探讨采用"G"形手术路径的机器人胰十二指肠切除术的手术方式及其效果。
分析2017年6月至2018年3月就诊于山西医科大学第一医院行机器人胰十二指肠联合切除术的17例患者的临床资料。
17例患者采用"G"形手术路径的机器人胰十二指肠切除术均顺利进行。手术时间（499±146）min（350~825 min），出血量（119±38）ml（20~500 ml）。手术切缘均为阴性。患者术后恢复良好，术后住院时间（21±6）d（14~36 d）。1例患者因出现胆肠吻合口瘘进行了二次手术，手术过程顺利，该患者术后出现胰瘘（B级），经保守治疗后带管出院；另1例患者术后出现胃瘫，经保守治疗后康复。
对于肿瘤发生于胰头、壶腹部及其周围并确定可切除的患者，"G"形手术路径的机器人胰十二指肠联合切除术安全可行。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
1998年，作为微创外科最精尖的技术手段，达芬奇机器人第一次被运用于胆囊切除术中[1]。2001年9月，机器人手术系统使医患异地的远距离手术成为现实。该手术也被命名为"林德伯格手术"，标志着现代外科手术的一次飞跃[2]。2003年，机器人手术系统第一次被应用于胰十二指肠联合切除术中[3]。近些年随着机器人技术的进步，机器人手术也在不断改进，其相应的外科技术也在持续发展。针对可切除的胰头部、壶腹部及其周围部肿瘤患者，我们提出了一种机器人胰十二指肠切除术新路径："G"形手术路径。并针对胰瘘这一常见并发症改良了胰肠吻合口的缝合方式。现将对我们采用"G"形手术路径的机器人胰十二指肠联合切除术的手术效果及该术式的可行性进行初步讨论。
选择2017年6月至2018年3月就诊于山西医科大学第一医院并以"G"形手术路径行机器人胰十二指肠联合切除术的患者17例，其中男性8例，女性9例，中位年龄60岁（46~68岁）。主要临床症状：黑便1例，无明显症状2例，食欲减退2例，上腹疼痛5例，皮肤黏膜黄染6例。CT检查提示：胰头占位1例，胆管扩张1例，壶腹部占位3例，十二指肠占位5例，胆管壁增粗和（或）胆管内占位7例。肿瘤标志物检测：除1例癌胚抗原升高（21.1 μg/ml）和1例甲胎蛋白升高（10.8μg/ml）外，其余患者癌胚抗原和甲胎蛋白均正常。17例患者一般状况可，其中1例患者因右侧肱骨骨折进行过手术治疗，1例接受过精原细胞瘤根治术，2例接受过胆囊切除术。本研究获得了山西医科大学第一医院伦理道德委员会的许可，许可证号为[2017]伦审字（014）号，所涉及的临床资料采集及其使用情况均获得患者本人或家属的许可，并签署知情同意书。
患者于术前常规进行腹部的磁共振成像（MRI）及薄层CT检查，以便充分了解肿瘤的大小、部位、性质及与周边血管、脏器的关系，从而对肿瘤的可切除性作出准确的判断。影像学已证明有远处转移，肠系膜上动脉、腹主动脉、腹腔干或下腔静脉侵犯包绕，肠系膜上静脉或门静脉闭塞，横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯的患者不包括在本路径的适用范围内。"G"形手术路径的适用条件为：胰头部良性或低度恶性肿瘤及处于T1、T2期的早期胰头癌，胆总管下段癌，十二指肠乳头癌；无肠系膜上血管侵犯；无远处转移；一般情况良好，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级，可耐受手术。
手术采用达芬奇机器人Si手术系统（美国Intuitive Surgical公司），主要手术设备均使用达芬奇专用配套设备。麻醉完毕后，患者取头高脚底位，并将右侧肢体升高。机器人置于患者的头侧。常规消毒铺巾。于脐部气腹针穿刺，建立12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）CO气腹。于脐下4 cm取纵形切口，长约1 cm，置入机器人内窥镜镜头，直视下置入戳卡，戳卡布局见图1。
首先探查腹腔，随后游离右半横结肠系膜前叶和胃结肠韧带，将胃的系膜与结肠系膜分离，暴露胃网膜右动静脉，并在此时对第6组淋巴结进行清扫。剥离小网膜后将胃窦部提起，将与幽门相距2~3 cm的胃窦部以Endo GIA切割闭合器（美国Covidien公司）横断，适度游离胃体以便于后期吻合口重建。将残余胃体推至左上腹，使肝十二指肠韧带、胰腺颈部及肝总动脉充分暴露，便于下一步手术操作。在胰腺上缘行第8a组淋巴结的游离，肝总动脉此时自然显露。将肝总动脉与周围组织进行游离后悬吊，清扫第12组淋巴结，使胃十二指肠动脉和肝固有动脉骨骼化。将胃十二指肠动脉以Hem-o-lock Weck结扎夹（美国秦利福公司）结扎并切断，显露门静脉。逆行切除胆囊，显露胆总管。建立Kocher切口。游离十二指肠和部分空肠后将其自结肠系膜后方提至右上腹横断，以便胆肠吻合口的建立。确定并游离肠系膜上静脉后游离、切断胰颈部。将肠系膜上静脉牵向左侧以显露肠系膜上动脉，在其右侧紧贴动脉壁行钩突系膜的切除，切除时应注意保证系膜的完整性。近端腔镜下血管夹夹闭，远端丝线结扎，切断肝总管，切除标本。开始重建消化道。首先用改良的吻合口缝合方式进行胰肠吻合：上提空肠贴近胰腺残端。以3-0普理灵线（Prolene，美国爱惜康公司）在胰管两侧分别进行2个独立"U"形缝合，缝合应贯穿空肠的浆肌层和胰腺残端的全层。再适当切开空肠。用4-0普理灵线将胰管黏膜与空肠全层进行2针间断的缝合作为吻合口后壁。将胰管支撑管置入胰管延伸至空肠内，用5-0普理灵线行全层连续缝合。将胰腺与空肠全层用4-0普理灵线进行3针间断缝合作为吻合口前壁。对剩余胰腺断端进行适当加固，完成胰肠吻合。胆肠吻合口在胰肠吻合口前方大约10 cm处完成，胃肠吻合口在胆肠吻合口下方，结肠前方大约60 cm处完成。确认各个吻合口没有液体渗出后清洗腹腔进行关腹，完成手术。"G"形手术路径见图2。
17例患者手术均顺利完成。手术用时（499±146）min（350~825 min）、出血量（119±38）ml（20~500 ml）。所有患者均于术后第2天至第5天拔除胃管。除1例患者术后较长时间未见明显排气外，其余患者均于2~5 d内排气，排气后开始饮水，并逐步过渡到经口摄食。无切口感染。有1例患者因出现胆肠吻合口瘘行二次手术，并在术后出现胰瘘（B级），经保守治疗后带管出院。另有1例患者出现胃瘫，经保守治疗后康复出院。患者术后住院时长（21±6）d（14~36 d）。术后病理结果示：17例患者手术切缘均为阴性，1例胰头癌，1例十二指肠间质瘤，3例壶腹部周围癌，5例十二指肠癌，7例胆管下段癌。后经电话及门诊随访，患者无肿瘤复发或并发症出现。
自20世纪末以来，机器人外科手术系统得到了迅猛的发展。当前应用最广、技术水平最高的机器人外科系统当属达芬奇机器人外科手术系统[4]。本研究所进行的机器人手术便是通过第四代达芬奇机器人手术系统完成的。Cirocchi等[5]和Boggi等[6]对机器人胰十二指肠联合切除术已经有了初步的研究。随着机器人技术的不断发展，伴随血管重建等的扩大机器人胰十二指肠联合切除术也已经展开[7]。但该术式仍处于不断的发展之中。本研究着重对采用了"G"形路径的机器人胰十二指肠联合切除术的效果和可行性进行讨论。
"G"形手术路径是指在实施手术时，以胰头为中心，按照左上→右上→右下→左下→中心顺序切除。这样的手术顺序符合"先简单后复杂，先外周后中心"的手术原则。手术步骤相互衔接，创造了充足的操作空间，便于手术的顺利进行。将难度较大的胰腺钩突部切除最后进行，有利于术者判断手术的整体情况，前期对血管的分离和悬吊也使得钩突部可以充分暴露，明显降低了操作难度。合理的切除顺序也可以明显减少钳夹搬动肠管及相关组织的次数，更遵循无瘤原则，减轻了腹腔侵扰，降低了机器人触觉反馈系统缺失所带来的不利影响。"围绕中心，先易后难，先处理小血管，后处理大血管"的血管处理原则明显减少了手术过程中的出血。进行胰肠吻合时采用的改良吻合口缝合方式可以减轻吻合口张力，有助于吻合口的生长恢复。胰肠吻合口的后壁不仅仅是胰瘘的高发区域，更是高危区域。因为后壁出现胰瘘易造成胰液侵蚀与之相邻的肠系膜上动静脉，造成后果严重的C级胰瘘。改良的缝合方式可一定程度上降低后壁瘘出现的可能性。
对比Cirocchi等[5]、Napoli等[8]、Croner[9]报道的机器人胰十二指肠切除术的临床数据，我们进行的17例采用了"G"形路径和改良胰的肠吻合方式的机器人胰十二指肠联合切除术在手术用时、切缘阴性率、术后住院时间等指标上与文献已报道的机器人胰十二指肠切除术相近，并在术中出血量及术后并发症的控制上取得了一定成功。17例患者的术中出血量为（119±38）ml，无患者出现死亡，无伤口化脓感染。有1例患者因胆肠吻合口瘘进行了二次手术并在术后出现胰瘘（B级）[10]，1例出现胃瘫。这与文献所报的术中出血量及术后并发症发生率相比有所降低。出现胆肠吻合口瘘的手术为本团队进行的第2例机器人胰十二指肠手术，其原因可能是胆肠吻合口缝合过密，引起后壁缺血坏死。本研究对缝合方式进行了针对性地调整，成功避免了相同的问题在后续手术中的再次出现。术后出现了胃瘫的患者术后住院时间较长，这可能与患者在前期内科治疗时的长期禁饮食及自身高度的紧张情绪相关。
总之，对于肿瘤发生于胰头、壶腹部及其周围并确定其可切除的患者，采用"G"形路径的机器人胰十二指肠联合切除术是一种安全可行的手术方式。该术式在手术时长、切缘阴性率、术后住院时间等方面与已报道的机器人胰十二指肠联合切除术的数据相近，在术中出血量及术后并发症特别是胰瘘的控制上体现了一定的优势。
所有作者均声明不存在利益冲突
