探讨无X线监视下超细胃镜联合大钳道内镜放置金属支架治疗胃出口恶性梗阻的临床效果。
回顾性分析山西省肿瘤医院2016年10月至2019年10月收治的27例普通胃镜不能通过的胃出口恶性梗阻患者资料，通过超细胃镜联合大钳道内镜完成支架置入，对比支架置入前后患者胃出口梗阻评分、体力状况评分、生命质量评分，同时观察在支架置入90 d内并发症发生情况。
支架置入成功率为100%（27/27）。支架置入后胃出口梗阻评分及体力状况评分均较置入前提高，差异均有统计学意义（均P<0.05），支架置入前后生命质量评分差异无统计学意义（P>0.05）。随访期间未出现支架相关的出血、穿孔等并发症。
在无X线监视下，超细胃镜联合大钳道内镜放置金属支架治疗胃出口梗阻是一种安全有效的方法。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
临床上常见的胃出口恶性梗阻包括胃窦癌、十二指肠癌等原发恶性肿瘤引起胃出口及十二指肠近端的堵塞；也包括邻近脏器如胆胰系统肿瘤外压或侵犯所引起的这一区域的梗阻。这类患者多处于肿瘤中晚期，加之长期的消耗和摄入不足导致低蛋白血症、水电解质紊乱等全身状况较差，无法耐受手术治疗或只能采取姑息性胃肠短路手术[1]。近年来，胃出口金属支架特别是经活组织检查孔道放置的金属支架在临床应用较多，因其操作简单微创，可立竿见影地缓解梗阻症状，极大地改善了患者的生命质量[2]。以往在置入这类金属支架时多通过内镜联合X线或者介入医生通过导丝导管技术来完成。现将我们通过超细胃镜联合结肠镜在无X线监视下治疗胃出口恶性梗阻患者的情况报道如下。
选择我院2016年10月至2019年10月通过超细胃镜辅助放置幽门及十二指肠金属支架的27例患者，其中，男性16例，女性11例，年龄41~83岁，中位年龄68岁；胃窦癌合并幽门梗阻8例，十二指肠原发肿瘤2例，胰头部肿瘤8例，肝门部肿瘤3例，胆囊癌1例，转移性淋巴结3例，远端胃切除术后吻合口复发2例。所有患者术前经胃镜和影像学检查明确梗阻情况，普通胃镜均不能通过梗阻段，经内镜取检或穿刺取检明确为恶性梗阻。患者均出现了不同程度的恶心、呕吐、胃潴留等梗阻症状。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。
Olympus HQ 290电子鼻胃镜、电子结肠镜，FUJIFILM EG-530NW电子鼻胃镜、EC-600电子结肠镜（因我院无大钳道胃镜，由结肠镜代替胃镜完成），Boston Scientific黄斑马导丝（直径0.889 mm，长度450 cm），Boston Scientific WallFlex十二指肠支架和南京微创十二指肠支架（支架直径20 mm，长度60~120 mm，置入器直径10F）。
患者术前含服达克罗宁胶浆10 ml，术中持续吸氧，监测生命体征。先行超细胃镜检查，如胃内潴留物较多则先行留置鼻胃管或三腔营养管，待胃肠减压引流量减少后再行支架置入。如胃内潴留液较少，尽量吸引干净，保证胃内视野清晰，在检查时同期放置支架。超细胃镜经口进镜至梗阻口侧（图1A），仔细寻腔并缓慢推动镜身，通过梗阻段后继续进镜至十二指肠升部，经活组织检查孔道尽量向远端留置黄斑马导丝，这时需要术者丰富的经验和手感，当看到导丝头端反折时需要退回并利用肠腔的蠕动重新将导丝送入远端（图1B）。保留导丝并在助手协助下退镜，退至病变部位时要缓慢退镜并测量梗阻长度，直至超细胃镜完全退出后，由助手于咬口处固定导丝。更换结肠镜，巡导丝进镜至梗阻口侧，确保导丝在胃内平直且无脱出（图1C），经导丝引导通过活组织检查孔道送入支架推送器，当推送器头端抵达梗阻部位时往往因为狭窄和成角导致阻力较大，这时需要调整镜身尽量保证"对点对线"，同时由助手轻拉导丝，利用导丝和推送器之间的切线力将其带入（图1D）。我们认为当超细胃镜通过病变时阻力较大或病变处肠腔成角严重时，选择WallFlex十二指肠支架，支架置入器更容易通过病变，支架释放更加顺畅。对于支架长度的选择，需要两端分别超过病变2 cm，在释放过程中，一边释放一边及时调整口侧标记点，使其在视野内的预定位置（图1E、图1F）。患者置入支架后常规拍摄立位腹平片，观察支架位置及端口膨胀情况，同时观察有无穿孔征象。
禁食24 h，常规补液抑酸对症支持治疗，观察有无腹痛、呕吐、消化道出血及迟发性穿孔等征象。24 h后改流食，1周内逐渐过渡至少渣饮食。
术前1 d和术后2周对患者进行面对面复诊或微信随访，记录支架置入前后胃出口梗阻评分（GOOSS），0分：完全不能进食；1分：只能进流食；2分：可进软食；3分：可进低渣或接近正常饮食。参照文献[3,4]评价患者Karnofsky评分、体力状况评分（ZPS）状况。
采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布，用均数±标准差（
±s）表示，治疗前后指标比较采用自身配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
27例患者均成功置入金属支架，置入成功率100%。术后1周内5例患者出现轻、中度腹痛，2例患者出现黑便，均在对症治疗后好转。无大出血、穿孔等严重并发症发生。
术后2周GOOSS较术前提高≥2分为显效，提高1分为好转，无变化为无效。其中显效21例，好转6例，梗阻缓解率为100%。随着梗阻症状改善，患者进食量增加，ZPS较术前提高（P<0.05），Karnofsky评分虽然较术前有所提高，但差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
支架置入前后恶性胃出口梗阻患者情况对比（分，
±s）
支架置入前后恶性胃出口梗阻患者情况对比（分，±s）
| 时间 | 例数 | GOOSS | Karnofsky评分 | ZPS |
|---|---|---|---|---|
| 支架置入术前 | 27 | 0.68±0.43 | 43.13±6.64 | 3.57±0.83 |
| 支架置入2周 | 27 | 2.11±0.36 | 45.44±7.15 | 3.08±0.76 |
| t值 | 3.058 | 1.230 | 2.262 | |
| P值 | 0.002 | 0.112 | 0.014 |
注：GOOSS为胃出口梗阻评分；ZPS为体力状况评分
术后90 d内，5例患者再次出现了恶心、呕吐的症状，经胃镜检查发现3例患者因肿瘤组织生长进入支架内部而导致堵塞，支架两侧端口通畅，再次置入支架后症状改善；3例患者因肿瘤广泛转移导致死亡。11例患者在置入支架后，营养状况得到明显改善，接受了以氟尿嘧啶为基础的化疗或者靶向治疗，至随访结束时病情稳定。随访期间无支架相关的出血、穿孔等严重并发症发生。
恶性消化道肿瘤所致胃出口梗阻，特别是胆胰系统肿瘤侵及胃肠道，肿瘤多处于中晚期，患者全身状况较差。解除梗阻，恢复进食，改善患者生命质量是主要目的。随着内镜介入技术的发展，内镜下金属支架置入较姑息性胃肠短路手术具有创伤小、并发症发生率低、恢复经口进食时间快、住院时间短等优点，广泛应用于临床[5]。近年来，国内外学者应用超声内镜穿刺技术进行了内镜下胃空肠吻合，也为这一领域的治疗提供了新的思路[6,7]。本研究结果显示，在支架置入术后2周，患者消化道梗阻症状得到明显缓解，随着进食量增加，ZPS也明显改善，为患者接受后续抗肿瘤治疗提供了可能。
胃肠道金属支架不同于食管支架，因为较长的置入路径和弯曲的解剖结构，需大钳道内镜（活组织检查孔道直径≥3.8 mm）和X线联合才能完成。我们认为与经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）选择性插管相似，导丝顺利通过梗阻段进入远端肠腔是成功的关键，而大钳道内镜往往具有更粗的镜身，这在尝试让导丝通过梗阻段时非常不利。因为慢性的梗阻致使病变口侧胃肠腔扩张，肿瘤的不规则生长导致肠腔变形，镜身轴线与病变肠腔走行成角，难于对点对线，反复调整容易导致病变出血，镜身滑出，增加了操作时间和风险。
我们总结超细胃镜联合大钳道内镜置入胃出口支架的优势主要有：（1）较细的镜身（直径5.9 mm）一般可通过梗阻段，节省了难度最大的导丝导管插入环节，缩短了操作时间，也避免了相关并发症的发生。本组27例患者有5例经大钳道内镜联合X线尝试失败后，换用超细胃镜辅助的方法得以成功。（2）直视下观察病变区域，评估病变是否有出血穿孔倾向，对于胆胰系统来源肿瘤判断外压和肠腔受侵的情况，指导下一步治疗。我们在总结资料时也发现未入组的2例胆囊癌侵犯十二指肠的患者，经超细胃镜观察，病变中心呈巨大溃疡型病变，有明显的穿孔倾向，不适合放置金属支架，我们选择留置三腔营养管。（3）不需要X线，只要有超细胃镜和结肠镜就可以，在内镜室完成，便于在基层医院开展。同时医务人员和患者免受射线照射。
总之，经内镜放置金属支架是缓解胃出口恶性梗阻安全有效且微创的治疗方法，可提高晚期癌症患者生命质量，也为进一步治疗提供了机会。而在无X线监视下通过超细胃镜辅助大钳道内镜进行操作是一种高效便捷的方法，同时也提高了支架放置的成功率，为恶性梗阻患者的治疗提供了更多的选择。
所有作者均声明不存在利益冲突
