探讨游离股前外侧（ALT）穿支皮瓣修复上颌大面积复合组织缺损的效果。
回顾性分析2013年1月至2016年10月北京大学口腔医院收治的应用ALT穿支皮瓣修复上颌骨缺损的51例患者临床资料。患者均为上颌恶性肿瘤切除同时进行ALT修复。
51例患者中，4例术后并发血管危象。除2例出现皮瓣坏死摘除外，其余49例皮瓣全部成活，皮瓣成活率为96.08%（49/51）。术区功能与外形恢复较好。
ALT穿支皮瓣修复上颌大面积复合组织缺损的效果较好，术区功能恢复良好，可避免面部畸形，有利于下一步治疗。
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口腔颌面部肿瘤切除后常遗留缺损，严重影响患者的外形和术区功能，同时给患者带来心理创伤、精神抑郁等心理问题，尤其是面中部软、硬组织复合缺损，包括腭颌缺损等。近年来，对于上颌骨等缺损的修复重建，赝复体修复逐渐被各种皮瓣的重建所代替。游离股前外侧（ALT）皮瓣以其血管蒂可靠、组织量丰富、抗感染能力强、皮瓣成活率高、外形满意、可耐受术后根治性放疗等优点，被运用于头颈恶性肿瘤大范围、多组织复杂缺损的修复重建。我们回顾性分析了上颌骨切除后ALT皮瓣修复缺损的患者临床资料，现报道如下。
以2013年1月至2016年10月在北京大学口腔医院颌面外科住院的51例患者为研究对象。患者均因上颌恶性肿瘤切除上颌骨，包括扩大切除周围软组织，造成上颌复合组织缺损，同期行ALT皮瓣修复。其中，男性28例，女性23例，年龄（48.9±16.2）岁；鳞状细胞癌19例，腺样囊性癌9例，骨肉瘤或肉瘤样癌10例，骨化纤维瘤2例，恶性黑色素瘤2例，牙源性影细胞癌1例，神经内分泌癌1例，肌上皮癌1例，炎症性肌纤维母细胞瘤2例，成釉细胞癌2例，纤维黏液瘤1例，内翻性乳头状瘤恶变1例。
原发灶切除与皮瓣制取由两组医生同时进行。肿瘤切除依据病理性质、病变范围进行扩大切除，根据需要行颈淋巴结清扫术，注意解剖和保护受区血管蒂，如不需要淋巴结清扫，常规解剖颈部血管，制备受区血管，如甲状腺上动脉、面动静脉、颈外静脉及颈内静脉的属支等。
制备皮瓣组设计以旋股外侧动脉降支及伴行静脉为血管蒂的ALT皮瓣，依据上颌软硬组织缺损大小设计皮瓣切取大小（图1A）。切取范围（4~8）cm×（6~23）cm。分离切取皮瓣时，首先确认皮瓣的皮肤穿支，再沿该穿支向近心端解剖分离旋股外侧动脉降支及伴行静脉，采用顺、逆行相结合的解剖方式，尽可能分离和利用2支伴行静脉，保护穿支附近1~2 cm的肌袖及穿支（图1B）。ALT皮瓣从股动脉断蒂后，股部切口拉拢缝合。当受区软组织缺损较大时，亦可在皮瓣制取过程中将股外侧肌部分肌肉组织随皮瓣一同切取，制备成肌肉阔筋膜复合组织瓣（图1C），以备修复充填需要。
将皮瓣移到口腔后，先与颌面部缺损周围的正常组织缝合固定数针，将旋股外侧动脉降支与甲状腺上动脉或面动脉或颈外动脉其他分支行端端吻合，血管蒂的静脉与颈外静脉或颈内静脉的属支端端吻合或端侧吻合。
术后严密观察皮瓣状况，术后第1天至第3天1次/1 h、第4天至第7天1次/2 h观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度及毛细血管反应。
术后以电话和（或）门诊复查等形式对患者进行随访。前2年每2个月随访1次，之后每6个月随访1次。效果评价内容包括：术后放疗后是否有口-鼻腔瘘、口腔-上颌窦瘘的发生；是否存在张口受限、言语不清及复视等功能障碍；是否发生面部不对称、塌陷畸形等并发症。
51例ALT皮瓣穿支除1例术中探查未见穿支血管，改为股前内侧皮瓣，其余50例穿支为1~3支，其中18例（35.29%）穿支1支，20例（39.22%）穿支2支，12例（23.53%）穿支3支；51例ALT皮瓣隔皮穿支7例（13.73%），肌皮穿支44例（86.27%）。血管蒂长度（10.4±1.1）cm，长度范围8~15 cm。
51例患者中，游离皮瓣成活49例（96.08%）。4例患者术后并发血管危象，其中2例经抢救后皮瓣成活（1例因血管蒂动脉斑块，经颈外静脉桥接后皮瓣成活）。
据Brown和Shaw[1]提出的上颌骨缺损分类方法，51例患者中ClassⅡb 5例，ClassⅡc 18例，ClassⅡd 9例，ClassⅢc 9例，ClassⅢd 9例，ClassⅥb 1例。除2例皮瓣坏死摘除外，余49例面部对称，无明显塌陷畸形。
所有患者术后均获随访，随访截至2018年2月，随访时间1~5年。51例患者中，术后接受放化疗38例，放疗后出现口腔-上颌窦瘘2例，张口受限、言语不清1例，复视1例。结合钛网重建的13例患者中，因放疗钛网暴露，摘除钛网3例。51例患者术后皮瓣血管危象并发症发生率为7.84%（4/51）。
根据上颌骨缺损范围、部位不同，可采取不同的修复方法，其目的是恢复外形轮廓、封闭口鼻腔瘘、修复缺失的牙齿、重建患者咬合及言语功能。早前采用赝复体修复，存在口鼻腔封闭不严、面部塌陷畸形明显等缺点，严重影响患者术后生命质量。在穿支皮瓣发明之前，带蒂胸大肌肌皮瓣曾是头颈肿瘤大面积软组织缺损修复的常用皮瓣[2]，但因其创伤较大，修复后颈部外观臃肿，且血管蒂有限，目前已不作为临床一期修复重建的首选。近年来随着各种血管化皮瓣的应用，采用游离血管化皮瓣修复上颌骨缺损成为主流，包括软组织皮瓣和骨组织皮瓣，对于不同的患者情况、病理类型、缺损范围以及医生的经验，可以采用不同的修复方法。多家医院报道了ALT皮瓣修复上颌骨缺损取得了较好的修复效果[3,4,5]。
ALT皮瓣属于穿支血管皮瓣，不需要牺牲主血管蒂，且血管蒂较为恒定，穿支数目多为1~3支，血管蒂长度平均为（10.4±1.0）cm，管径大，与头颈部血管匹配。ALT皮瓣软组织量丰富，可关闭死腔且不容易发生瘘和感染，还可以根据需要修剪皮瓣的厚度和体积[6,7]，修剪浅筋膜以下的脂肪变为薄皮瓣，可制成分叶皮瓣、串联皮瓣或折叠皮瓣，同时修复颊、上腭、颞下凹、鼻腔等复合组织缺损，重建后外形满意，可避免上颌骨硬组织缺损后造成的颜面部塌陷畸形。同时，血运丰富、抗感染能力强是ALT皮瓣在大面积复杂缺损修复中的优势[8,9]。供区不超过8 cm宽度均可一期拉拢缝合，伤口隐蔽不影响美观及下肢负重，术后并发症少。此外，高龄并不增加ALT皮瓣一期重建口腔癌术后缺损的围术期并发症，通过严格控制手术时间可有效减少围术期并发症的发生[10]。ALT皮瓣在修复上颌大范围复合组织缺损中的优势明显，受到整复外科专家的青睐，成为头颈部大面积软硬组织缺损修复的万能皮瓣[11,12]。按照Brown和Shaw[1]提出的上颌骨缺损分类法，ClassⅡc型以上上颌缺损多采用ALT皮瓣修复。
与常规ALT皮瓣制取不同的是，我们通常会在面中份复杂缺损病例（如ClassⅡc型及以上）中应用折叠ALT皮瓣，即在原发灶扩大切除后再次重新量取缺损大小，在宽度适宜的同时，以皮瓣长轴延长大于缺损长轴3~5 cm为最终皮瓣制取长度，扩大了皮瓣的容积。在皮瓣转受区后可通过立体修复，即将皮瓣远心端去表皮向眶下区折叠悬吊，填充眶下区以恢复面中份凸度，修复出较好面形。亦可折叠成三明治样做容积修复，降低了术后面部不对称的发生概率及口-鼻腔瘘、口腔-上颌窦瘘、面瘘的发生率。当然也可以依据缺损需要及穿支数量制备分叶皮瓣[13]，以满足不同组织面，如颊部洞穿缺损的重建。近年来也有学者将分叶皮瓣设计为Kiss皮瓣[14,15]，在取得较大软组织皮瓣的同时，减少了供区并发症，可用于头面部巨大软组织缺损的修复[16]。本组所采用的折叠ALT皮瓣改良术式在上颌缺损重建中鲜见报道，皮瓣经折叠后在很大程度上弥补了面中份硬组织缺失造成的塌陷畸形。而骨组织复合瓣如腓骨肌皮瓣虽可以提供良好的骨组织重建，但软组织量通常不能满足大面积缺损创面的关闭；血管化带髂骨的旋髂动脉穿支皮瓣作为一种新型骨瓣，既可以提供足量的骨组织，也可以提供大面积软组织皮岛，是修复颌骨复合组织缺损的理想供体。但因其血管蒂短，在修复上颌及面中份缺损时，不能直接与颈部血管蒂对接，往往需要通过口内操作与面动静脉吻合，或血管移植桥接后与颈部血管吻合，这样增加了手术操作难度及相应的风险，延长了手术时间，但在下颌骨缺损重建上可以达到非常理想的修复效果[17]。
ALT皮瓣修复上颌骨缺损也有不足之处，后期种植体植入需采用穿颧种植，操作复杂，牙齿的咬合功能相对下降；供受区皮肤色泽差异大，有毛发生长，影响修复上的美学效果。但其最大的优势是缩短了手术时间，同时不影响术后下一步治疗，如放疗的实施。但与骨组织瓣相比，ALT皮瓣是同样可以达到面部美观效果且使患者受益的重建方式。
本组术后1周并发皮瓣血管危象4例，显示皮瓣血管蒂吻合口血栓是导致修复失败的主要原因，因此术后皮瓣的观察显得尤为重要。而精湛的显微外科吻合技术是皮瓣成活的关键。这就要求术者除了具备专业的显微外科操作技术外，还需具备强大的心理素质和对皮瓣敏锐的洞察力、决策力等外科素养。
在上颌恶性肿瘤术后遗留缺损的修复中，修复方式往往不是单一的，这就要求术者综合以下因素考虑，（1）肿瘤因素：如肿瘤的pTNM分期、病理分型、有无下一步治疗；（2）患者个体因素：如患者的性别、年龄、全身情况、心理预期、经济承受力、并发症，以及人种及地域差异等。通过对以上因素进行综合评估，才能选择最适合的个体化重建方式。
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