瘤及机体本身因素，各种侵入性操作以及手术、长期放化疗等，均可使机体的免疫功能下降，从而更易引起感染，而感染本身即可破坏血管内皮细胞，从而促进肿瘤坏死因子、白细胞介素1等炎症介质释放，而这些炎症介质本身作为促凝因子，可导致血管内凝血及微血栓形成，进一步诱发DIC。
总之，对于恶性肿瘤患者，一旦具有肿瘤晚期、合并低蛋白血症及感染等高危因素，应积极治疗原发病、加强营养、充分补充清蛋白、尽早控制感染，同时监测凝血功能指标，尽早对恶性肿瘤合并DIC的发生进行预防和诊治。
无
