腹膜假黏液瘤（PMP）是指由于产生黏液蛋白的肿瘤破裂导致腹腔内广泛黏液性腹腔积液的临床综合征，主要来源于阑尾黏液性肿瘤。目前PMP的标准治疗方案是肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），然而对于肿瘤负荷大且无法达到肿瘤完全减灭的患者，可采用最大限度减瘤术（MTD）。肿瘤减灭程度是影响预后的最关键因素，肿瘤完全减灭的患者5年生存率为80.0%~87.4%，而无法达到肿瘤完全减灭的患者5年生存率仅为24.0%~39.2%。文章从PMP的病理分型及诊疗现状等方面作一综述。
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腹膜假黏液瘤（PMP）是由于产生黏液蛋白的肿瘤破裂而导致腹腔内广泛黏液性腹腔积液的临床综合征，临床罕见，发病率约为2/100万~3/100万[1]。早年PMP主要采用减瘤术，20世纪90年代提出的肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC）的治疗方案为PMP的治疗带来新的希望，使得PMP患者的10年生存率由20%~30%提高到70%左右，该方案已成为PMP的标准治疗方案[2,3,4,5,6,7]。本文拟从起源、病理分型、治疗方法及预后方面对PMP诊疗现状进行综述。
PMP主要继发于阑尾黏液性肿瘤，其次来源于卵巢，也有报道显示其来源于畸胎瘤、结肠、胃、胰腺、脐尿管等[8,9]。1995年Ronnett等[10]将PMP分为3类，包括腹膜播散性黏液腺瘤病（DPAM）、腹膜黏液腺癌病（PMCA）和交界性腹膜黏液腺癌病（PMCA-I/D），并广泛应用于临床。PMCA预后要明显差于DPAM和PMCA-I/D，研究表明不同病理类型的5年生存率分别是75%（DPAM组）、50%（PMCA-I/D组）、14%（PMCA组）[11]。2006年Bradley等[12]将阑尾源性PMP分为腹膜低级别黏液腺癌（MCP-L），包括DPAM和PMCA-I/D和腹膜高级别黏液腺癌（MCP-H，等同于PMCA），原因在于其研究中发现DPAM和PMCA-I/D的远期疗效相似，5年生存率分别为68.2%、61.8%，明显优于PMCA（5年生存率为37.7%）。有文献报道了一项关于2 298例患者的多中心回顾性临床研究，该研究结果进一步支持了将阑尾源性PMP分为低级别黏液腺癌和高级别黏液腺癌的观点（5年生存率DPAM组81%、PMCA-I/D组78%、PMCA组59%）[2]。世界卫生组织（WHO）第4版消化系统肿瘤分类中正式将PMP分为低级别PMP和高级别PMP，这也是目前临床上最常用的病理分类方法[13]。2016年腹膜表面肿瘤学国际联盟（PSOGI）专家达成共识，进一步将PMP分为4类：无上皮细胞PMP、低级别PMP、高级别PMP、含印戒细胞癌PMP[14]。
在20世纪90年代前，PMP的治疗主要采用减瘤术，该方法可在短时间内改善患者的症状，但多数患者在2年内复发，需反复多次进行手术治疗，最后因腹腔广泛粘连和瘢痕组织形成而失去再次手术的机会[4,15]。Sugarbaker等[16]在1995年提出针对腹膜肿瘤的CRS，并将此技术应用于PMP。腹腔热灌注化疗在20世纪80年代开始应用于腹膜转移癌的治疗，后来逐步应用于PMP治疗[17,18]。2006年第5届腹膜表面肿瘤国际研讨会确定了肿瘤CRS联合HIPEC作为PMP的主要治疗策略。细胞减灭术程度（CCR）常采用Sugarbaker教授提出的评分标准[19]，包括CCR 0：无肉眼可见残余瘤；CCR 1：残余瘤直径<2.5 mm；CCR 2：2.5 mm≤残余瘤直径≤2.5 cm；CCR 3：残余瘤直径>2.5 cm。肿瘤完全减灭（CCRS）指技术上达到CCR 0和CCR 1[20,21]。肿瘤减灭程度与预后密切相关，多数研究提示CCR是影响预后的最关键因素，因此切除腹膜病灶及所有受累脏器达到CCR 0、CCR 1是肿瘤减灭术的目标。然而有些病例由于肿瘤负荷大，特别是小肠多发梗阻，在技术上无法达到CCRS，此时在手术方案上有两种选择：最大限度减瘤术（MTD）和功能保护性手术。对于无法达到CCRS的病例，到底采用MTD还是功能保护性手术目前尚存在争议[22]。英国医疗转诊中心回顾性研究表明PMP行MTD的中位生存期为32.8个月，3年和5年生存率分别为47%和30%，同期行CCRS者的3年和5年生存率分别为90%和82%[23]。法国一项回顾性研究证实了对于无法行CCRS的患者，采用MTD手术后半数以上患者临床症状得到缓解，临床症状的控制中位时间至少2年，该研究中MTD组3年和5年生存率分别为67%和25%[24]。我们认为对于此类无法达到CCRS的患者，应争取行MTD手术，以达到最大疗效，而功能保护性手术是CRS联合HIPEC治疗策略提出之前的治疗方法，疗效较差。肿瘤减灭术联合HIPEC在技术上要求较高，存在一定的学习曲线。多中心回顾性研究表明对于治疗机构治疗病例数达到100例，外科医生手术病例数达到96例才算通过学习曲线，在非专科治疗中心存在更高的并发症和更差的预后[25,26]，因此对于PMP建议在专科治疗中心进行规范治疗。
腹腔灌注化疗分为术中HIPEC和术后早期灌注化疗（EPIC），Sørensen等[27]研究首次比较CRS联合EPIC与CRS联合HIPEC远期疗效，结果显示两组远期疗效相当，且两组围手术期并发症发生率并差异无统计学意义。因为药代动力学研究发现腹腔内温度升高可使丝裂霉素在腹膜表面维持均匀的高浓度而达到增强抗肿瘤作用，并且在全身麻醉情况下实施90 min的HIPEC比术后连续5 d实施EPIC更加简便易行，所以目前HIPEC已取代EPIC成为PMP的标准腹腔灌注化疗方法[27,28]。CRS联合HIPEC是目前PMP的标准治疗方案，而后续是否联用EPIC目前尚存在争议。多数研究发现术后联用EPIC会延长住院时间、增加术后并发症，且并不能提高生存率，故不将联用EPIC作为PMP的标准治疗方案[3,29,30]。然而最近Huang等[31]研究表明低级别PMP采用CRS后联合应用HIPEC和EPIC与单独联用HIPEC相比并不增加术后并发症（48.3%比44.6%，P=0.593），而且提高了5年生存率（93.0%比64.5%，P<0.001），因此建议对于低级别PMP采用CRS后联合HIPEC治疗后应序贯应用EPIC。鉴于PMP行CRS联合HIPEC后联合EPIC作为有创操作，可能增加围术期并发症，且目前研究尚不足以证明加用EPIC能够明显改善患者预后，我们认为对于是否联用EPIC应持审慎态度。
目前关于PMP系统治疗的临床研究较少，一般认为CRS联合应用HIPEC后行全身化疗对该疾病预后帮助不大，然而对于肿瘤负荷大，仅行MTD的患者，术后采用全身化疗可能会获益[32,33]。Blackham等[34]研究提示对于阑尾源性低级别PMP手术联合全身化疗不能取得生存获益；但对于阑尾源性高级别PMP患者，CRS联合HIPEC后加用术后辅助化疗可以延长无进展生存期（PFS），并有延长总生存时间的趋势，然而采用术前新辅助化疗并不能取得类似疗效。一些研究提示术前新辅助化疗是PMP的不良预后因素，因为术前腹腔内充满黏液，化疗药物无法通过血循环到达肿瘤细胞，所以肿瘤对化疗的反应率低，而且术前新辅助化疗延误了手术时机，因此对于所有PMP患者，一经发现就应争取尽早行手术治疗（CRS联合HIPEC或MTD）[2,33,34]。
Chua等[2]的研究是目前病例数最多的多中心研究，该研究中PMP的中位生存时间为16.3年，中位PFS时间为8.2年。3、5、10和15年生存率分别为80%、74%、63%和59%，这样的预后是比较理想的，但是该研究排除了外科无法切除的病例，且83%病例达到CCRS。PMP患者的预后与病理类型相关，PMCA预后要明显差于DPAM和PMCA-I/D[11]，然而肿瘤减灭程度与预后关系更密切。Ansari等[21]报道的英国研究数据是目前单中心病例数最大（>1 000例）的研究，该研究表明PMP行CCRS的5年和10年生存率分别是87.4%和70.3%，而MTD组5年和10年生存率分别为39.2%和8.1%，该研究还发现病理类型为非低级别PMP的病例在手术达到CCRS后5年无病生存率高达52%。Chua等[2]研究中CCR 0和CCR 1组5年生存率分别为85%和80%，10年生存率分别为75%和69%，而CCR 2和CCR 3组5年生存率和10年生存率仅有24%和7%。因此认为能否达到CCRS是影响预后的最主要因素，其他影响预后的因素包括年龄、性别、术后并发症、CEA、CA199等[2,21,24]。
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