探讨超声引导下淋巴结细针穿刺活组织细胞学检查在拟行放疗的肺癌和食管癌患者浅表淋巴结转移评估中的应用价值。
回顾性分析2017年2月至2018年9月北京市朝阳区桓兴肿瘤医院收治的115例准备行胸部放疗的食管癌和肺癌患者，共166个淋巴结行超声引导下细针穿刺活组织细胞学检查。穿刺组织送细胞学制片，常规巴氏染色后由细胞学专家阅片评估有无癌细胞转移。分析淋巴结短径、血流信号、患者肿瘤情况等因素对淋巴结穿刺细胞学结果的影响。
超声结果示，中位淋巴结短径0.6 cm（0.2~3.5 cm），25个（15.1%）淋巴结有血流信号，50个（30.1%）淋巴结的细胞学检查结果为阳性。淋巴结短径<0.5 cm、≥0.5 cm且<1 cm、≥1 cm的淋巴结穿刺组织细胞学阳性率分别为10.0%（4/40）、21.6%（21/97）、86.2%（25/29）（P<0.01）。超声检查有、无血流信号的淋巴结细胞学阳性率分别为48.0%（12/25）、27.0%（38/141），差异有统计学意义（P=0.034）。肺癌患者病变位置、T分期和化疗史对穿刺细胞学结果无影响（均P>0.05），病理类型对穿刺细胞学结果有影响（χ2=8.050，P=0.045）；上纵隔淋巴结转移是出现锁骨上和下颈部淋巴结转移的危险因素（χ2=9.699，P=0.002）。食管癌患者病变位置、T分期和化疗史对穿刺结果均无影响（均P>0.05）。
超声引导下淋巴结穿刺细胞学检查诊断安全、高效，可以作为肺癌和食管癌患者放疗前评估浅表淋巴结有无转移的手段。
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放疗是肺癌和食管癌的主要治疗手段之一[1,2]。近年来，放疗技术取得了显著进步，调强放疗（IMRT）、容积调强放疗（VMAT）逐渐成为放疗的主流技术，通过配合锥形束CT，可实施精确放疗[3]。精确放疗体现在放疗定位、靶区勾画、计划设计和计划执行的所有环节中。精确的靶区勾画是精确放疗的关键，需要精确评估肿瘤累及的范围。淋巴结是肺癌和食管癌的常见转移部位。肺癌常见的淋巴结转移部位为肺门、纵隔和锁骨上区、下颈部；食管癌常见的淋巴结转移部位包括锁骨上区、纵隔、胃左区和腹膜后区。在上述区域中，锁骨上和颈部淋巴结属于浅表淋巴结。超声引导下淋巴结细针穿刺活组织细胞学检查可以用于浅表淋巴结的定性诊断，且安全性好，准确率高，临床容易开展[4]。研究显示，超声引导下细针穿刺细胞学检查是判断颈部淋巴结良恶性的有效手段，对不同大小的淋巴结均有较高的诊断效能，阳性预测值均在90%以上[5]。我们回顾性分析了拟行放疗的肺癌和食管癌患者行超声引导下浅表淋巴结穿刺细胞学诊断的结果。
2017年2月至2018年9月北京市朝阳区桓兴肿瘤医院放疗科收治的准备行胸部放疗的食管癌和肺癌患者。入组标准：（1）年龄≥18岁；（2）组织学或细胞学证实为肺癌或食管癌；（3）准备接受胸部放疗；（4）患者一般状况好，Karnofsky评分≥80分；（5）CT和超声发现浅表淋巴结，下颈部和锁骨上区淋巴结均考虑进行穿刺细胞学检查，其他区域的可疑淋巴结进行穿刺细胞学检查。排除标准：（1）无浅表肿大淋巴结或淋巴结无法行超声引导下穿刺；（2）患者一般状况差；（3）患者对局部麻醉药物过敏；（4）患者有出血风险。回顾性分析患者的临床数据，包括患者年龄、性别、一般状况评分（Karnofsky评分）、吸烟史、疾病分期和病理类型等，根据超声结果，记录淋巴结的长短径及血流，将少量血流和有血流均归为有血流信号，反之为无血流信号。分析淋巴结短径、血流信号、患者肿瘤情况等因素对淋巴结穿刺细胞学结果的影响。根据美国癌症联合会（AJCC）第8版胸部肿瘤淋巴引流区定义，1区包括下颈部和锁骨上区，2区、3A区、4区、5区、6区有淋巴结转移定义为上纵隔淋巴结转移。
LOGIC E9超声诊断仪器为美国GE公司产品，线阵探头频率6~16 MHz。先行浅表淋巴结的超声检查，观察并记录肿大淋巴结的位置、大小、形态、血流情况，并评估超声引导下淋巴结穿刺的可行性。超声引导下穿刺选择22G穿刺针或5 ml注射器。穿刺时，选择适合体位充分暴露淋巴结位置，充分消毒和局部麻醉后，在超声引导下避开血管等器官，选择安全适合的路径进行淋巴结穿刺。穿刺结束后充分止血。穿刺组织送细胞学制片，常规巴氏染色后由细胞学专家阅片评估有无癌细胞转移。
采用SPSS 22.0软件进行统计分析。患者基线特征采用描述性分析。年龄和淋巴结短径为非正态分布的计量资料，用中位数（范围）表示。计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
符合纳入及排除标准的115例患者的166个淋巴结行超声引导下细针穿刺细胞学检查。全组患者的中位年龄59岁（35~82岁），男性100例（87.0%），有吸烟史96例（83.5%），肺癌58例（49.6%），食管癌57例（50.4%），两组患者基线特征见表1。
接受超声引导下淋巴结细针穿刺活组织细胞学检查的拟行放疗肺癌和食管癌患者基线特征
接受超声引导下淋巴结细针穿刺活组织细胞学检查的拟行放疗肺癌和食管癌患者基线特征
| 基线特征 | 肺癌（58例） | 食管癌（57例） | |
|---|---|---|---|
| 年龄［岁，中位数（范围）］ | 58（35～77） | 60（47～82） | |
| 性别［例（%）］ | |||
| 男 | 46（79.3） | 54（94.7） | |
| 女 | 12（20.7） | 3（5.3） | |
| Karnofsky评分［例（%）］ | |||
| 90分 | 46（79.3） | 45（78.9） | |
| 80分 | 12（20.7） | 12（21.1） | |
| 吸烟史［例（%）］ | |||
| 无 | 13（22.4） | 6（10.5） | |
| 有 | 45（77.6） | 51（89.5） | |
| 分期［例（%）］ | |||
| Ⅰ～Ⅱ | 5（8.6） | 15（26.3） | |
| Ⅲ | 46（79.3） | 30（52.6） | |
| Ⅳ | 7（2.1） | 12（21.1） | |
| 病理类型［例（%）］ | |||
| 鳞状细胞癌 | 17（29.3） | 57（100.0） | |
| 腺癌 | 15（25.9） | 0 | |
| 小细胞癌 | 23（39.7） | 0 | |
| 其他 | 3（5.1） | 0 | |
| 化疗史［例（%）］ | |||
| 无 | 10（17.2） | 34（59.6） | |
| 有 | 48（82.8） | 23（40.4） | |
| 穿刺部位数［例（%）］ | |||
| 1个 | 34（58.6） | 38（66.7） | |
| 2个 | 19（32.8） | 16（28.1） | |
| 3个 | 5（8.6） | 3（5.2） | |
115例患者166个穿刺淋巴结中，中位淋巴结短径0.6 cm（0.2~3.5 cm），25个（15.1%）淋巴结有血流信号，50个（30.1%）淋巴结细胞学检查结果为阳性（表2）。
115例肺癌和食管癌患者放疗前超声引导下淋巴结细针穿刺淋巴结的基本特征及细胞学检查结果
115例肺癌和食管癌患者放疗前超声引导下淋巴结细针穿刺淋巴结的基本特征及细胞学检查结果
| 组别 | 淋巴结数 | 淋巴结短径［cm，中位数（范围）］ | 血流信号［个（%）］ | 穿刺部位［个（%）］ | 细胞学检查结果［个（%）］ | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 无 | 有 | 锁骨上 | 下颈部 | 中上颈部 | 其他部位 | 阴性 | 阳性 | |||
| 肺癌组 | 87 | 0.6（0.2～2.3） | 72（82.8） | 15（17.2） | 64（73.6） | 18（20.7） | 3（3.4） | 2（2.3） | 66（75.9） | 21（24.1） |
| 食管癌组 | 79 | 0.6（0.3～3.5） | 69（87.3） | 10（12.7） | 58（73.4） | 19（24.1） | 0 | 2（2.5） | 50（63.3） | 29（36.7） |
| 合计 | 166 | 0.6（0.2～3.5） | 141（84.9） | 25（15.1） | 122（73.5） | 37（22.3） | 3（1.8） | 4（2.4） | 116（69.9） | 50（30.1） |
淋巴结短径<0.5 cm的淋巴结细胞学检查阳性率为10.0%（4/40）；≥0.5 cm且<1.0 cm的淋巴结细胞学阳性率为21.6%（21/97）；≥1.0 cm的淋巴结细胞学阳性率为86.2%（25/29），三者阳性率差异有统计学意义（P<0.01）。无血流信号的淋巴结细胞学检查阳性率为27.0%（38/141），有血流信号的淋巴结为48.0%（12/25），二者阳性率差异有统计学意义（P=0.034）。
肺癌患者中，共有82个锁骨上和下颈部的淋巴结进行了穿刺，细胞学检查阳性率为24.4%（20/82）。病变位置、T分期和化疗史对穿刺结果无影响（均P>0.05）；不同病理类型间细胞学检查阳性率差异有统计学意义（P=0.045），腺癌患者锁骨上和下颈部淋巴结转移的发生率最高；上纵隔淋巴结转移和无转移两组间细胞学检查阳性率差异有统计学意义（P=0.002）（表3）。食管癌患者中，共有77个锁骨上和下颈部的淋巴结进行了穿刺，细胞学检查阳性率为36.4%（28/77）。病变位置、T分期和化疗史对穿刺结果无影响（均P>0.05）（表4）。
不同临床病理特征肺癌患者放疗前超声引导下锁骨上及下颈部82个淋巴结穿刺细胞学检查结果比较[个（%）]
不同临床病理特征肺癌患者放疗前超声引导下锁骨上及下颈部82个淋巴结穿刺细胞学检查结果比较[个（%）]
| 临床病理特征 | 淋巴结数 | 阴性 | 阳性 | χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 病变位置 | ||||||
| 上叶 | 41 | 29（70.7） | 12（29.3） | 1.058 | 0.304 | |
| 中下叶 | 41 | 33（80.5） | 8（19.5） | |||
| 病理类型 | ||||||
| 鳞状细胞癌 | 27 | 19（70.4） | 8（29.6） | 8.050 | 0.045 | |
| 腺癌 | 22 | 13（59.1） | 9（40.9） | |||
| 小细胞癌 | 29 | 26（89.7） | 3（10.3） | |||
| 其他 | 4 | 4（100.0） | 0（0.0） | |||
| T分期 | ||||||
| T1～T2 | 43 | 31（72.1） | 12（27.9） | 0.606 | 0.436 | |
| T3～T4 | 39 | 31（79.5） | 8（20.5） | |||
| 上纵隔淋巴结转移 | ||||||
| 无 | 22 | 22（100.0） | 0（0.0） | 9.699 | 0.002 | |
| 有 | 60 | 40（66.7） | 20（33.3） | |||
| 化疗史 | ||||||
| 无 | 16 | 12（75.0） | 4（25.0） | 0.004 | 0.950 | |
| 有 | 66 | 50（75.8） | 16（24.2） | |||
不同临床病理特征食管癌患者放疗前超声引导下锁骨上及下颈部77个淋巴结穿刺细胞学检查结果比较[个（%）]
不同临床病理特征食管癌患者放疗前超声引导下锁骨上及下颈部77个淋巴结穿刺细胞学检查结果比较[个（%）]
| 临床病理特征 | 淋巴结数 | 阴性 | 阳性 | χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 病变位置 | ||||||
| 颈段 | 2 | 2（100.0） | 0 | 4.104 | 0.250 | |
| 胸上段 | 14 | 6（42.9） | 8（57.1） | |||
| 胸中段 | 36 | 24（66.7） | 12（33.3） | |||
| 胸下段 | 25 | 17（68.0） | 8（32.0） | |||
| T分期 | ||||||
| T1～T2 | 11 | 9（81.8） | 2（18.2） | 1.833 | 0.176 | |
| T3～T4 | 66 | 40（60.6） | 26（39.4） | |||
| 化疗史 | ||||||
| 无 | 46 | 27（58.7） | 19（41.3） | 1.205 | 0.272 | |
| 有 | 31 | 22（71.0） | 9（29.0） | |||
评估淋巴结是否转移的影像学方法包括CT、PET-CT、超声。有创检查方法包括细针穿刺细胞学评估和粗针穿刺病理学评估。淋巴结细针穿刺细胞学检查是诊断浅表淋巴结有无转移的首选方法，且安全方便。美国胸科医师学会（ACCP）的非小细胞肺癌分期指南[6]提到，对于肺癌患者纵隔淋巴结转移的诊断，CT的灵敏度和特异度分别为55%和81%；PET-CT将诊断的灵敏度和特异度提高到77%和86%。而细针穿刺细胞学的灵敏度在90%左右。CT、PET-CT对于诊断食管癌淋巴结转移亦不理想[7]，细针穿刺细胞学仍是最准确的诊断方法。本研究中，115例患者共166个淋巴结行超声引导下细针穿刺细胞学检查，无严重并发症发生。整体阳性率为30.1%（50/166），其中肺癌为24.1%（21/87），食管癌为36.7%（29/79）。本研究对短径<1 cm的淋巴结（甚至短径<5 mm的淋巴结）亦进行了穿刺并纳入分析，导致全组的阳性率低。淋巴结短径与淋巴结有无转移相关；淋巴结越大，转移风险越高。短径≥1.0 cm的淋巴结细胞学检查阳性率为86.2%（25/29）；短径<0.5 cm的淋巴结转移率低，但仍可见癌转移[阳性率10.0%（4/40）]。此外，本研究显示，有血流信号的淋巴结阳性率高达48.0%（12/25），无血流信号的淋巴结阳性率仅为27.0%（38/141）；有无血流信号可以辅助淋巴结性质的判断，但准确性较差。
肺癌和食管癌的胸部放疗方法为累及野放疗（IFRT）[8,9,10]。锁骨上和下颈部淋巴引流区是肺癌和食管癌的高危转移区域。对于小细胞肺癌，该区域复发风险可以高达18.52%[11]。准确评估该区域有无淋巴结转移，有助于精准制订放射治疗靶区，进行精确放疗。通过影像学的评估手段，对于<1 cm，尤其是<0.5 cm的淋巴结，很难进行准确评估。通过CT和超声的临床诊断来评估淋巴结，存在较高假阴性率的可能。本研究发现，短径<0.5 cm淋巴结的穿刺细胞学阳性率为10.0%；≥0.5 cm且<1 cm的淋巴结细胞学阳性率为21.6%。因此，锁骨上和下颈部淋巴引流区出现短径<1 cm的淋巴结时，亦需要进行穿刺细胞学评估，明确淋巴结性质，协助制订治疗方案和放疗靶区。本研究不足之处在于，研究中137例（82.5%）淋巴结的短径<1 cm，这部分很难获取足够的标本进行病理学分析，无法依据病理结果进行进一步分析。
本研究中，大部分（95.8%）进行穿刺评估的淋巴结位于锁骨上区和下颈部。因此，本研究又评估了锁骨上区和下颈部发生淋巴结转移的危险因素。在肺癌患者中，腺癌的淋巴结阳性率最高；而上纵隔（2、3A、4、5、6区）出现淋巴结转移时，锁骨上区和下颈部出现淋巴结转移的风险增加；22例无上纵隔淋巴结转移的患者，淋巴结穿刺细胞学均为阴性。而病变位置、T分期、化疗史对锁骨上区和下颈部淋巴结穿刺细胞学检查阳性率没有影响。在食管癌患者中，胸上段肿瘤出现锁骨上和下颈部淋巴结转移的风险有增高趋势，高于胸中段和胸下段，但差异未见统计学意义，可能与样本数少有关。而T分期、化疗史没有影响淋巴结穿刺细胞学检查的阳性率。王军等[12]的研究发现，食管癌的病理形态和肿瘤分化程度影响淋巴结转移，而T分期不影响食管癌的淋巴结转移。食管癌淋巴结转移部位广泛，早期病变即可发生淋巴结转移，因此放疗前需要谨慎评估区域淋巴结的性质。
综上所述，超声引导下淋巴结穿刺细胞学诊断安全、高效，可以作为评价浅表淋巴结有无转移的可靠手段，辅助肺癌和食管癌放疗靶区勾画。
所有作者均声明不存在利益冲突
