探讨阴道镜子宫颈活组织检查对子宫颈癌前病变诊断的准确性及子宫颈癌漏诊因素。
选择2018年1月至2019年5月广西壮族自治区柳州市人民医院就诊的327例患者，所有患者均行阴道镜活组织检查，且组织学诊断为子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ、CINⅡ、CINⅢ、慢性子宫颈炎、子宫颈原位癌、扁平湿疣或湿疣样改变，行子宫颈环形电切术（LEEP）治疗并进行术后病理检查。比较子宫颈阴道镜活组织检查与LEEP术后病理检查结果，并对阴道镜子宫颈活组织检查中子宫颈癌漏诊影响因素进行单因素及多因素分析。
阴道镜下子宫颈活组织检查对慢性子宫颈炎诊断准确率为59.70%（40/67），对扁平湿疣或湿疣样改变诊断准确率为51.58%（49/95），对CINⅠ诊断准确率为85.14%（63/74），对CINⅡ、CINⅢ及子宫颈原位癌诊断准确率为73.63%（67/91），与LEEP术后病理结果相符患者共计219例，总体诊断准确率为66.97%（219/327）；术后病理提示诊断不足患者43例（13.15%），诊断过度患者48例（14.68%）。多因素logistic回归分析结果显示，子宫颈病变占子宫颈面积<50%、阴道镜图像质量不满意以及患者年龄≥50岁是子宫颈癌漏诊的独立影响因素（均P<0.05）。
阴道镜下子宫颈活组织检查对子宫颈癌前病变诊断准确性不高，易发生子宫颈癌漏诊，应提高阴道镜操作技能，同时关注老年女性及阴道镜图像不满意患者的检查，以进一步降低子宫颈癌漏诊率。
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子宫颈癌发病率居我国女性生殖系统恶性肿瘤之首[1,2]。现阶段对于子宫颈癌的诊断一般先进行基础性筛查，包括子宫颈薄层液基细胞学检查（TCT）及人乳头瘤病毒（HPV）检查，然后再对可疑患者进一步行阴道镜下子宫颈组织学检查诊断[3]。有研究显示，阴道镜下活组织检查对子宫颈上皮内瘤变（CIN）的诊断效能并不理想，存在较高的误诊率和漏诊率[4]。子宫颈环形电切术（LEEP）是目前临床治疗CINⅡ、CINⅢ患者的首选方式，同时LEEP术后还可进行早期子宫颈癌的病理诊断[5]。本研究探讨阴道镜子宫颈活组织检查对子宫颈癌前病变的诊断准确性及子宫颈癌漏诊影响因素，以提高临床诊断准确性。
回顾性分析2018年1月至2019年5月我科就诊的327例患者，年龄（38.95±6.21）岁，范围25~68岁。纳入标准：（1）TCT或HPV检查结果异常，或肉眼可见子宫颈柱状上皮出现中重度外翻；（2）非妊娠期；（3）患者知情同意；（4）行阴道镜子宫颈活组织检查诊断为慢性子宫颈炎、CINⅠ及以上；（5）行LEEP手术治疗，且术后均行病理检查。排除标准：（1）生殖道感染；（2）合并严重内科疾病。
用专用液基细胞子宫颈刷在子宫颈口转化区旋转5~8周采集标本，置于保存液瓶内，洗涮10次以上，收集子宫颈管与子宫颈外口脱落细胞进行检查。按照国际癌症协会推荐的TBS标准进行TCT检查分类，其中不能排除高度鳞状上皮内病变（HSIL）的不典型鳞状上皮细胞、HSIL及子宫颈癌作为TCT检查高级病变患者，其余作为TCT检查非高级病变患者。
采用深圳亚能生物公司提供的基因分型检测试剂，采用聚合酶链反应（PCR）-反向点杂交杂交法检测，共检测23种HPV亚型，包括17种高危型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82型）及6种低危型（6、11、42、43、44、81型）。
于患者月经结束后3~7 d进行检查，使用深圳理邦精密仪器公司阴道镜，对视野可见可疑病灶进行单点或多点活组织检查；对于未见明显可疑病变患者，在3、6、9、12点处进行活组织检查。必要时行子宫颈管搔刮。
LEEP手术于患者月经结束后3~7 d进行。手术取膀胱截石位，在子宫颈组织表面行醋酸试验及碘试验以显示出病变部位，控制切除深度在1.0~2.5 cm。设置电凝功率为15~25 W，电切功率为40~50 W。切除标本采用10%甲醛溶液固定后送检。
参照世界卫生组织（WHO）肿瘤分类及诊断标准，其中，CINⅠ和扁平湿疣作为低度鳞状上皮内病变（LSIL）；CINⅡ、CINⅢ级及子宫颈原位癌作为HSIL。
收集并整理可能影响阴道镜子宫颈活组织检查子宫颈癌漏诊的因素，包括患者年龄、TCT检查结果、高危型HPV感染、子宫颈病变面积以及阴道镜图像。
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析法。以P<0.05为差异有统计学意义。
阴道镜子宫颈活组织检查对慢性子宫颈炎诊断准确率为59.70%，扁平湿疣或湿疣样改变诊断准确率为51.58%，CINⅠ诊断准确率为85.14%，CINⅡ、CINⅢ级及子宫颈原位癌诊断准确率为73.63%；与LEEP术后病理结果相符患者共219例，总体诊断准确率为66.97%。术后病理提示诊断不足患者43例（13.15%），诊断过度患者48例（14.68%），子宫颈癌漏诊17例（5.20%）（表1）。
子宫颈病变患者阴道镜子宫颈活组织检查结果与子宫颈环形电切术（LEEP）病理结果比较
子宫颈病变患者阴道镜子宫颈活组织检查结果与子宫颈环形电切术（LEEP）病理结果比较
| 阴道镜子宫颈活组织检查结果 | LEEP病理结果（例） | 合计（例） | 准确率（%） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 慢性子宫颈炎 | 扁平湿疣或湿疣样改变 | CINⅠ | CINⅡ、CINⅢ及原位癌 | 微小浸润癌 | |||
| 慢性子宫颈炎 | 40 | 13 | 11 | 3 | 0 | 67 | 59.70 |
| 扁平湿疣或湿疣样改变 | 27 | 49 | 13 | 6 | 0 | 95 | 51.58 |
| CINⅠ | 5 | 4 | 63 | 2 | 0 | 74 | 85.14 |
| CINⅡ、CINⅢ及原位癌 | 1 | 2 | 4 | 67 | 17 | 91 | 73.63 |
| 合计 | 73 | 68 | 91 | 78 | 17 | 327 | 66.97 |
注：CIN为子宫颈上皮内瘤变
对阴道镜子宫颈活组织检查中子宫颈癌漏诊的可能影响因素进行单因素分析，结果显示，年龄、阴道镜图像质量及子宫颈病变面积与子宫颈癌漏诊均有关（均P<0.05），而TCT检查及高危型HPV感染与子宫颈癌漏诊均无关（均P>0.05）（表2）。
阴道镜子宫颈活组织检查子宫颈癌漏诊影响因素单因素分析结果[例（%）]
阴道镜子宫颈活组织检查子宫颈癌漏诊影响因素单因素分析结果[例（%）]
| 因素 | 例数 | 漏诊 | χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | |||||
| ≥50 | 112 | 11（9.82） | 7.386 | <0.05 | |
| <50 | 215 | 6（2.79） | |||
| TCT | |||||
| 高级病变 | 195 | 10（5.13） | 0.005 | >0.05 | |
| 非高级病变 | 132 | 7（5.30） | |||
| 高危型HPV感染 | |||||
| 有 | 259 | 15（5.79） | 0.404 | >0.05 | |
| 无 | 68 | 2（2.94） | |||
| 阴道镜图像质量 | |||||
| 满意 | 254 | 8（3.15） | 7.921 | <0.05 | |
| 不满意 | 73 | 9（12.33） | |||
| 病变占子宫颈面积 | |||||
| <50% | 137 | 12（8.76） | 6.064 | <0.05 | |
| ≥50% | 190 | 5（2.63） | |||
注：TCT为子宫颈薄层液基细胞学检查；HPV为人乳头瘤病毒
将单因素分析有统计学意义因素纳入多因素logistic回归分析，结果显示，子宫颈病变占子宫颈面积<50%、阴道镜图像质量不满意以及患者年龄≥50岁是子宫颈癌漏诊的独立危险因素（均P<0.05）（表3）。
阴道镜子宫颈活组织检查子宫颈癌漏诊影响因素多因素logistic回归分析结果
阴道镜子宫颈活组织检查子宫颈癌漏诊影响因素多因素logistic回归分析结果
| 危险因素 | B | SE | Wald | P值 | OR | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 病变占子宫颈面积<50% | 0.702 | 0.277 | 16.382 | 0.003 | 2.284 | 1.784～5.302 |
| 阴道镜图像质量不满意 | 0.637 | 0.251 | 12.506 | 0.017 | 1.978 | 1.551～3.928 |
| 年龄≥50岁 | 0.417 | 0.187 | 7.493 | 0.023 | 1.759 | 1.416～3.746 |
由于子宫颈癌患者症状隐匿，约半数患者仅在常规妇科体检中被发现，而未出现任何不适主诉或临床症状，因此子宫颈癌的筛查对于改善患者临床预后具有重要作用[6,7]。近些年来，年轻女性CIN发病率不断升高，CIN患者子宫颈癌发病率显著升高，因此及时筛查及检出CIN是目前预防子宫颈癌的关键[8,9]。
阴道镜子宫颈活组织检查作为目前常用的诊断方式之一，可重点观察患者病变区域以及子宫颈鳞状上皮、柱状上皮交界处的转化区，并进行针对性活组织检查，从而有助于子宫颈病变的检出[10]。但是有研究显示，阴道镜下子宫颈活组织检查结果的准确性不尽如人意，存在较高的诊断不足及诊断过度现象[11,12]。本研究结果显示，阴道镜子宫颈活组织检查准确率为66.97%，术后提示诊断不足患者占13.15%，诊断过度患者占14.68%，与文献报道结果基本相似[13]。由于阴道镜活组织检查及取材与医师的技术有一定关系，加之病灶位于子宫颈管深部，因此在深度及范围上仍存在一定的局限性。此外，从本研究结果来看，对于CINⅡ或CINⅢ患者，阴道镜下活组织检查结果与LEEP后病理结果一致性较高，阴道镜子宫颈活组织检查仍存在子宫颈癌漏诊，因此，对于阴道镜子宫颈活组织检查结果显示为高级别病变患者，首选LEEP治疗，术后进行病理活组织检查，避免采用物理治疗，以防早期子宫颈癌漏诊而耽误患者早期治疗[13,14]。
本研究针对子宫颈癌漏诊相关因素进行单因素以及多因素分析结果显示，子宫颈病变面积、阴道镜图像质量及患者年龄为影响阴道镜子宫颈活组织检查子宫颈癌漏诊的影响因素。由于子宫颈癌及其癌前病变呈跳跃性发展，因此当子宫颈活组织检查所取样本数过少或病变范围过小、取材不满意等，均会导致子宫颈癌漏诊率上升[15]。本研究显示，在子宫颈癌漏诊影响因素中，子宫颈病变面积不足子宫颈面积50%的患者漏诊率更高，因此对于阴道镜子宫颈活组织检查结果为阴性者，仍不能排除浸润癌的可能。同时，提高临床医师操作技能、准确取材可疑部位，对于降低子宫颈癌漏诊率尤为重要[16,17]。阴道镜图像是否满意指的是能否可完全窥见转化区，对于图像不满意的患者，由于无法在阴道镜下窥视鳞柱交界，导致取材受限，因此，临床医师需准确掌握阴道镜操作技巧，对于阴道镜图像不满意的患者应行多点活组织检查，必要时行颈管搔刮，从而降低子宫颈癌漏诊率[18,19]。此外，由于老年患者正常组织与病变组织之间分界不清，容易发生漏诊[20,21]。
总之，阴道镜子宫颈活组织检查对子宫颈癌前病变诊断存在一定的不准确性，且容易发生子宫颈癌漏诊，应提高临床医师阴道镜操作技能，同时关注老年女性及对阴道镜图像不满意患者的检查，以进一步降低子宫颈癌漏诊率。
所有作者均声明不存在利益冲突
