对比食管癌术后颈部吻合口瘘采用颈部切口完全敞开与半敞开引流的疗效。
回顾性分析2015年6月至2017年7月在郑州大学人民医院行食管癌根治术颈部胃-食管吻合术后发生吻合口瘘的53例患者的临床资料，其中颈部切口半敞开引流29例（A组），颈部切口完全敞开引流24例（B组）。比较两组术前、术后1个月患者体质量指数（BMI）和血清清蛋白水平及瘘口愈合时间、治疗费用、吻合口狭窄发生率、肺部感染发生率。
A组与B组在术前1个月的BMI[（23.87±1.27）kg/m2和（23.34±1.76）kg/m2]、术后1个月BMI[（23.83±1.15）kg/m2和（23.28±1.61）kg/m2]、术前血清清蛋白水平[（38.40±3.61）g/L和（38.36±3.07）g/L]、吻合口狭窄的发生率[31.03%（9/29）和33.33%（8/24）]、肺部感染发生率[58.63%（17/29）和54.17%（13/24）]方面比较，差异均无统计意义（均P>0.05）。A组和B组患者住院时间[（19.62±2.39）d和（26.71±5.45）d]、治疗费用[（11.64±2.39）万元和（13.35±2.92）万元]、术后1个月血清清蛋白水平[（42.49±3.71）g/L和（38.00±3.71）g/L]比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。53例患者的颈部瘘口经保守治疗均愈合。
对于食管癌术后发生吻合口瘘的患者，通过半敞开引流处理瘘口时，暴露切口小，切口愈合时间短，治疗费用低，还可快速改善患者营养情况，值得推广。
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食管癌是世界排名第8位的常见恶性肿瘤，致死率居于第6位，2012年食管癌新发病例455 784例，食管癌相关死亡病例400 169例，近半数发生在我国[1]。其中农村的食管癌发病率比城市高出2~10倍[2]。目前食管癌根治术是非转移性食管癌的主要治疗方法，新辅助治疗联合微创手术治疗局部进展期食管癌安全可行且能够达到与开放手术相当的肿瘤学根治效果[3]。有研究表明，食管癌术后放置细引流管辅助胸腔闭式引流管治疗效果更佳[4]。但食管癌根治术并发症较多且严重，其中吻合口瘘是最严重的并发症，颈部吻合口的发生率较胸部吻合口瘘高，但颈部吻合口瘘大多数可通过保守治疗痊愈[5,6,7]。有效的处理术后吻合口瘘是胸外科医生讨论的热点。本研究比较了食管癌根治术后发生颈部吻合口瘘的患者接受完全敞开和半敞开引流处理的效果。
回顾性分析郑州大学人民医院胸外科2015年6月至2017年7月行食管癌切除颈部胃-食管吻合术后发生吻合口瘘的53例患者的临床资料。纳入标准：病理学确诊为食管癌；符合手术适应证，行食管切除颈部胃-食管吻合术，且术后均发生吻合口瘘；发生吻合口瘘的时间在术后3~14 d；吻合口瘘仅局限于颈部，不合并纵隔感染、管状胃坏死；术后均补充人血清清蛋白。排除标准：合并其他恶性肿瘤；既往颈部或食管手术史；严重心、肺、肾、肝疾病；肿瘤家族史；全身感染。将食管癌术后颈部吻合口瘘的患者按引流方式分为半敞开引流组（A组）和完全敞开引流组（B组）。A组男性24例，女性5例；鳞状细胞癌28例，腺癌1例；肿瘤距门齿距离（24.62±4.18）cm，范围为17~31 cm；行开放性食管癌根治术7例，行胸腔镜下食管癌根治术22例；年龄（62.91±9.19）岁，范围为47~78岁；合并糖尿病2例，冠心病3例。B组男性20例，女性4例；鳞状细胞癌23例，腺癌1例；肿瘤距门齿距离（24.71±3.89）cm，范围为19~31 cm；行开放性食管癌根治术6例，行胸腔镜下食管癌根治术18例；年龄（62.79±8.17）岁，范围为45~76岁；合并糖尿病1例，冠心病4例。两组手术方式、性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤距门齿距离、合并疾病比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。
临床症状：颈部吻合口瘘通常有红肿热痛，触之有波动感或握雪感，有时伴有发热，挑开后有食物残渣或者唾液等分泌物流出，同时有腐败性臭味，可以及时发现瘘口；行消化道造影，瘘口可见造影剂溢出；胃镜可直观发现瘘口。
A组从近心端及时拆开颈部切口缝线2~3针，在最低处放置纱布引流条，一端放在吻合口瘘口最低处，另一端暴露在外，用纱布覆盖。保证最大限度引流脓液和唾液等分泌物。每日换药、更换引流条，用注射器抽H2O2冲洗瘘口2~3次。禁饮食，每日漱口，保持口腔卫生。术后持续胃肠减压，首选肠内营养。患者尽量保持半卧位，防止胃酸反流污染颈部切口，同时减少颈部切口张力，改善局部血液循环。B组及时拆开颈部切口的全部缝线，其余治疗措施同A组。
（1）经消化道造影无造影剂流出；（2）行胃镜未见吻合口瘘口；（3）进流质饮食无漏出；符合以上三个条件中的其中一个，即可判断瘘口愈合。
观察两组患者术前及术后1个月的体质量指数（BMI）、血清清蛋白水平；比较两组患者的住院时间、治疗费用、吻合口狭窄发生率、肺部感染发生率。
应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（
±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料两组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
手术前两组BMI和血清清蛋白水平差异无统计学意义（P>0.05）；术后1个月两组BMI差异无统计学意义（P>0.05），但A组血清清蛋白水平高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
颈部瘘口不同方式引流食管癌患者手术前后体质量指数（BMI）和血清清蛋白水平比较（
±s）
颈部瘘口不同方式引流食管癌患者手术前后体质量指数（BMI）和血清清蛋白水平比较（±s）
| 组别 | 例数 | BMI（kg/m2） | 血清清蛋白水平（g/L） | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 术后1个月 | 术前 | 术后1个月 | ||
| A组 | 29 | 23.87±1.27 | 23.83±1.15 | 38.40±3.61 | 42.49±3.71 |
| B组 | 24 | 23.34±1.76 | 23.28±1.61 | 38.36±3.07 | 38.00±3.71 |
| t值 | 1.284 | 1.448 | 0.053 | 5.097 | |
| P值 | 0.205 | 0.154 | 0.985 | <0.01 | |
注：A组为半敞开引流组；B组为全敞开引流组
53例患者的颈部瘘口经保守治疗均愈合，无围术期死亡病例。A组颈部瘘口的愈合时间较B组缩短，治疗费用较B组降低，差异有统计学意义（P<0.05）；A组颈部吻合口狭窄发生率较B组略低，A组肺部感染发生率较B组略高，但差异均无统计学意义（均P>0.05）（表2）。
颈部瘘口不同方式引流食管癌患者的治疗情况
颈部瘘口不同方式引流食管癌患者的治疗情况
| 组别 | 例数 | 愈合时间（d， ±s） | 治疗费用（万元， ±s） | 吻合口狭窄［例（%）］ | 肺部感染［例（%）］ |
|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 29 | 19.33±2.49 | 11.64±1.35 | 9（31.03） | 17（58.62） |
| B组 | 24 | 26.71±5.45 | 13.35±2.92 | 8（33.33） | 13（54.17） |
| 统计量值 | t=5.910 | t=2.699 | χ2=0.082 | χ2=0.106 | |
| P值 | <0.01 | 0.013 | 0.775 | 0.745 | |
注：A组为半敞开引流组；B组为全敞开引流组
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，近年来由于手术技术的提高和术后管理的完善，食管癌根治术后吻合口瘘的发生率逐年降低[8]。早发现、早诊断、早处理是治疗吻合口瘘的关键。食管癌根治术后出现吻合口瘘的原因较多，导致颈部吻合口瘘的主要原因是吻合口张力较大和局部血供较差[9]。有研究证实术前新辅助化疗是食管癌术后吻合口瘘的危险因素之一[10]。
充分引流是食管癌术后颈部吻合口瘘的重要治疗措施。本组中，对颈部瘘口均采取积极的引流措施。切口处放置的引流条，可根据切口特点调整大小、方向，具有灵活性，不易堵塞、脱落，且其质地软，不易损伤组织。本研究中，半敞开引流与全敞开引流的效果相当，考虑原因是未拆缝线位置较高，分泌物多为液体，可随引流条下端排除，不会淤积在切口上段腔隙引起感染。颈部瘘口由于位置表浅，腔隙小，感染局限、易控制，所以本组中颈部瘘口经保守治疗均愈合。本研究结果显示，术后1个月两组BMI差异无统计学意义，但A组血清清蛋白水平高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），考虑是因为半敞开引流时切口愈合时间短，患者可早日进食，故血清清蛋白恢复较快。此外，本研究证实两组患者出现吻合口狭窄的发生率、肺部感染的发生率差异无统计学意义，但半敞开引流组的患者瘘口愈合时间短、治疗费用低，考虑与半敞开引流的切口敞开小有关，组织层次相对于完全敞开更固定，利于愈合。
van Heijl等[11]证实了吻合口瘘是吻合口狭窄的独立危险因素。本研究中，半敞开引流组吻合口狭窄的发生率为31.03%，完全敞开引流组为33.33%，两组吻合口狭窄的发生率均较高。考虑是因为酸性消化液经瘘口流出，持续刺激吻合口，加重周围炎症反应，进一步引起吻合口周围肉芽组织过度机化和瘢痕组织增生所致[8]。有研究指出，肺部感染是食管癌术后最常见的并发症[12]，本研究中两组患者的肺部感染发生率均高于50%，与孙超等[13]研究相符，肺部感染高发生率与吻合口瘘患者长期禁食、清蛋白水平低、免疫力低下、胸腔内操作以及胸腔积液等有关。
本组忽略了瘘口大小对瘘口愈合时间的影响，主要是因为颈部吻合口瘘多为小瘘口，且瘘口愈合的本质是窦道形成，主要靠周围组织粘连，肉芽组织包裹，最后被消化道黏膜覆盖，而非瘘口本身愈合。本组样本量较小，且只研究了瘘口的愈合情况，未行长期预后观察，所以吻合口瘘患者的长期预后需进一步研究。
综上，对于食管癌术后吻合口瘘的患者，半敞开引流暴露切口小、切口愈合时间短、治疗费用低，还可快速改善患者营养情况，值得推广。
所有作者均声明不存在利益冲突
