探讨多原发结直肠癌的临床特征和预后。
回顾性分析南京医科大学第一附属医院2013年1月至2018年12月收治的42例多原发结直肠癌患者的临床资料，对其临床病理特征、诊治及预后进行总结。
符合多原发结直肠癌诊断的患者42例，占同期收治的所有结直肠癌患者的1.20%（42/3 499），病理类型以腺癌为主。其中，同时性多原发癌32例，年龄38~86岁，中位年龄66岁，共发现73处结直肠癌灶，多位于近端结肠、乙状结肠及直肠；共检出淋巴结527枚，阳性10枚（1.9%），淋巴结阳性患者占同时性多原发癌的37.5%（12/32）；27例为双原发癌，3例为三原发癌，2例为五原发癌；1、3年总生存率分别为83.75%和74.38%。异时性多原发癌10例，年龄33~86岁，第一癌多位于直肠和乙状结肠区域，第二癌多位于升结肠区域；共检出淋巴结276枚，阳性率12.3%（34枚），1、3年总生存率分别为100.00%和66.67%。
多原发结直肠癌在临床上不少见，其分布有一定规律。临床中应引起重视，提高早期诊断率。应早期手术治疗以提高患者的生存率。
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多原发结直肠癌是指同一患者结直肠内同时或者先后发生的2个或者多于2个的互不连续的原发癌。多原发结直肠癌可分为同时性多原发结直肠癌（SCC）和异时性多原发结直肠癌（MCC），前者指结直肠内同期或在6个月内发现的2个或者多于2个的互不连续的原发癌，后者指间隔6个月以上时间结直肠内再次发现原发癌。多原发结直肠癌占结直肠癌比例较低，但随着我国结直肠癌患者发病率提高，多原发结直肠癌患者的数量也逐年增加。现对我院收治的多原发结直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特征和预后。
需经病理学确诊且在我院行手术治疗的患者，如为MCC患者，则首次手术及再次手术均在我院进行。排除初次手术后复发、其他部位癌灶转移及家族性息肉病（FAP）患者。SCC诊断标准：（1）大肠内同时有2个或2个以上的原发癌，发生在不同部位，可不连续，癌灶间隔有>5 cm正常肠壁。（2）大肠内第二原发癌距第一原发癌诊断间隔6个月以内。MCC诊断标准：（1）大肠内第二原发癌距第一原发癌诊断间隔6个月以上，经病理确诊为癌。（2）癌灶距首发癌切除后吻合口5 cm以上，且吻合口正常。
我院结直肠外科从2013年1月至2018年12月共收治大肠癌患者3 499例，经影像学检查、肠镜、术后病理诊断证实符合多原发结直肠癌患者42例。大部分患者首发症状以腹痛、便血、消瘦、大便习惯及性状改变为主，中位术前癌胚抗原（CEA）水平为4.7 ng/ml（正常值<4.7 ng/ml），中位首次就诊年龄57.5岁，发现肿瘤间隔时间7~27个月。其中SCC患者32例，男性22例，女性10例，年龄38~86岁，中位年龄66岁；MCC患者10例，男性8例，女性2例，年龄33~86岁，中位年龄63岁。
所有患者均行肠癌根治手术，如病灶位于同一肠段，则行一段切除；如病灶位于不同肠段，则行不同肠段的切除。术后根据患者的病理分期行辅助化疗。Ⅰ期及Ⅱ期无危险因素患者不行化疗，Ⅱ期合并危险因素及Ⅲ期患者行XELOX方案化疗。
全组患者均采用电话或门诊检查的方式进行随访。术后每3个月随访1次，2年后改为半年1次，持续至术后5年。随访时间截至2018年12月31日。观察患者1年和3年总生存情况。
符合要求患者42例，占同期收治的所有结直肠癌患者的1.20%（42/3 499）。SCC患者32例，包括双原发癌27例，三原发癌3例，五原发癌2例；其中位于同一根治区域患者27例，包括直肠癌根治术15例、乙状结肠癌根治术5例、左半结肠癌根治术1例、右半结肠癌根治术6例；不同根治区域患者5例，包括乙状结肠癌根治术加右半结肠癌根治术3例、直肠癌根治术加右半结肠癌根治术2例。MCC患者10例，其中首发癌位于乙状结肠5例、位于直肠2例，再发癌位于升结肠8例。
42例多原发结直肠癌患者共发现93处大肠癌灶。其中SCC共有癌灶73处，管状腺癌占87.6%（64/73），黏液腺癌占6.9%（5/73），腺瘤癌变占4.1%（3/73），印戒细胞癌占1.4%（1/73）。32例SCC患者共检出淋巴结527枚，阳性率1.9%（10枚），淋巴结阳性患者占37.5%（12/32），脉管浸润率34.4%（11/32），神经浸润率25.0%（8/32）。10例MCC患者有癌灶20处，管状腺癌占65.0%（13/20），黏液腺癌占35.0%（7/20）。10例MCC患者共检出淋巴结276枚，阳性率12.3%（34枚），脉管浸润率30.0%（3/10），神经浸润率40.0%（4/10）。
以多个病灶中最高TNM分期作为患者的最终疾病分期。32例SCC患者中，Ⅰ期7例（21.9%），Ⅱ期13例（40.6%），Ⅲ期10例（31.3%），Ⅳ期2例（6.2%）。10例MCC患者中，Ⅰ期1例（10.0%），Ⅱ期4例（40.0%），Ⅲ期5例（50.0%）。
截至随访终止日期，42例多原发结直肠癌患者随访成功37例，失访5例，其中SCC的1、3年总生存率分别为83.75%和74.38%，MCC的1、3年总生存率分别为100.00%和66.67%。
多原发结直肠癌临床并非罕见，其发病率国内外文献报道不一，为1%~10%[1,2]，这种不同取决于多种因素，种族的原因也可能引起发病率的不同。据究统计欧洲、亚洲和美洲SCC发病率分别为1.1%~8.1%、1.1%~8.1%和1.2%~7.0%[3]。本研究中多原发结直肠癌发病率为1.20%，其中SCC发病率低于国内其他研究所报道的多原发结直肠癌发病率（4.01%）和SCC发病率（3.5%）[4,5]。可能与本研究入组标准严苛有关，其中MCC入组标准中首发病灶及再发病灶均需为我科手术。
结肠镜结合腹部增强CT是诊断结直肠癌最可靠、诊断率最高的检查方法。然而小的病灶术前检查及术后病理极易漏诊，尤其在术前有梗阻症状的时候更易漏诊，易耽误患者治疗时机，且患者要承受多次手术的痛苦及增加了再次手术的难度。为了减少术前及术后漏诊率，要在术前完善胸腹部增强CT及肠镜检查。肠镜检查时如肿物较大，肠镜不能通过时，则术后3个月以后尽早行肠镜检查；如肠镜见多发病灶较小、CT不能显示时，术前肠镜应行定位标记（如术前行纳米碳定位），术后切开标本检查；术前肠镜除发现原发灶，另见距离原发灶远且较大的带蒂息肉时，如肠镜下可切除，则术前可考虑先行内镜下息肉切除再行原发灶手术治疗；结直肠癌手术后应定期行结肠镜检查，以便及早发现多原发结直肠癌，及早手术。
SCC和MCC的癌灶位置具有不同特点。本组资料中，在SCC中两癌灶间距离常较近，多位于同一肠段或相邻肠段，且多位于近段升结肠、远端乙状结肠和直肠内。MCC首发癌多位于直肠和乙状结肠区域，第二癌多位于升结肠区域。SCC常见发病部位由高至低依次为直肠、乙状结肠、升结肠。国外文献报道SCC以近端结肠为多[6]，这可能与中国人和西方人的大肠癌发病部位差异有关。
根治性切除是多原发结直肠癌的治疗原则。只要无手术禁忌证，均应根据肿瘤的部位、周围邻近组织器官浸润及远处转移情况来决定手术方式及切除范围，术后行综合治疗，这样才能提高生存率。应强调切除足够的肠管和行相应区域的淋巴结清扫，最大限度地切除癌肿。同时，要考虑手术风险，完成根治的同时尽量保留正常肠段，提高患者术后生命质量。此外对于MCC患者，第二癌手术前尽量完成CT血管造影检查，明确患者剩余血管情况。通常认为黏液腺癌约占单发性结直肠癌的14%，本研究中MCC黏液腺癌比例高于SCC和单发性结直肠癌，这也与既往研究结果相符合[7,8]。
许多研究表明多原发结直肠癌根治切除术后的5年生存率并不差于单发结直肠癌[8,9]。本研究为回顾性研究，不足之处是随访时间较短，仍需要更长时间的随访来评价5年总生存率，同时要把生存状况与基因检测和表达进行结合分析，会更有意义。但对于多原发结直肠癌一经确诊，凡具备根治性切除条件者，均应施行癌灶的根治性切除术，同时加强早期诊断和治疗，这是提高治愈率的根本途径。
总之，多原发结直肠癌在临床上的发病率逐渐增高。临床中应加强完善术前相关检查，提高对其早期诊断率，并采取有效的根治措施，提高患者的生存率。
所有作者均声明不存在利益冲突
