结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤，2015年肿瘤流行病学调查显示，我国每年新发结直肠癌约为38.8万，位居恶性肿瘤的第3位，死亡率居第5位，且呈逐年上升趋势。结直肠癌作为一种多基因变异、多阶段、多步骤发展的分子异构疾病，是癌基因突变激活和（或）抑癌基因突变失活等渐次改变积累的结果。近年来，结直肠癌靶向治疗取得了较大进展，RAS野生型患者可从抗人表皮生长因子受体（EGFR）治疗中获益，但仍有其他分子或信号通路影响其疗效。随后发现BRAF、HER2、MET、PIK3CA、MEK、BRAC1、BRAC2等少见位点突变可影响抗EGFR的疗效。现就近年来少见或罕见基因突变结直肠癌的精准治疗进展总结如下。

BRAF在调节MAPK信号通路中起重要作用。BRAF变异率在结直肠癌中为11.9%，BRAF V600E是最常见的突变形式，约10%结直肠癌患者携带BRAF V600E突变^[1]。BRAF V600E突变在年龄大于60岁的女性结直肠癌患者中更常见，患者肿瘤多位于右半结肠，且微卫星高度不稳定（MSI-H）率亦较高，此外腹膜转移率高，总生存期明显缩短，预后差^[2]。

贝伐珠单抗联合FOLFOXIRI三药方案一线治疗是目前体能状态评分良好BRAF突变结直肠癌首选标准治疗。而一线治疗失败后患者预后较差，并以针对BRAF的靶向治疗获益更为明显。临床前研究发现BRAF抑制剂联合MEK抑制剂垂直封锁策略较单独抑制BRAF有更好的治疗效果^[3]。单独抑制BRAF可引起受体酪氨酸激酶上调，进而激活PI3K-AKT通路，促进肿瘤细胞的增殖。在一项BRAF抑制剂联合MEK抑制剂治疗晚期转移性结直肠癌的临床研究中，43例结直肠癌患者总有效率（ORR）达到12%^[4]。进一步采用BRAF抑制剂和MEK抑制剂联合抗EGFR单抗三药方案治疗，患者总有效率达21%^[5]。SWOG-S1604研究中，纳入具有BRAF V600E突变的晚期转移性结直肠癌患者随机接受伊立替康+西妥昔单抗联合或不联合维罗非尼治疗，结果显示联合维罗非尼组较不联合组中位无进展生存（mPFS）时间延长（mPFS 4.4个月比2.0个月），总缓解率分别为16%、4%，疾病控制率分别为67%、2%^[6]。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐抗EGFR单抗+BRAF抑制剂+伊立替康或BRAF抑制剂+MEK抑制剂+抗EGFR单抗用于BRAF V600E突变晚期转移性结直肠癌的治疗。

基础研究显示西妥昔单抗联合MEK抑制剂可协同诱导抗结直肠癌细胞增殖和促细胞凋亡作用，同时抑制MAPK和AKT相关信号通路，抑制肿瘤生长^[7]。目前正在开展的临床研究（NCT03087071、NCT02857270）旨在探索MEK抑制剂联合EGFR抑制剂在晚期实体瘤中的疗效。除此之外，MEK抑制剂与BRAF抑制剂对MAPK信号通路都具有抑制作用。因此，对于BRAF V600E突变的晚期转移性结直肠癌患者，西妥昔单抗联合伊立替康及MEK抑制剂可能是当前新的研究方向。

HER2是EGFR家族成员，同源或异源二聚体化后在细胞内被激酶活化，刺激MAPK和PI3K信号通路，与细胞增殖、凋亡和耐药有关。晚期转移性结直肠癌的HER2变异率为7%，主要表现为HER2突变和扩增^[1]。在中国人群中，免疫组织化学结果HER2（+++）者比例为3.4%^[8]。临床研究回顾性分析显示，RAS野生型晚期转移性结直肠癌患者HER2阳性率较RAS突变型高（5.2%比1.0%）^[9]。

一项临床前研究在西妥昔单抗耐药KRAS-NRAS-BRAF-PI3KCA野生型结直肠癌患者PDX模型中进行HER2基因检测，结果显示8.3% PDX模型存在HER2激活突变，双HER2靶向治疗可使肿瘤持续退缩^[10]。HERACLES临床研究显示，HER2阳性且RAS野生型晚期转移结直肠癌患者经曲妥珠单抗联合拉帕替尼治疗可双重阻断HER2通路，ORR为30%，疾病控制率（DCR）为59%，mPFS时间为21周，且HER2基因拷贝数高的患者接受抗HER2治疗后预后更佳^[11]。MyPathway研究采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗HER2阳性晚期转移性结直肠癌（不考虑KRAS突变状态）疗效，ORR为32%，PFS、总生存（OS）时间分别为2.9个月和11.5个月。亚组分析显示，与KRAS野生型患者相比，KRAS突变型患者的PFS和OS时间均明显缩短（PFS：5.3个月比1.4个月，OS：14.0个月比8.5个月）^[12]。基于上述研究，NCCN结直肠癌指南推荐标准二线治疗失败的HER2扩增且RAS野生型结直肠癌患者采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗或拉帕替尼方案治疗。

研究发现，HER2扩增在西妥昔单抗耐药肠癌细胞株明显高于对照组，西妥昔单抗不能有效下调pERK1/2，此外曲妥珠单抗联合西妥昔单抗抑制肿瘤细胞生长的作用明显高于单药组^[13]。在"四野型"结直肠癌的PDX模型中，对EGFR和HER2的双重抑制疗效更为显著^[14]，提示靶向HER2和EGFR治疗是抑制HER2阳性晚期转移性结直肠癌的可行策略。吡咯替尼作为不可逆的泛HER受体酪氨酸激酶抑制剂，可与EGFR、HER2和HER4的胞内激酶区ATP结合位点共价结合，阻止同源或异源二聚体形成，不可逆地抑制自身磷酸化，目前多个国家已批准将其用于乳腺癌的抗HER2治疗^[15]。在一项HER2阳性非小细胞肺癌（NSCLC）的研究中，吡咯替尼显示出优于其他药物的抗肿瘤活性。对于HER2突变的多线治疗失败的NSCLC患者，吡咯替尼的ORR为53.3%，mPFS时间6.4个月，4例患者PFS时间超过1年^[16]。另一项HER2阳性结直肠癌的临床研究采用伊立替康联合曲妥珠单抗方案，ORR达71.7%，结果令人鼓舞^[17]。基于上述研究结果，对于HER2阳性（扩增、变异）且RAS野生型晚期转移性结直肠癌患者，靶向HER2、EGFR治疗（吡咯替尼、西妥昔单抗、伊立替康三药方案）有望成为多线治疗失败患者的新选择，目前我中心正对该方案进行相关临床研究。

2019年美国临床肿瘤学会（ASCO）会议上报道了一项胃癌的Ⅱ期临床研究，探索帕博利珠单抗+曲妥珠单抗联合XELOX方案一线治疗HER2阳性转移性胃食管腺癌的效果和安全性，结果显示ORR为87%，DCR达100%^[18]。该研究的临床前假设为曲妥珠单抗能够通过抗体Fc片段与自然杀伤细胞、巨噬细胞上Fc受体相互作用，引发抗体依赖细胞介导的细胞毒性（ADCC）作用，而联合抗程序性死亡受体1（PD-1）单抗则可引起T细胞激活并增强ADCC效应^[19]。研究发现，抗HER2的活性主要依赖于细胞毒性T细胞以及干扰素的分泌，联合抗PD-1单抗可显著提高其抗肿瘤活性^[20]。故在HER2阳性晚期转移性结直肠癌中可探索曲妥珠单抗联合抗PD-1单抗加伊立替康方案的效果。目前我中心正在开展相关临床研究。

BRCA1、BRCA2突变细胞存在DNA损伤修复缺陷，会导致基因组不稳定性增加，进而导致患肿瘤风险升高。但此时PARP抑制剂（修复DNA）也存在缺陷，或者其被抑制时，可导致肿瘤细胞周期受抑制，甚至细胞凋亡等。目前PARP抑制剂已广泛应用于BRCA1、BRCA2突变卵巢癌及乳腺癌患者。在结直肠癌患者中，BRCA1、BRCA2突变的比例分别为2.60%、8.67%^[1]。标准治疗失败的结直肠癌患者接受奥拉帕尼治疗的临床研究结果表明，奥拉帕尼未能引起反应；联合PARP抑制剂则可能使致DNA损伤的化疗药物疗效更佳^[21]。MEDIOLA的Ⅱ期临床试验结果显示，抗程序性死亡受体1配体（PD-L1）单抗联合奥拉帕尼治疗携带BRCA突变的晚期卵巢癌的DCR可达到81%；Ⅲ期POLO研究显示，在BRCA基因突变转移性胰腺癌患者中，一线含铂方案化疗后应用奥拉帕尼维持治疗，其mPFS时间（7.4个月）明显延长，而安慰剂组仅为3.8个月^[22]。基于上述研究结果，我们认为具有BRCA1、BRCA2突变的结直肠癌患者可考虑使用PARP抑制剂联合化疗药物，必要时可尝试PARP抑制剂联合免疫治疗。

MET可与肝细胞生长因子结合，引起受体酪氨酸磷酸化，并激活下游信号通路。在结直肠癌中MET基因总体变异率约为1%^[1]。临床前研究证实MET基因扩增是西妥昔单抗原发性或继发性耐药的重要因素之一，联合MET抑制剂可逆转西妥昔单抗耐药^[23]。tivantinib联合西妥昔单抗治疗耐药伴MET过表达RAS野生型结直肠癌的Ⅱ期临床研究结果显示，41例患者中4例有效，mPFS时间为2.6个月，mOS时间为9.2个月。研究者对其中3例有治疗反应的患者进行基因分析发现，2例存在MET基因扩增，提示对于MET基因扩增的患者，MET抑制剂有效率会更高。尽管该研究结果未达到预期终点，但为治疗提供了新的思路和依据^[24]。另一项Ⅰ期临床研究发现，在MET基因扩增的胃和（或）食管肿瘤中，单药MET抑制剂即可获得良好疗效，ORR达50%（5/10）^[25]。综上所述，对MET基因扩增结直肠癌患者，尤其是对抗EGFR耐药人群，可考虑选择MET抑制剂联合抗EGFR治疗，可能获得更好的临床结局。

PI3K主要参与EGFR/HER2-PI3K-AKT-mTOR信号通路，与细胞存活相关，可激活抗凋亡的相关通路，在结直肠癌中其突变率为14%～20%，该类患者PFS及OS时间均显著缩短^[26]。一项回顾性研究表明，基线存在PIK3CA突变的结直肠癌患者一线使用化疗药物反应比不存在此突变的患者差^[27]。国内学者分析32例西妥昔单抗耐药的结直肠癌患者循环肿瘤DNA（ctDNA）时发现，有22%患者出现新的PIK3CA突变，提示其可能是结直肠癌患者抗EGFR单抗耐药的原因之一^[28]。在结直肠癌领域尚鲜见成功靶向PIK3CA的临床研究结果。我们认为PIK3CA突变的结直肠癌患者预后较差，目前暂无特异性药物，期待用于晚期结直肠癌患者的有效PIK3CA抑制剂的出现。

近些年结直肠癌患者预后有了很大的改善。针对特殊驱动基因突变的靶向治疗及免疫治疗为部分结直肠癌患者带来了曙光。随着个体化诊疗的发展及精准医学概念的提出，通过二代测序进行结直肠癌的分子分型，分析标准治疗失败的耐药机制得以发展。尤其应关注结直肠癌BRAF、HER2、BRCA1、BRCA2、MET、PIK3CA等少见和罕见分子变异，通过探索新的组合，如靶向治疗联合免疫治疗、靶向治疗联合靶向治疗、靶向药物提前使用等策略，针对特定靶点并逆转耐药的临床研究已经在进行中，期待有较好的临床结果。