了解空肠营养管植入对食管癌放疗患者减轻不良反应、改善结局及降低成本的影响。
以2014年8月至2016年12月北京市朝阳区桓兴肿瘤医院收治的有营养风险的82例食管癌患者为研究对象，其中行空肠营养管植入（植入组）与未行营养管植入（对照组）患者各41例，对其营养状况、临床疗效、不良反应及住院费用进行数据收集和比较。
放疗后植入组体质量指数（BMI）及血红蛋白均高于对照组[（21.7±0.5））kg/m2比（19.5±0.3）kg/m2；（120.0±2.1）g/L比（115.0±6.3）g/L]，差异均有统计学意义（t=2.03，P=0.042；t=2.12，P=0.031）。放疗期间植入组不良反应发生率低于对照组[29.3%（12/41）比51.2%（21/41）]，差异有统计学意义（χ2=8.12，P=0.002）。植入组放疗有效率高于对照组[95.1%（39/41）比87.8%（36/41）]，差异有统计学意义（χ2=5.74，P=0.022）。植入组总医疗费用低于对照组（13.8万元比14.7万元，t=2.09，P=0.037）；植入组平均住院日短于对照组（42.1 d比48.4 d，t=2.27，P=0.029）。
对有营养风险的食管癌放疗患者给予空肠营养管植入式肠内营养支持，可减少不良反应的发生，提高疗效并缩短住院时间，节约医疗成本。
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目前，大部分食管癌患者确诊时为中晚期，以放化疗为主要治疗手段。放疗开始前和放疗中通过行空肠营养管植入实施营养干预，是目前公认的主要营养支持治疗方式。食管癌患者由于肿物引起管腔狭窄、梗阻，导致吞咽困难，影响摄入量，再加上高分解、高代谢状态使机体消耗增加，极易出现营养不良。而治疗相关的不良反应如梗阻加重、恶心、呕吐及吸收障碍等使营养状态进一步恶化[1]。食管癌患者营养不良发生率高达80%[2]，是与食管癌并存的潜在严重疾病。营养不良不但降低了患者的生命质量、加重了治疗的不良反应、增加了感染机会、提高了医疗成本，而且也影响了临床结局[3]。
以2014年8月至2016年12月北京市朝阳区桓兴肿瘤医院放疗科收治的有营养风险的食管癌患者为研究对象。入组标准：（1）患者意识清晰，能有效沟通；（2）年龄≥18岁，病理诊断明确，且存在营养风险（根据NRS2002营养风险筛查量表）的食管癌患者；（3）预期寿命>3个月；（4）Karnofsky评分≥80分；（5）食管癌拟行放疗者；（6）签署知情同意书。共入组82例，其中男性57例，女性25例，年龄50~80岁，平均年龄68岁；在治疗前均行胸部CT、上消化道造影及胃镜检查确定分期。其中胸上段食管癌23例，胸中段食管癌44例，胸下段食管癌15例；Ⅰ期3例，Ⅱ期7例，Ⅲ期56例，Ⅳ期16例；腺癌7例，鳞状细胞癌72例，小细胞癌3例。营养管植入组（植入组）41例患者体质量指数（BMI）为（20.5±0.5）kg/m2，未行营养管植入组（对照组）41例患者BMI为（20.3±0.4）kg/m2；植入组中放疗同步化疗或靶向治疗17例，对照组15例。两组患者临床资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。
所有患者均行根治性调强放疗，单次放疗剂量1.8~2 Gy，5次/周，总量50~60 Gy。化疗采用TP方案（紫杉醇40~45 mg/m2静脉滴注第1天，奈达铂20~25 mg/m2静脉滴注第1天；1次/周，4~6周）。靶向治疗采用尼妥珠单抗方案（尼妥珠单抗400 mg/m2静脉滴注第1天；1次/周，4~6周）。两组均按照每天146.5 kJ/kg的总热量供给，植入组完全给予肠内营养液；对照组在普通膳食基础上补充口服肠内营养液，必要时给予静脉营养支持。肠内营养液采用德国Milupa GmbH公司生产的整蛋白肠内营养粉（商品名：能全素）。
患者放疗后的临床结局包含营养情况、不良反应、疗效及放疗住院时间等。放疗前后分别测量每位患者的身高、体质量并计算BMI值，进而比较营养状况。根据肿瘤放射治疗协作组（RTOG）放射损伤分级标准评价不良反应；参照实体肿瘤疗效评估标准（RECIST 1.1）评价疗效。
患者治疗结束出院后，对医疗费用明细进行计算，总医疗费用包括放疗、药物、检查化验、住院基本费用、营养支持及不良反应相关费用等，其中营养支持费用包括耗材、营养制剂及人工费用；不良反应相关费用包括相关不良反应诊疗费、耗材及人工费用等[4]。
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料用百分率（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
植入组患者全部按计划完成胸部放疗，仅1例因血液学不良反应未能按计划完成同步化疗；对照组3例患者因出现无法耐受的不良反应而终止放疗（1例食管穿孔，1例3级食管炎，1例肺部感染），2例未完成同步化疗（1例3级食管炎，1例肺部感染）。两组放疗未完成率比较[0与7.32%（3/41）]，差异无统计学意义（χ2=2.56，P>0.05），对结果分析无影响。放疗后植入组BMI及血红蛋白均高于对照组[（21.7±0.5）kg/m2比（19.5±0.3）kg/m2；（120.0±2.1）g/L比（115.0±6.3）g/L]，差异均有统计学意义（t=2.03，P=0.042；t=2.12，P=0.031）。放疗期间主要不良反应为食管穿孔、肺部感染、3级以上血液学不良反应及食管炎、胃肠道反应等，植入组发生率均低于对照组（表1），植入组与对照组不良反应发生率比较[29.3%（12/41）比51.2%（21/41）]，差异有统计学意义（χ2=8.12，P=0.002）。
空肠营养管植入（植入组）与未植入（对照组）食管癌患者放疗期间不良反应比较[例（%）]
空肠营养管植入（植入组）与未植入（对照组）食管癌患者放疗期间不良反应比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 食管穿孔 | 肺部感染 | 3级以上血液学不良反应 | 3级以上食管炎 | 胃肠道反应 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 植入组 | 41 | 0 | 2（4.88） | 3（7.32） | 3（7.32） | 4（9.76） |
| 对照组 | 41 | 1（2.44） | 4（9.76） | 7（17.07） | 5（12.20） | 4（9.76） |
| χ2值 | 3.48 | 5.37 | 7.36 | 6.25 | 3.82 | |
| P值 | >0.05 | 0.028 | 0.009 | 0.018 | >0.05 |
放疗后1个月完善相关检查评价疗效，植入组部分缓解（PR）27例（65.9%），稳定（SD）12例（29.3%），进展（PD）2例（4.9%）；对照组PR 23例（56.1%），稳定（SD）13例（31.7%），进展（PD）5例（12.2%）（中止放疗的3例归入此项中）。植入组放疗有效率高于对照组[95.1%（39/41）比87.8%（36/41）]，差异有统计学意义（χ2=5.74，P=0.022）。
植入组住院日为39~50 d，平均42.1 d；对照组住院日为39~57 d，平均48.4 d。植入组总医疗费用为13.3万~14.5万元，平均13.8万元；对照组总医疗费用为14.1万~15.3万元，平均14.7万元。植入组平均住院日短于对照组（t=2.27，P=0.029），且花费更少（t= 2.09，P=0.037）。
食管癌是一种高代谢状态的消耗性疾病。摄入充足的营养物质是保证治疗顺利进行的必要条件。在临床工作中常因忽视营养治疗，使得许多患者在存在营养风险的情况下接受治疗。放化疗对机体影响较大，易出现体质量减轻、放射性食管炎及血细胞计数减少等不良反应。肿瘤病灶所处的平滑肌弹性在放疗前就已经很差。经过放射线的刺激后，黏膜发生急性水肿，弹性消失、平滑肌收缩和蠕动功能丧失，原狭窄程度较前进一步加重，甚至出现完全性梗阻[3]。食管黏膜在放疗8~10次时完全破溃，进食后食物残渣与其直接接触，摩擦并刺激食管黏膜下层甚至肌层，引起明显的疼痛；水肿后狭窄的管腔及破溃的食管黏膜对食物残渣的吸附与肿物表面凹凸不平的腔隙，均减慢了食物通过病灶处的速度，导致了食物颗粒在局部长期残留，在厌氧菌作用下，进一步形成该区域的慢性感染性病变，延迟了组织的修复和创面愈合，严重者最终发生穿孔和出血[4]。而植入空肠营养管的患者，由于食物暂时不再从病变处通过，起到了"临时旷置"的作用，可避免食物通过病变处带来的刺激，主要体现在水肿期缩短、疼痛程度降低、慢性感染与穿孔和出血发生率下降[5]。陈超等[6]研究营养干预在食管癌放化疗患者中的疗效发现，实施营养干预后患者放化疗效果提升，且不良反应发生率降低。
本研究结果表明，采用空肠营养管植入治疗的患者BMI及血红蛋白明显高于对照组，且食管穿孔、肺部感染、3级以上血液学反应及食管炎发生率均低于对照组，差异有统计学意义。提示空肠营养管植入患者对治疗不良反应的耐受性提高，较少发生治疗中断和延时，放化疗完成率高于对照组，从而间接提高了疗效。
肠内营养管植入的经济效益与卫生健康政策制定关系密切[7]。Kruizenga等[8]发现，在营养评估及支持方面平均花费76欧元，即可使营养不良患者平均住院时间减少1 d；每人每天平均住院费用为337~476欧元。本研究结果表明，存在营养风险且接受肠内营养管植入的患者与无营养管植入患者比较，总医疗费用更低。虽然空肠营养管植入组应用营养制剂的费用高于经口进食患者，但是空肠营养管植入费用增高所换来的临床结局是不良反应的发生率明显降低，减少了诸如肠外营养、感染、骨髓抑制、纠正电解质紊乱等并发症及不良反应处理的费用；空肠营养管植入组患者平均住院日亦短于非营养管植入组。
综上所述，对接受同步放化疗、有营养风险的食管癌患者早期进行空肠营养管植入治疗，可以在保持体质量、减轻不良反应、提高免疫力的基础上提高疗效，并缩短平均住院日，节省医疗花费，具有明显的社会经济学效益。
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