探讨乳腺癌患者术后采用两种即刻乳房重建方法和单纯改良根治术的临床疗效及美容效果。
回顾性分析锦州医科大学附属第一医院2014年10月至2018年9月收治的95例早期乳腺癌患者临床资料，根据治疗方法分为背阔肌联合假体再造组（27例）、钛网补片联合假体再造组（18例）和单纯改良根治术组（50例）。比较三组患者的手术资料、术后并发症及术后生命质量之间的差异，并观察不同重建组之间术后美容效果。
三组患者引流时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），住院时间、术后生命质量评分比较，差异均有统计学意义（均P<0.01）。背阔肌联合假体再造组、钛网补片联合假体再造组与单纯改良根治术组并发症发生率分别为48.1%（13/27）、22.2%（4/18）、12.00%（6/50），其中背阔肌联合假体再造组与单纯改良根治术组之间差异有统计学意义（χ2=12.33，P<0.01）。钛网补片联合假体再造组术后美容效果优良率[81.5%（22/27）]与背阔肌联合假体再造组[83.3%（15/18）]比较，差异无统计学意义（χ2=0.025，P>0.05）。
在适应证基础上，乳腺癌术后采取背阔肌或钛网补片联合假体行即刻乳房重建均能提高患者的术后美容效果及生命质量。但两种重建术后并发症增加，应加强对患者的术后处理。
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乳腺癌的发病率在女性恶性肿瘤中位居第一，患者的5年生存率达到82.0%[1]。乳腺癌改良根治术创伤面积大[2]，对患者生理和心理健康均造成伤害，随着对生命质量要求的提高，更多患者选择行保乳手术，而对于不适合或拒绝行保乳手术的患者，乳房重建也成为乳腺癌治疗的重要组成部分。本研究比较了乳腺癌患者术后应用背阔肌联合假体或钛网补片联合假体行即刻乳房重建与单纯改良根治术的临床疗效和美容效果，为两种重建方式的临床应用提供理论依据。
回顾性分析我院2014年10月至2018年9月收治的95例早期（Tis、Ⅰ、Ⅱa期）乳腺癌患者的临床资料，根据手术方式不同分为单纯改良根治术组50例，年龄（46.62±4.93）岁；背阔肌联合假体再造组27例，年龄（45.78±3.45）岁；钛网补片联合假体再造组18例，年龄（45.25±3.62）岁。三组患者临床资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。本研究得到医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。
术后即刻进行乳房重建和单纯改良根治术治疗乳腺癌患者的一般资料比较（例）
术后即刻进行乳房重建和单纯改良根治术治疗乳腺癌患者的一般资料比较（例）
| 组别 | 例数 | 病理分期 | 体质量指数 | 绝经状况 | 婚姻状况 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0~I期 | Ⅱ期 | <25 kg/m2 | ≥25 kg/m2 | 未绝经 | 已绝经 | 未婚 | 已婚 | ||
| 背阔肌联合假体再造组 | 27 | 17 | 10 | 19 | 8 | 24 | 3 | 1 | 26 |
| 钛网补片联合假体再造组 | 18 | 9 | 9 | 15 | 3 | 16 | 2 | 1 | 17 |
| 单纯改良根治术组 | 50 | 29 | 21 | 36 | 14 | 43 | 7 | 0 | 50 |
| χ2值 | 0.745 | 1.090 | 0.179 | 2.450 | |||||
| P值 | 0.689 | 0.580 | 0.914 | 0.249 | |||||
即刻乳房重建术组纳入标准：（1）术前穿刺（经空心针）诊断为乳腺癌；（2）不适合保乳术（乳房多发性肿物或肿物切除术后无法获得较好的美容效果；肿物与乳晕距离<2 cm）或不愿意进行保乳手术，但患者有乳房重建要求，对侧乳房没有下垂或轻微下垂；（3）年龄≤50岁，临床分期≤ⅡA期，肿物与乳晕距离≥2 cm；（4）患侧腋窝淋巴结经术前检查无明显肿大；（5）磁共振成像（MRI）显示肿瘤未侵犯乳房表面及胸大肌；（6）入院检查无远处转移，无手术禁忌证。
改良根治术组纳入标准：（1）术前或术中确诊为乳腺癌；（2）不适合或不愿行保乳或再造手术；（3）年龄≤50岁，临床分期≤ⅡA期；（4）经术前检查或术中未发现肿瘤侵犯乳房表面及胸大肌；（5）入院检查无远处转移，无手术禁忌证。排除标准：（1）临床资料不全者；（2）吸烟、糖尿病、高龄者；（3）患有精神障碍或严重的心、肺、肝、肾等疾病者；（4）妊娠及哺乳期女性。
根据肿瘤位置、大小、术前穿刺点等情况尽量选择既能够完整切除乳腺腺体又能避免乳头、乳晕坏死的切口。本研究中多数选择乳房下皱襞、乳房外侧面或环乳晕切口行保留乳头、乳晕的乳房切除术（NSM），并在乳头-乳晕复合体（NAC）后方多点取材送检。如果病理检查为阳性，则行保留皮肤的乳腺癌切除术（SSM）。术中使用电刀游离皮瓣，在乳头、乳晕下使用组织剪或是刀片游离，避免使用电刀造成术后乳头、乳晕坏死[3]。术中将患者的穿刺针道一起切除。
患者取仰卧位，于乳晕及肿物周边皮下注射亚甲蓝注射液，然后取腋下胸大肌外缘处弧形切口行前哨淋巴结活组织检查，如果术中前哨淋巴结显示阳性则行腋窝淋巴结清扫术。后采用术前设计切口，切开皮肤、皮下，游离皮瓣，上至锁骨下，下达肋弓，内至胸骨旁，外至背阔肌前缘，根据乳头、乳晕后方组织术中冷冻病理结果决定是否保留乳头、乳晕，完整切除乳腺和胸大肌筋膜，彻底止血，蒸馏水浸泡创面。术后即刻行乳房重建，更换为健侧卧位，更换无菌手套、手术衣、手术器械。按术前设计的背阔肌皮瓣切开皮肤皮下，在背阔肌浅面分离两侧皮下，充分显露背阔肌，形成所需的背阔肌肌皮瓣范围，转移肌瓣，以胸背动脉为蒂，注意保护背阔肌深面的胸背血管，向蒂部分分离至腋下，并通过腋下的皮下隧道转移至胸前，见肌瓣血运良好，背部供瓣区止血，冲洗，缝合皮下，定皮器定皮，留置一枚负压引流管。最后，将患者调整为仰卧位，将背阔肌游离缘与分离完成的乳房下皱襞缝合，形成假体植入腔，创面止血。根据乳腺切除组织及肌瓣组织量，冲洗更换敷料及手套后，放入合适的假体，调整位置使两侧乳房基本对称。置腋下引流管和胸骨旁引流管各1条，缝合切口，敷料和弹力绷带加压包扎固定，防止假体移位。定期换药，观察皮瓣和乳头、乳晕的血运。所有重建患者在术前24 h和术后24 h接受静脉注射抗生素治疗，然后换用口服抗生素至拔除所有引流管[4]，术后4~6周根据患者自身状况逐渐恢复上肢活动。
乳腺切除术后，即刻钝性分离胸大肌、胸小肌，于胸大肌下置入合适的假体，网片包裹外侧。用可吸收缝线间断地将网片缝合到胸大肌表面，并缝合胸大肌外缘的切口。手术的其余步骤与背阔肌联合假体手术相同。
根据患者意愿和术前淋巴结情况行患侧乳房切除术+前哨淋巴结活组织检查术，如果术中前哨淋巴结病理回报阳性则行腋窝淋巴结清扫术，或术中直接行乳腺癌改良根治术。
观察三组患者的术中出血量、住院时间、引流时间及术后中短期并发症。术后2周内评价乳头、乳晕坏死和切缘皮瓣坏死情况。引流天数为全部引流管拔除时间，拔除标准为单支引流管引流量≤20 ml/24 h，连续超过2 d。术后6~9个月观察不同重建组术后美容效果和生命质量的差异。
术后6~9个月依据Harris标准评估重建乳房的美容效果，优为重建乳房与健康乳房的位置基本相称，大小基本相等，患者非常满意；良为重建乳房和健康乳房的大小没有太大差异，患者满意；一般为重建乳房和健康乳房明显不对称，患者不满意；差为再造乳房严重变形。术后6~9个月采用乳腺癌治疗功能评估问卷（FACT-B）[5]对患者进行生命质量评估，包含生理状况、社会及家庭状况、情感状况、功能状况和附加状况。每个维度0~4分，得分越高，表明患者术后生命质量越高。
采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布，用均数±标准差（
±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料的比较采用χ2检验，当理论频数<5时，进行连续校正χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
三组患者引流时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。三组患者住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.01），其中背阔肌联合假体再造组和钛网补片联合假体再造组分别与单纯改良根治术组比较，差异均有统计学意义（均P<0.01），而背阔肌联合假体再造组与钛网补片联合假体再造组之间差异无统计学意义（P=0.859）（表2）。
术后即刻进行乳房重建和单纯改良根治术治疗乳腺癌患者的手术资料比较（
±s）
术后即刻进行乳房重建和单纯改良根治术治疗乳腺癌患者的手术资料比较（±s）
| 组别 | 例数 | 术中出血量（ml） | 引流时间（d） | 住院时间（d） |
|---|---|---|---|---|
| 背阔肌联合假体再造组 | 27 | 90.56±11.17 | 11.33±2.42 | 15.70±2.52 |
| 钛网补片联合假体再造组 | 18 | 83.61±14.12 | 10.11±2.58 | 15.56±2.54 |
| 单纯改良根治术组 | 50 | 86.00±12.73 | 10.84±2.39 | 8.56±2.83 |
| F值 | 1.820 | 1.394 | 79.447 | |
| P值 | 0.168 | 0.253 | <0.01 |
背阔肌联合假体再造组发生皮下积液3例，乳头、乳晕坏死2例，异物反应1例，血清肿、背部血肿5例，假体移位1例，切缘皮瓣部分坏死1例；补片联合假体再造组发生皮下积液1例，感染假体取出1例，血清肿、背部血肿1例，切缘皮瓣部分坏死1例；单纯改良根治术组发生皮下积液3例，切缘皮瓣部分坏死1例，伤口裂开2例。背阔肌联合假体再造组、钛网补片联合假体再造组与单纯改良根治术组并发症发生率分别为48.1%（13/27）、22.2%（4/18）、12.0%（6/50），其中背阔肌联合假体再造组与单纯改良根治术组比较，差异有统计学意义（χ2=12.33，P<0.01）。大多数并发症可通过换药、局部处理得到好转。
乳房重建术患者5个维度生命质量评分均高于改良根治术患者（均P<0.01）。其中背阔肌联合假体再造组和钛网补片联合假体再造组分别与单纯改良根治术组比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），而背阔肌联合假体再造组与钛网补片联合假体再造组之间差异均无统计学意义（均P>0.05）（表3）。
术后即刻进行乳房重建和单纯改良根治术治疗乳腺癌患者的术后生命质量评分比较（分，
±s）
术后即刻进行乳房重建和单纯改良根治术治疗乳腺癌患者的术后生命质量评分比较（分，±s）
| 组别 | 例数 | 生理状况 | 情感状况 | 社会及家庭状况 | 功能状况 | 附加状况 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 背阔肌联合假体再造组 | 27 | 22.44±2.83 | 18.63±2.97 | 22.15±3.08 | 21.85±2.84 | 25.28±3.41 |
| 钛网补片联合假体再造组 | 18 | 22.56±2.79 | 17.94±3.29 | 22.28±3.03 | 21.94±2.88 | 25.37±3.12 |
| 单纯改良根治术组 | 50 | 16.12±2.76 | 14.88±2.76 | 16.04±3.21 | 16.24±2.98 | 21.96±2.82 |
| F值 | 58.857 | 16.443 | 44.038 | 42.847 | 14.258 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
背阔肌联合假体再造组美容效果优、良、一般、差分别有10、12、3、2例，而补片联合假体再造组分别有9、6、2、1例，两组优良率分别为81.5%（22/27）和83.3%（15/18），差异无统计学意义（χ2=0.025，P>0.05）。
乳房是女性重要的美学特征及形体器官，对于许多中青年患者而言乳房缺失带来的生理及心理问题非常严重。因此全乳切除术后乳房重建成为乳腺癌治疗的重要组成部分。国内外已有大量研究表明，乳腺癌患者全乳切除术后乳房重建与常规乳房切除术后相比局部复发转移率差异无统计学意义，可明显提高患者术后的生命质量[6,7,8]。美国食品药品监督管理局（FDA）发布的相关数据显示，硅胶假体是一种安全的隆乳材料，患者的发病风险并未增加[9]。且使用硅胶假体行乳房再造的患者与全乳切除患者相比，患者的术后复发率和远处转移率也未提高[10]。这些研究为乳房重建手术的实施提供了理论依据。
选择合适的患者行即刻重建较延期重建者可节省时间、降低费用，患者没有乳房缺失的经历，可很大程度上缓解乳房外形改变带来的心理问题。自体皮瓣乳房重建术后外形满意，但手术时间长、需要经验丰富的多学科重建团队[11,12]，目前普及程度很低。单纯假体置入乳房重建简单，适合于乳房体积小的患者，但术后形态不自然，与健康乳房不对称。同时，假体移位、感染或包膜挛缩等发生率高[13]。采用背阔肌或补片联合假体进行乳房重建，解决了乳房较大患者行自体乳房重建时组织量不足等问题，明显提高了术后美容效果和安全性[14,15]。补片联合假体与背阔肌联合假体相比，避免了供区疤痕、血清肿、假体移位等相关并发症，并减少了手术创伤，缩短了时间，且补片联合假体的手术操作相对简单，乳腺整形外科医生经过一定的学习曲线后可独立完成手术。
乳房再造手术延长了手术区的愈合时间，术后并发症的发生率也高于常规手术[16]。本研究中，背阔肌联合假体再造组、钛网补片联合假体再造组、单纯改良根治术组并发症发生率分别为48.1%、22.2%、12.0%，虽然钛网补片联合假体再造组的并发症发生率高于单纯改良根治术组，但差异无统计学意义（P>0.05），背阔肌联合假体再造组出现高于相关文献报道的并发症发生率可能与该技术开展需要一定的学习曲线，且样本数量较少相关。
国内研究发现即刻乳房再造不仅能够保证疗效，还可使患者获得更好的乳房外形，重建后的复发和转移与单纯改良根治术之间没有显著差异[17]。本研究显示，背阔肌联合假体再造组术后优良率与钛网补片联合假体再造组差异无统计学意义。而在术后生命质量方面，两组均高于单纯改良根治组，差异均有统计学意义，但两个重建组之间比较差异无统计学意义。这表明通过背阔肌联合假体再造术或钛网补片联合假体再造术的修复成功率较高，均可改善患者重建后的生命质量，使患者术后乳房外观更好。
综上所述，乳腺癌术后选择合适的患者即刻行乳房重建较单纯改良根治术能获得更好的乳房外形，重建患者的术后并发症发生率可以接受，且能够避免乳房缺失给患者带来的心理问题。在美容效果和生命质量等方面，背阔肌联合假体再造和钛网补片联合假体再造无显著差异，可根据患者意愿、年龄、健侧乳房状况、供区状况和经济状况等综合因素选择行乳房重建术。
所有作者均声明不存在利益冲突
