探讨高体质量指数（BMI）对胸腔镜下肺癌根治术围术期并发症及临床疗效的影响。
回顾性分析兰州大学第一医院胸外科2012年1月至2017年12月收治的胸腔镜下肺癌根治术患者235例，根据中国BMI标准，分为正常BMI（BMI≥18.5 kg/m2且<24.0 kg/m2）组147例和高BMI（BMI≥24.0 kg/m2）组88例。采用χ2检验和t检验比较两组患者术后并发症的发生率和临床疗效，logistic回归分析高BMI是否为肺癌患者术后院内肺部感染独立危险因素。
高BMI组比正常BMI组的肺部感染[17.0%（15/88）比6.1%（9/147），χ2=7.162，P<0.05]、肺不张[11.4%（10/88）比3.4%（5/147），χ2=5.840，P<0.05]、呼吸衰竭[5.7%（5/88）比0.1%（1/147），χ2=5.535，P<0.05]以及切口愈合不良[10.2%（9/88）比3.4%（5/147），χ2=4.578，P<0.05]发生率高；高BMI组比正常BMI组术后恢复时间[（7.1±1.4）d比（6.7±0.8）d，t=2.706，P<0.05]及胸部引流管拔除时间[（3.8±1.6）d比（3.4±0.7）d，t=3.089，P<0.05]长。多因素分析结果表明，糖尿病、高血压、高BMI、手术时间长、年龄大、吸烟史是肺癌根治术患者术后发生院内肺部感染的独立危险因素（均P<0.05）。
高BMI患者胸腔镜下肺癌根治术后肺部感染、肺不张、切口愈合不良的发生率高，术后恢复时间、拔管时间相对延长。高BMI是肺癌患者术后院内肺部感染的独立危险因素。
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胸腔镜下肺癌根治术包括肺叶切除、淋巴结清扫、支气管结扎肺动脉和肺静脉结扎等多个步骤，手术操作破坏了胸腔内负压，涉及胸部大血管，手术时间较长，对心肺功能的影响较大，故术后早期并发症较多，严重时可危及生命[1]。胸腔镜下肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术后早期并发症以肺部感染、切口感染、肺不张、呼吸衰竭、心脏并发症及皮下气肿较为常见，其中肺部感染最常见，影响因素较多。本研究回顾性分析了体质量指数（BMI）对胸腔镜下肺癌根治术围术期并发症及临床疗效的影响，现报道如下。
收集2012年1月至2017年12月兰州大学第一医院胸外科收治的胸腔镜下肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫患者。排除标准：（1）术前曾接受辅助放化疗者；（2）合并严重心肺基础疾病或其他脏器功能障碍者；（3）BMI<18.5 kg/m2者；（3）胸腔镜不能完成的手术转开胸手术者；（4）手术切除≥2个肺叶者；（5）术前清蛋白<35 g/L或血红蛋白<110 g/L者；（6）术前未明确诊断者。共纳入患者235例，男性146例，女性89例，年龄（50±5）岁，伴高血压26例，伴糖尿病22例，有长期吸烟史62例，根据中国体质量分类标准分为高BMI组（BMI≥24 kg/m2）88例和正常BMI组（BMI≥18.5 kg/m2且<24 kg/m2）147例，其中高BMI组男性54例，女性34例，年龄（49±5）岁；正常BMI组男性92例，女性55例，年龄（50±5）岁，两组其他一般资料见表1。同时将患者分为术后无院内肺部感染组211例和有肺部感染组24例。肺癌的分期根据国际肺癌研究协会（IASLC）肺癌TNM分期标准（第8版）。
不同体质量指数（BMI）的胸腔镜下肺癌根治术患者一般资料比较（例）
不同体质量指数（BMI）的胸腔镜下肺癌根治术患者一般资料比较（例）
| 组别 | 例数 | 吸烟史 | 高血压 | 糖尿病 | 肿瘤部位 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | 无 | 右肺上叶 | 右肺下叶 | 右肺中叶 | 左肺上叶 | 左肺下叶 | ||
| 正常BMI组 | 147 | 40 | 147 | 15 | 132 | 14 | 133 | 54 | 28 | 12 | 34 | 19 |
| 高BMI组 | 88 | 22 | 66 | 11 | 77 | 8 | 80 | 31 | 22 | 11 | 15 | 9 |
| 组别 | 例数 | 肿瘤类型 | 分化程度 | T分期 | N分期 | 临床分期 | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 鳞状细胞癌 | 腺癌 | 腺鳞癌 | 低分化 | 中分化 | 高分化 | T1 | T2 | T3 | T4 | N0 | N1 | N2 | N3 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | ||
| 正常BMI组 | 147 | 68 | 71 | 8 | 42 | 59 | 46 | 68 | 49 | 23 | 7 | 32 | 65 | 37 | 13 | 30 | 77 | 40 | 0 |
| 高BMI组 | 88 | 47 | 38 | 3 | 27 | 31 | 30 | 44 | 26 | 15 | 3 | 17 | 43 | 21 | 7 | 13 | 53 | 22 | 0 |
注：正常BMI为BMI≥18.5 kg/m2且<24 kg/m2；高BMI为BMI≥24 kg/m2
235例患者术前均常规测量身高和体质量，并完善各项实验室检查。手术麻醉采用气管插管全身麻醉，双腔气管插管，取健侧卧位，常规消毒铺巾，胸壁取2个切口：腋中线至腋后线第7或8肋间为观察孔，长度2.5~3.0 cm；腋前线第3或4肋间取操作孔，长度2.5~3.0 cm，均放置切口保护套；使用内镜下直线形切割吻合器（美国强生公司，爱惜龙60 mm）处理肺动脉、静脉、发育不全的叶间裂及支气管，较细的肺动脉分支用5 mm的Hemolok结扎夹处理。标本从腋前线操作孔取出，胸腔镜下清扫淋巴结，放置胸腔引流管，麻醉师吸痰、鼓肺，确定肺复张良好，严密止血、清点器械敷料无误后关胸，手术结束。
（1）肺部感染：X线片提示肺部感染；体温高于38.0 ℃；白细胞计数<3.5×109/L或>10.0×109/L；痰液性状改变或痰量明显增多，并发呼吸急促、呼吸困难、咳嗽加重等。（2）肺不张：根据术后胸部X线片判断。（3）呼吸衰竭：机械通气>24 h或需气管插管。（4）切口愈合不良：切口感染，切口分泌物细菌培养阳性或者患者发热同时伴有切口红肿、化脓；切口液化。（5）心脏并发症：心肌梗死、心力衰竭、心率失常、心绞痛。（6）皮下气肿。（7）手术时间、术中出血量。（8）胸腔引流量。（9）术后恢复时间。（10）拔管时间。（11）患者的年龄、性别，是否患有糖尿病、高血压，吸烟史5年以上。
应用SPSS 25.0软件进行统计学处理，计数资料两组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以均数±标准差（
±s）表示，两组间比较采用t检验；多因素分析采用二元logistic回归分析，以P< 0.05为差异有统计学意义。
高BMI组患者的术后肺部感染、肺不张、呼吸衰竭、切口愈合不良发生率均高于正常BMI组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；高BMI组患者的术后恢复时间、拔管时间均长于正常BMI组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组间心脏并发症发生率、皮下气肿、手术时间、术中出血量、胸腔引流量比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）（表2、表3）。
不同体质量指数（BMI）的胸腔镜下肺癌根治术患者术后并发症比较[例（%）]
不同体质量指数（BMI）的胸腔镜下肺癌根治术患者术后并发症比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 肺部感染 | 肺不张 | 呼吸衰竭 | 皮下气肿 | 心脏并发症 | 切口愈合不良 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 正常BMI组 | 147 | 9(6.1) | 5(3.4) | 1(0.1) | 11(7.5) | 6(4.0) | 5(3.4) |
| 高BMI组 | 88 | 15(17.0) | 10(11.4) | 5(5.7) | 5(5.7) | 4(4.5) | 9(10.2) |
| χ2值 | 7.162 | 5.840 | 5.535 | 0.281 | 0.029 | 4.578 | |
| P值 | 0.007 | 0.016 | 0.019 | 0.596 | 0.856 | 0.032 |
注：正常BMI为BMI≥18.5 kg/m2且<24 kg/m2；高BMI为BMI≥24 kg/m2
不同体质量指数（BMI）的胸腔镜下肺癌根治术患者临床疗效比较（
±s）
不同体质量指数（BMI）的胸腔镜下肺癌根治术患者临床疗效比较（±s）
| 组别 | 例数 | 手术时间(min) | 术中出血(ml) | 胸腔引流量(ml) | 拔管时间(d) | 术后恢复时间(d) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 正常BMI组 | 147 | 149±14 | 150±31 | 182±74 | 3.4±0.7 | 6.7±0.8 |
| 高BMI组 | 88 | 149±14 | 148±31 | 201±100 | 3.8±1.6 | 7.1±1.4 |
| t值 | 0.211 | 0.678 | 1.714 | 3.089 | 2.706 | |
| P值 | 0.833 | 0.499 | 0.088 | 0.002 | 0.007 |
注：正常BMI为BMI≥18.5 kg/m2且<24 kg/m2；高BMI为BMI≥24 kg/m2
单因素分析结果显示，高BMI、高血压、糖尿病、吸烟史、手术时间长、术中出血、年龄大是肺癌根治术患者术后发生院内肺部感染的危险因素（均P<0.05）（表4）。将单因素分析差异有统计学意义的7个因素作为自变量进行多因素二元logistic回归分析，结果显示高BMI、糖尿病、手术时间长、高血压、年龄大、吸烟史为肺癌根治术患者术后发生院内肺部感染的独立危险因素（均P<0.05）（表5）。
胸腔镜下肺癌根治术患者术后发生院内肺部感染影响因素的单因素分析结果
胸腔镜下肺癌根治术患者术后发生院内肺部感染影响因素的单因素分析结果
| 组别 | 例数 | BMI（例） | 高血压（例） | 糖尿病（例） | 吸烟史（例） | 手术时间（min,- ±s) | 术中出血（ml,- ±s) | 年龄（岁，- ±s） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 高 | 正常 | 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | 无 | |||||
| 有肺部感染组 | 24 | 15 | 9 | 7 | 17 | 5 | 19 | 13 | 11 | 158±13 | 164±30 | 53±5 |
| 无肺部感染组 | 211 | 73 | 138 | 19 | 192 | 17 | 194 | 49 | 162 | 148±14 | 148±30 | 49±5 |
| 统计量值 | χ2=7.162 | χ2=8.902 | χ2=4.416 | χ2=10.624 | t=3.353 | t=2.577 | t=3.035 | |||||
| P值 | 0.007 | 0.003 | 0.042 | 0.001 | 0.001 | 0.011 | 0.003 | |||||
注：BMI为体质量指数；正常BMI为BMI≥18.5 kg/m2且<24 kg/m2；高BMI为BMI≥24 kg/m2
胸腔镜下肺癌根治术患者术后发生院内肺部感染影响因素的多因素分析结果
胸腔镜下肺癌根治术患者术后发生院内肺部感染影响因素的多因素分析结果
| 危险因素 | 偏回归系数 | 标准误 | Waldχ2值 | P值 | OR值 | 95% CI | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 下限 | 上限 | ||||||
| 高BMI | -1.630 | 0.550 | 8.786 | 0.003 | 0.196 | 0.067 | 0.576 |
| 手术时间 | - 0.040 | 0.019 | 4.236 | 0.040 | 0.961 | 0.925 | 0.998 |
| 术中出血 | - 0.013 | 0.008 | 2.460 | 0.117 | 0.987 | 0.971 | 1.003 |
| 高血压 | 1.817 | 0.688 | 6.973 | 0.008 | 6.155 | 1.598 | 23.712 |
| 糖尿病 | 1.874 | 0.774 | 5.855 | 0.016 | 6.514 | 1.428 | 29.719 |
| 年龄 | - 0.177 | 0.058 | 9.374 | 0.002 | 0.838 | 0.748 | 0.938 |
| 吸烟史 | - 2.238 | 0.608 | 13.566 | <0.01 | 0.107 | 0.032 | 0.351 |
注：BMI为体质量指数
BMI是用以衡量肥胖程度的指标，高BMI人群血脂代谢明显异常，BMI与体内三酰甘油、低密度脂蛋白水平呈正相关，与高密度脂蛋白水平呈负相关[2]。理论上，不同BMI患者的体内代谢不同，会影响术后恢复过程。本研究结果显示，高BMI肺癌术后患者的肺部感染、肺不张、呼吸衰竭、切口愈合不良的发生率均高于正常BMI患者（均P<0.05），这与文献[3]结论相符。235例患者中有24例发生了术后院内肺部感染，年龄大、高BMI、手术时间长、糖尿病、高血压、吸烟史均是肺部感染独立危险因素。
肺部感染是胸腔镜下肺癌根治术围术期最常见的并发症，糖尿病患者体内高血糖可以增加血浆渗透压，较高的血浆渗透压会改变体内环境的理化性质，导致自然杀伤（NK）细胞和CD4/CD8下降，白细胞的吞噬功能会随着血糖的升高而降低，免疫细胞功能会受到影响，杀菌、趋化、吞噬能力下降；肺部清除病原微生物能力下降，细胞免疫力及机体抗感染的能力降低；同时，高血糖有利于病原菌的生长繁殖，所以糖尿病是造成术后肺部感染的主要因素之一[4]。高龄患者由于组织器官功能退行性变化，免疫功能降低，防御病原微生物的能力差，易发生院内肺部感染。手术时间长增加了术后院内肺部感染的概率：（1）行肺癌根治术时增加了患侧肺萎缩时间，健侧肺通气时间延长，对肺损伤较大；（2）手术时反复牵拉患侧肺的时间延长，气管内分泌物增加，对肺循环造成影响，会加重肺间质水肿；（3）麻醉时间延长，麻醉药用量较大，抑制呼吸功能，咳嗽反射减弱，痰液咳出困难，堵塞气管引起肺通气、换气功能障碍及肺部感染，甚至导致术后呼吸衰竭[5]；（4）肺暴露时间长，术后肺部感染、呼吸衰竭的发生会大大增加。长期大量吸烟可使支气管上皮纤毛运动发生障碍，并可激活炎症细胞释放多种介质，增加气道内分泌物，引起气道、肺实质的慢性炎症，这些均是肺功能障碍的重要原因；同时，长期的吸烟刺激可引起支气管管腔狭窄、闭塞及支气管痉挛，气道阻力增加，使得气流阻塞不可逆转[6]。高血压增加肺癌术后院内肺部感染的发生风险，长期高血压患者肺内小动脉管壁增厚、管腔缩小，易导致肺间质水肿，从而出现肺部淤血、肺换气功能障碍，进而导致病原微生物的生长与繁殖，并发肺部感染。
高BMI作为肺部感染的独立危险因素，与以下几个方面有关：（1）胸壁顺应性下降，Kopelman[7]研究发现由于高BMI患者脂肪积贮在胸壁周围，限制了胸壁活动，胸壁弹性活动受阻，使胸壁顺应性下降至正常BMI者的50%左右；（2）高BMI患者腹内压相对增高，导致膈肌抬高及换气困难，易发生缺氧和CO2潴留[8]，这也是高BMI患者术后易发生呼吸系统并发症的重要原因；（3）高BMI患者的心肺负荷较正常BMI患者大；（4）高BMI患者咽喉部易有脂肪堆积，造成大气道相对狭窄，从而导致患者呼吸相对困难，对患者术后的恢复造成一定影响[9]。因此高BMI患者相对易发生肺部感染。高BMI患者的肺不张、呼吸衰竭、拔管时间延长、术后恢复时间延长与肺部感染的高发生率有关。肺部感染的患者术后肺、支气管内分泌物积聚，术后咳嗽无力，支气管内分泌物及小凝血块排出不畅，易引起支气管堵塞；肥胖患者肺自身弹性功能相对减弱；术后胸腔积气、积液、引流不畅容易引起肺不张。当患者出现肺部感染不能控制时导致呼吸衰竭，因此术后拔管时间、术后恢复时间延长。
临床试验表明，电刀的使用会增加切口愈合不良的风险[10]。正常BMI患者的切口愈合不良发生率为3.40%，高BMI患者为10.23%。在实际临床工作中发现，高BMI患者因体型较胖、皮下脂肪层较厚，较易发生脂肪液化，从而成为细菌生长的培养基；另外，高BMI患者较易出汗，且不易保持干燥，也更易导致切口发生感染。现有的数据表明术后皮下气肿与BMI无明显关系。手术时间、术中出血和胸腔引流量与BMI无关，与手术操作者的手术操作技能有关，而心脏并发症可能由于收集样本量过少，尚无法证明BMI与术后心脏并发症的关系。
综上所述，在胸腔镜下肺癌根治术患者中，高BMI者比正常BMI者更易发生呼吸系统并发症[11]。因此应注意加强对围术期的管理，控制好血糖、血压，术前指导患者戒烟、控制体质量，给予患者合理饮食。对于高BMI患者术后应及时予以指导，鼓励患者尽早下床活动，加强呼吸功能锻炼，促进胸腔积液及时排出，对预防肺不张和肺部感染有重要意义。对高BMI患者，应该注意呼吸系统和切口感染、切口液化等相关并发症的发生，手术切口应该频繁换药，同时应注意手术切口的张力变化，若有高张力或感染时，则应及时撑开切口，予清创缝合术。换药时，在常规消毒手术切口后用乙醇湿敷，可较好地预防脂肪液化的发生[12]。本研究由于采集病例较少，循环系统与BMI的关系有待进一步验证。肥胖作为独立因素对胸腔镜下肺癌根治术围术期并发症和相关临床疗效的影响，仍需大样本随机对照研究进一步证实。
所有作者均声明不存在利益冲突
