2007年法国Marescaux团队完成了人类第1例经阴道胆囊切除术，被美国《时代》周刊评为2008年"十大医学突破之一"，其与1987年Heisterkamp完成首例腹腔镜胆囊切除术一样具有跨时代意义^[1]。经自然腔道取标本手术（NOSES）具有腹壁无瘢痕等优势，出现了经口、肛门、阴道、尿道等多种入路。但手术技术难度高、设备依赖性强、适合人群局限、存在安全问题及社会伦理问题、缺乏大样本循证医学证据、医师培训周期长等问题明显制约了NOTES的发展。2010年我国王锡山教授团队完成了全球首例经阴道直肠肿瘤切除术^[2]，并出于手术创伤小、功能障碍少、美容等目的，于2013年完成首例腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠前切除术，并称之为"类-NOTES"^[3]。基于NOTES这一创新性的手术入路理念，结合相应的器械及方法，NOSES的理念逐渐形成，除了类-NOTES外，还有pre-NOTES、hybird-NOTES、pure-NOTES等。现主要介绍结直肠肿瘤NOSES的相关研究进展。

NOSES即通过腹腔镜器械、软质内镜或经肛门内镜微创手术（TEM）等进行腹腔内手术操作，并经自然腔道（阴道或者直肠）取标本的腹壁无辅助切口的手术，其术后腹壁仅有几处戳卡瘢痕，这亦是其与传统腹腔镜手术的区别之处，系膜游离、肠管切除、淋巴结清扫等与传统腹腔镜手术一致^[4,5]。NOSES的命名目前尚未规范，且各医院设备、方法不一，但其共同目标均是避免腹部辅助切口，减轻腹壁功能障碍，追求微创效果最大化。目前胃、小肠、结直肠、肝、胆、胰、脾、妇科肿瘤等领域均有NOSES的应用。

在结直肠肿瘤中，NOSES取标本途径主要可分为经肛门和经阴道两种。其选择主要依据肿瘤大小和肠系膜的肥厚程度。经肛门取标本避免了额外的损伤，更为实用、理想，但只适用于肿瘤较小、标本易取的患者。经阴道取标本则适用于肿瘤较大、肠系膜肥厚致标本无法经肛门取出的女性患者，其局限之处在于性别以及额外的阴道损伤，并存在增加手术时间及并发症发生率的可能性。

为了规范命名及便于数据统计研究，结直肠肿瘤NOSES专家共识（2017）将NOSES分为NOSES Ⅰ~Ⅹ式共10种术式，并给予相应的命名^[6]。因肿瘤位置的不同，NOSES的消化道重建及获取标本方式不尽相同，可分为将标本外翻至体外并切除（外翻切除式）、将标本拉出至体外并切除（拉出切除式）、标本在体内完全切除并拖出至体外（切除拖出式）。低位直肠切除常采用外翻切除式，中位直肠切除常采用拉出切除式，高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠及全结肠切除等常采用应用范围较广的切除拖出式。此3大术式分类又可根据标本经阴道取出或经肛门取出再细分。

除了符合传统腹腔镜手术的要求外，NOSES对于肿瘤大小、分期等也有相应的要求^[7]。若行NOSES，肿瘤分期以T₂~T₃期为宜，良性肿瘤、T_is、T₁期肿瘤较大而无法经肛门切除或局部切除失败者及其他结直肠疾病亦可纳入考虑范围^[8]。经直肠NOSES的标本直径<3 cm，经阴道NOSES的标本直径以3~5 cm为宜。应强调的是，此处所指的是标本，其包括肿瘤及切除的肠管、系膜等，而不仅仅考虑肿瘤大小^[9]。标本过大不易取出，同时还会增加肛门括约肌或阴道额外损伤的概率。根据肠系膜肥厚程度、腔道解剖结构等情况，可以适当调整手术的适应人群范围。分期较晚、肿瘤较大或者肥胖[体质量指数（BMI）≥30 kg/m²]的患者暂不纳入NOSES的考虑范围。且暂不对未婚、未育及已婚有再育计划的女性开展经阴道NOSES。

首先是设备，最基本的要求是需要配备腹腔镜设备及具备腹腔镜操作经验的医师。单孔腹腔镜、3D腹腔镜、腹腔镜及肠镜联合、腹腔镜及TEM联合、达芬奇机器人等都可以用于NOSES当中^{[10,11,12,13]}。另外，为避免标本与自然腔道接触并最大程度确保无菌与无瘤原则，还需要取标本的辅助工具，可以是无菌标本袋、切口保护套、超声刀保护套、经肛门内镜等。戳卡数目以及位置主要还要看术者在传统腹腔镜手术中的操作习惯。

其次需要术前评估，关键在于评估肿瘤大小、位置及分期，其对于手术方案的选择极为重要。若为结肠肿瘤，可行结肠三维重建CT，以明确肿瘤位置、侵犯范围、肠管狭窄情况、有无转移等^[14]。直肠肿瘤则可考虑行直肠磁共振成像（MRI）和直肠超声。直肠MRI对软组织有较高分辨率，尤其对T₃、T₄期的肿瘤有较高的敏感性。直肠超声检查可显示肠壁各层结构，对T₁、T₂期肿瘤的判断尤为重要^[15,16,17]。

第三是患者的准备。首先是肠道准备，包括控制饮食、导泻、灌肠、联合口服抗生素等。若为经阴道NOSES，需行术前阴道准备，最常用的是术前、术中、术后的碘伏消毒。除此之外，还有患者所合并的高血压病、糖尿病、冠心病等的调理以及心理上的准备。术中与无菌术、无瘤术相关的准备也是NOSES发展至今相对有争议的地方。除了术前充分的肠道准备，术中吸引器配合及大量碘伏盐水冲洗肠腔、腹腔内碘伏纱布条的使用等，也都在临床实践中改善了腹腔感染的发生^{[18,19,20,21,22,23]}。术中取标本时通过无菌保护装置的应用及避免过度牵拉压迫肿瘤等可避免肿瘤的播散^[24,25]。但NOSES的无菌原则、无瘤原则仍需大量的循证医学证据的支持及可靠指标的验证。

第四是术中探查步骤的设定。一是常规探查，包括对肝、脾、胃、大网膜、小肠、结肠及系膜表面和盆腔脏器种植转移情况的探查。二是对肿瘤的探查，术中进一步明确肿瘤大小、位置以及浸润深度，以拟定取标本途径及术式。对于中低位的直肠肿瘤，建议术中联合指诊。三是解剖结构的判定，充分暴露术野后观察结肠及其系膜血管长度、走行及直肠系膜的肥厚程度，判断能否经肛门或阴道拉出标本至体外。

术后评估主要掌握患者的恢复时间、并发症发生率、肛门或阴道功能损伤情况等^[26]。主要包括以下方面：（1）术后疼痛的评估：疼痛视觉模拟评分（VAS评分）及患者术后镇痛药物的使用情况；（2）首次排气时间；（3）首次离床活动时间；（4）首次进食时间；（5）首次排便时间；（6）住院时间；（7）术后并发症的发生情况，包括吻合口漏、腹腔感染、吻合口出血、腹腔出血、切口感染、切口种植转移、肠梗阻、直肠阴道瘘等；需要注意的是应明确各术后并发症的诊断标准及相应评价指标；（8）围术期的死亡率；（9）排便功能的评价，可用Wexner评分量表和低位前切除综合征（LARS）评分量表；（10）排尿功能的评价，可用欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）QLQ-CR38量表；（11）性功能的评价，可用国际前列腺症状评分（IPSS）量表及QLQ-CR38量表；（12）术后1、5年的生存率及肿瘤转移情况。针对吻合口漏、腹腔感染、切口感染，原则上主要是充分引流、控制感染及对症治疗。针对吻合口出血、腹腔出血者，术中注意充分止血，并给予必要的加固缝合及结扎。

Hisada等^[27]研究显示接受NOSES的患者疼痛相对轻，镇痛要求低，恢复快，住院时间短，手术瘢痕小。目前NOSES仍处于起步阶段，命名、适应证与禁忌证、无菌原则和无瘤原则、技术平台等尚无统一的标准，其各方面仍需要多中心大样本的循证医学证据来支持和验证^[28]。尤其是在NOSES中更好地体现无菌及无瘤原则方面，仍需要完善手术技巧及器械等。关于NOSES的并发症及远期疗效等，也需要更多的数据支持。在改善上述问题的基础上，应该关注NOSES对患者生命质量的影响，评估患者术后排尿、排便乃至性功能等的变化，并考虑如何改良术式以进一步减少手术相关的额外损伤。同时，鉴于肥胖人群有增加的趋势，社会应加大推行均衡饮食、适度运动等，以减少肥胖人群比例、胃肠道肿瘤发生率，同时增加结直肠肿瘤患者NOSES的机会，并且分子、细胞等层面的肿瘤相关机制研究也不能停止，其有助于改善肿瘤患者生存，减少肿瘤复发率等^[29,30]。可喜的是，在世界范围内，NOSES的相关经验正在逐步积累，也会有更多类似于研究NOTES的NOSCAR、EATS、NOSES联盟等组织成立，更好地协调、规范相应学术领域，使更多患者受益。