目前手术仍是可切除非小细胞肺癌（NSCLC）的最佳治疗方法。TNM分期是判断手术预后的主要指标，但相同分期患者的预后有很大差异。相关研究显示，NSCLC手术治疗预后影响因素包括肺功能差、患心血管疾病、男性、高龄、有合并疾病、TNM分期较晚、非腺癌、全肺切除等。许多预后因素的研究结果尚存在争议，分子生物学因素、新辅助治疗及辅助治疗对预后的影响还需进一步深入研究。
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目前，非小细胞肺癌（NSCLC）手术治疗仍具有较高的术后并发症发生率、在院死亡率及较差的远期生存率。Bosînceanu等[1]研究发现肺癌术后早期及晚期并发症发生率取决于患者的一般身体状况、合并疾病、肿瘤部位及病变程度、手术复杂性。因此，手术治疗患者的选择不能仅基于肿瘤分期，还应考虑患者是否存在合并疾病、身体状况及手术方式，更重要的是要了解预后危险因素。NSCLC的预后因素可以分为临床、肿瘤和治疗相关因素，近年来，有许多关于NSCLC预后影响因素的研究[2,3,4,5,6,7]。文章主要对NSCLC手术治疗后并发症发病率、在院死亡率、远期生存率的影响因素进行综述。
NSCLC与慢性阻塞性肺疾病（COPD）有关，新诊断的肺癌患者中超过50%患有COPD[8]。在肺功能评估中，最重要的评估指标是术前与术后第1秒用力呼气量（FEV1、ppoFEV1）、一氧化碳弥散量（DLco、ppoDLco）、最大耗氧量（VO2max、ppoVO2max）及它们的预计值百分比。Friedel等[9]报道术前FEV1下降预示着患者的早期死亡。Nakajima等[10]报道FEV1预计值<50%患者的5年生存率低于FEV1预计值>50%的患者。目前认为FEV1的下降并不是手术预后的独立危险因子，只是肺切除患者术前行肺功能评估的一项功能指标。DLco可反映气体交换的充分性，是术后并发症发病率和在院死亡率的预测因子。研究认为DLco是独立评估肺切除术风险的功能指标[11]。测量VO2max可用于评估肺功能储备及术后需求，也可以预测术后结局[12]。Kallianos等[13]研究发现若患者VO2max<10 ml·kg-1·min-1或<15 ml·kg-1·min-1及FEV1与DLco同时<40%预测值，则发生围术期死亡及术后心肺并发症的风险升高，应当选择其他治疗方案。若术前FEV1和DLco>80%预计值，则可安全行肺切除术；若其中之一<80%，则需行其他测试，如心肺功能运动试验（CPET）。欧洲呼吸学会（ERS）与欧洲胸外科学会（ESTS）联合制定的肺癌患者术前评估指南可供参考[14]。
NSCLC患者合并CVD的可能性很大。Al-Kindi等[15]研究认为43%的肺癌患者合并CVD，且这两种疾病均与吸烟有关，CVD对预后的影响目前存在争议。Iachina等[16]认为合并CVD的肺癌患者死亡率增高30%，但Takenaka等[17]发现合并CVD的NSCLC患者术后并发症发生率及死亡率并没有增高，并且其术后远期生存也未受影响。
高龄被认为是在院死亡率和长期生存的危险因素；但不论是否患有NSCLC，老年人的预期寿命都要短于年轻人。非肿瘤致死是患者死亡的显著竞争因素，随着年龄的增加，其影响也增加。Kim等[18]研究了行全肺切除的Ⅰ期NSCLC患者44例，认为年龄≥70岁患者的远期生存率低于<70岁者，但在围术期死亡率和术后并发症发病率方面没有差异。目前老年患者行手术治疗是合理和安全的，早期NSCLC老年患者行肺叶或亚肺叶切除可获得满意的远期生存率。
关于性别对生存的影响，不同研究得出了相互矛盾的结果。多项研究认为女性NSCLC患者较男性有更好的生存率。Yoshida等[19]回顾性分析行手术治疗的735例NSCLC患者，男性5年生存率为57.3%，女性为76.2%（P<0.01）；多因素分析提示女性是保护性独立预后因素（HR=0.55）。Bugge等[20]入组了692例Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC术后患者，得出年轻（<66岁）女性和男性患者的死亡率分别为35.2%和34.9%，而老年（≥66岁）女性及男性患者的死亡率分别为42.8%和51.2%。经年龄分层分析后，性别间差异无统计学意义（HR=1.16），即男性与女性在总生存率方面无差异。
合并疾病是患者早期死亡的重要预测因素。合并疾病不但影响是否进行手术，而且也影响手术结局，包括术后并发症、围术期死亡率、住院时间、是否辅助治疗、生命质量及远期生存情况。目前肿瘤外科合并疾病评分量表常采用Charlson合并疾病指数（CCI），其包括16种疾病，基于相对死亡风险给予加权分数，其中心肌梗死、充血性心力衰竭、周围血管疾病、脑血管疾病、痴呆、COPD、结缔组织病、消化性溃疡、病情简单的糖尿病、轻度的肝脏疾病加权分数均为1；有终末器官损害的糖尿病、中到重度慢性肾脏疾病、偏瘫、白血病、恶性淋巴瘤、实体肿瘤加权分数均为2；中到重度肝脏疾病加权分数为3；有转移的实体肿瘤、获得性免疫缺陷综合征加权分数均为6[21]。Lüchtenborg等[22]分析了3 152例行手术切除的NSCLC患者，发现严重合并疾病（CCI 3+）患者有着很高的死亡率，且随着时间延长，死亡风险呈增高趋势。
TNM分期一直被认为是NSCLC术后患者预后评估的有力工具，是预后的独立危险因素。
国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）第8版肺癌TNM分期标准与第7版有所变化。Jin等[23]回顾性研究了408例行根治性切除术的NSCLC患者，得出在AJCC第7版和第8版TNM分期中，T分期、N分期、胸膜侵犯是患者无进展生存的独立危险因素。Chen等[24]回顾性研究2 043例行手术治疗的NSCLC患者。根据第8版分期系统，随着T分期从Tis到T2b，其相对应的生存曲线由高到低呈阶梯状排列。此外，精确的术前临床TNM分期对于分析肺癌发展程度、选择手术或其他治疗模式是至关重要的。
NSCLC的细胞类型及分化程度与肿瘤行为和预后相关。Takahashi等[25]回顾性研究了568例行手术根治性切除的NSCLC患者，2年和5年无复发生存率分别为44.6%和25.9%。非腺癌是无复发生存的独立危险因素（HR=2.825，P<0.01）。Lin等[26]回顾性研究了120例行根治性手术治疗的Ⅰ期NSCLC患者，低分化癌患者的中位无进展生存期长于中分化及高分化患者（76.8个月比13个月，P<0.01），且有更好的总生存期（P=0.000 3）。
肿瘤脉管侵犯（MVI）及淋巴管侵犯（LVI）也与可切除的早期NSCLC患者预后有关，是预后的危险因素。Patel等[27]将关于16 000例手术治疗早期NSCLC患者数据行荟萃分析，认为有MVI是早期可切除NSCLC的预后危险因素。Ma等[28]回顾性研究显示，有LVI的T1N0M0 NSCLC患者与无LVI患者的5年总生存率分别是70.1%和90.54%；多因素分析显示有LVI是独立预后因子（HR=4.562，P=0.004）。
许多分子生物学因素被认为具有独立的预后意义，这些因素包括，（1）生长因子受体及转导通路相关：人类表皮生长因子受体、人类表皮生长因子2、K-ras癌基因；（2）细胞程序性死亡相关：Fas基因、p53基因突变、Survivin、bcl-2蛋白；（3）细胞周期调节相关：增殖细胞核抗原Ki-67蛋白，细胞周期蛋白D1、B1、E，失活的p16蛋白、p21蛋白；（4）血管生长及肿瘤生长相关：血管内皮生长因子、肝细胞生长因子、血管抑素；（5）表观遗传修饰相关：死亡相关蛋白激酶、Ras相关结构域蛋白1A；（6）其他预测性生物标志物：间变性淋巴瘤激酶、原癌基因酪氨酸蛋白激酶、程序性死亡受体配体1等[29]。
目前关于肺叶切除、亚肺叶切除（包括肺段及楔形切除）患者总生存率之间的差异仍有争议。Sun等[30]分析了≥65岁、行手术治疗的早期（T1N0M0）NSCLC患者20 782例，结果显示手术方式为患者的独立预后因素；行肺叶切除患者的总生存率要优于亚肺叶切除。但Tsutani等[31]分析了行完整切除、临床分期为Ⅰ期、年龄≥75岁的NSCLC患者205例，结果显示行肺叶切除和亚肺叶切除的总生存率差异无统计学意义（67.2%比73.9%，P=0.93），手术方式不是总生存的独立预后因素，亚肺叶切除是临床Ⅰ期老年NSCLC患者较理想的手术方式，与肺叶切除相比具有较轻的术后并发症及能获得相似的总生存率。也有研究认为≤35岁、ⅠA期NSCLC患者行肺叶切除与亚肺叶切除总生存率无差异，优先选择亚肺叶切除。对于Ⅰ期NSCLC来说，在考虑亚肺叶切除时，首选肺段切除。
全肺切除通常适用于中心型肺癌、侵犯肺门，或作为局部进展期肺癌综合治疗的一部分。其术后并发症发生率、死亡率高于肺叶及亚肺叶切除，远期生存率低。对预后有重要影响的还有不完全切除，切缘阳性患者生存率低。
虽然目前对于早期NSCLC患者来说仍主要选择肺叶切除[32]，但对于有伴发疾病及肺功能严重受损患者来说，保肺手术是一个好的选择，尤其是对于一般预期寿命比年轻患者短的老年患者。目前，肺叶切除和系统性淋巴结清扫仍然是推荐的标准治疗方法。
多数局部晚期NSCLC（ⅢA或ⅢB期）患者的远期预后差，这推动了综合治疗的发展。新辅助放化疗适用于局部进展的可切除NSCLC，其可以消灭微转移，抑制肿瘤生长，使肿瘤减期，消灭转移至淋巴结的肿瘤细胞，为评估患者肿瘤负荷提供时间，确保在治疗过程中没有转移灶出现。但是，新辅助化疗及放疗也存在潜在风险。在新辅助治疗过程中，病变可以进展，使患者失去手术机会；新辅助治疗带来的不良反应使患者体质下降，延误手术治疗时机。新辅助放疗还可能使局部组织纤维化，组织变脆，增加手术治疗难度，甚至需行全肺切除术。
Yendamuri等[33]研究了美国国家癌症数据库（NCDB）134 428例行手术切除的NSCLC患者，得出新辅助治疗患者的总生存率高于未行新辅助治疗者。Appel等[34]回顾性分析52例行术前新辅助放化疗患者，3年总生存率为74%，而对新辅助治疗无反应患者的3年总生存率为66.6%。新辅助治疗有助于降低疾病分期和提高完全切除率及生存率，但尚未解决的问题仍然存在，包括是否使用放疗以及剂量和治疗时间安排，还有确定最佳化疗方案的问题，仍需进一步研究。
目前尚没有公认的针对可切除NSCLC患者的预后模型，新模型的建立可进一步改善特定的风险评估，指导此类患者的临床诊治，以改善其预后。对于接受手术治疗的高危肺癌患者，治疗策略应当通过跨学科讨论来制订。预后因素的评估仍然是可切除NSCLC患者优化治疗的一个活跃、有希望的研究领域。
所有作者均声明不存在利益冲突
