目前腹腔镜下结直肠癌切除术是安全、可行的，与传统的开放式手术相比，腹腔镜下结直肠癌切除术术后疼痛更少，恢复更早，肿瘤学结局也相仿。然而传统腹腔镜手术戳孔数量多，而且需要额外的切口取出标本，有潜在增加患者并发症和削弱微创效果的可能。近年来，单孔腹腔镜技术被提出并应用于临床，以期补充传统多孔腹腔镜技术的不足，然而任何新技术的提出都会有争议出现，文章对单孔腹腔镜技术近年来在结直肠肿瘤手术中的应用现状进行综述。
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目前腹腔镜手术在世界上很多医疗中心已常规开展，并且有多项研究证实腹腔镜手术与开腹手术在腹部手术中疗效相当[1,2]。腹腔镜手术具有出血量少、术后恢复快、不良反应少等优点[3]。随着人们生活水平和医疗水平的提高，患者对手术的整体质量和美观需求的要求逐渐上升。与传统多孔腹腔镜技术（MILS）相比，单孔腹腔镜技术（SILS）不需要4～5个腹部戳孔，从操作到取出标本只需要1个戳孔，避免了多个腹部戳孔导致的一系列并发症。目前SILS应用最多的是在胆囊切除术和妇科手术中[4]。2008年，Remzi等[5]报道了首例单孔腹腔镜结直肠手术，直至目前，SILS的适应证已经十分广泛。文章对近年来SILS在结直肠癌手术中术中情况、肿瘤学结局、术后结局以及特殊情况中的应用和其他值得关注的问题进行综述。
在多数研究中，SILS与MILS手术时间相当。来自中国的一项纳入1 778例患者的Meta分析[6]，其中3项关于恶性肿瘤的研究发现SILS手术时间明显要短于MILS（P=0.000 2）。而在其中的4项研究中，SILS术中出血量比MILS平均少15.67 ml（P=0.000 4）。Miyo等[7]的研究中，231例SILS与286例MILS相比较，SILS在中位手术时间（188 min比286 min，P<0.001）以及中位失血量（30 ml比45 ml，P<0.001）方面均优于MILS。Galetin等[8]的研究中，相比于MILS，SILS手术时间更长（P=0.02）。同样在Song等[9]的研究中，发现SILS手术时间长于MILS，然而更多的研究则发现二者在手术时间以及失血量方面没有差异[10,11,12]。
根据相关报道，SILS的中转开腹率为0.9%～14.3%[13,14]，但是SILS和MILS在中转开腹率的差异无统计学意义[6,13,14,15]。中转开腹的主要原因是腹腔粘连严重操作困难、术野暴露不良以及术中出血单孔腔镜下止血困难等。加孔率则为6.8%～13.3%，加孔的原因也是腹腔粘连和出血，且单孔操作困难[14,15]。
术中并发症在各项报道中发生较少，Song等[9]报道32例患者中有2例发生术中出血而中转开腹。Miyo等[7]研究仅有1.4%的患者发生术中出血。但是这2项研究中SILS和MILS相比，差异无统计学意义。术中死亡发生率报道中很少，Hirano等[14]研究两组中患者死亡率为0比0.11%，差异无统计学意义。
切口长度短是SILS对比MILS最突出的优势。Dong等[6]的研究中有4项研究发现SILS的切口长度短（P=0.004）。Katsuno等[10]的研究中，SILC切口长度（2.9 cm比6.8 cm，P=0.000）和取标本的延长切口长度（2.8 cm比4.3 cm，P=0.000）均比MILS短。此外还有多项报道有同样的结果[9,16]。Maffiori等[15]的研究中，在术后6个月，SILS患者在瘢痕评分方面更满意。Liu等[17]的研究中，当患者被问及如果重新选择治疗方法时，有49.6%的患者选择SILS。如果术中需行结肠造口，也可经原切口进行，而不必另作切口。这些结果提示SILS具有进一步促进恢复和提高美容效果的潜力。
在多数报道中，未发现两组患者在肿瘤学结局上有明显的差异。Katsuno等[10]的研究中，107例患者全部获得R0切除，中位淋巴结检出数、中位肿瘤大小、中位切缘方面，两者比较差异均无统计学意义。在更多的报道中，均没有发现二者在肿瘤学结局方面有明显差异，即便是T4期肿瘤[6,7,13,14,18]。
SILS单戳孔切口小，可减轻患者术后疼痛。Katsuno等[10]研究中MILS组患者与SILS相比，患者主诉有长时间的切口疼痛。Hirano等[14]以及另外两项研究也有同样的发现[10,11]。Dong等[6]纳入17项研究的Meta分析中，其中7项研究发现SILS的术后留院时间更短（P<0.000 01）。然而另外几项研究则发现两者比较差异无统计学意义[10,11,12]。
Tei等[18]研究了SILS在80岁以上老年患者中应用，86例患者接受SILS，另有40例患者接受MILS，结果发现SILS患者在术后整体并发症的发生率更低、平均留院时间更短。另一项研究也有类似的发现[21]。以上结果提示SILS在老年人结直肠手术中的应用是安全可行的。
Mustain等[22]回顾性研究了在肥胖人群[体质量指数（BMI）≥30 kg/m2]中行SILS的情况，发现与非肥胖患者相比，手术时间相对缩短，并且可以减少切口并发症的发生。Choi等[23]将323例亚洲患者分为正常（BMI<25 kg/m2）、Ⅰ度肥胖（BMI 25.0～29.9 kg/m2）、Ⅱ度肥胖（BMI≥30 kg/m2），发现Ⅱ度肥胖患者手术时间更长、术中失血量也最多、术后首次排便时间也更长，而正常患者和Ⅰ度肥胖患者则差异。在其他方面诸如中转开腹、术中以及术后并发症、短期预后、肿瘤学转归方面没有显著差异。我国《单孔腹腔镜结直肠手术专家共识（2019版）》[24]则只建议可以对BMI<30 kg/m2的患者行SILS。
NOTES进一步体现了外科微创的理念。随着SILS的实施，有学者提出单孔腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术（TaTME）不仅可以解决MILS戳孔多的弊端，还可以解决TaTME操作困难的困境。Meillat等[25]对41例低位直肠癌患者行SILS辅助的TaTME，中转开腹率为2.4%；术中并发症发生率为4.8%；31例患者标本经脐部切口取出，7例经肛取出，标本完整率达到75.5%，24.9%接近完整；随访期间有6例患者发生了复发和转移，2年DFS率和OS率分别为80.5%和97.5%。
据报道切口疝发生的概率为1.5%～25.9%，主要原因是相对较多的筋膜缺失[26,27,28]。Barutcu等[26]发现肥胖和腹壁疝病史与切口疝发生具有显著的相关性。在Comajuncosas等[28]的研究中，切口疝的发生率为25.9%，但该项研究中患者均未预防性使用抗生素，并且取出标本时没有使用标本取出袋保护而切口感染较多。因此，Bunting[29]建议在关腹前要常规关闭腹膜缺口，如果有必要可以扩大切口而彻底关闭腹膜。此外，合理选择患者、合理确定切口长度、关腹时同时修复原有腹壁疝、预防性使用抗生素防止切口或腹腔感染可以有效预防切口疝的发生。
SILS的一个技术挑战是操作三角的丢失，为了应对这一情况，很多学者使用弯曲腔镜器械[30]。Antoniou等[31]研究发现，弯曲腹腔镜器械的使用会增加手术时间和加孔率。为了符合人体工程学原理，研制了单切口腹腔镜器械和多通道穿刺器[24]。但是由于镜头和左、右手器械的相互碰撞而产生"筷子效应"和"追尾现象"[30]。因此EAES共识推荐将直形器械和弯曲器械配合使用，可以部分解决操作三角不足的问题[4]。再者磁性操作钳和各种悬吊技术的应用也可以解决上述难点[32]。合理的穿刺孔布局，扶镜手与主刀医师的默契配合，必要时使用特制的可旋转器械或加长器械。对于低位直肠癌，如果腔镜下吻合困难，可以借鉴NOTES的经验，经肛门拖出直视下吻合，可以降低吻合的不确定性[24]。
综上所述，SILS在术中并发症、术后并发症、中转开腹率、肿瘤学结局以及远期生存率、复发率等诸多方面与MILS相当，而在其能否缩短手术时间、减少术中出血、缩短术后留院时间等方面目前仍有争议。SILS最大的优势是切口小、美容效果佳、术后疼痛时间短、切口并发症少，这些优势在高龄患者、晚期以及肥胖患者中同样得以体现。近年来SILS与NOTES手术相结合更进一步体现了该术式的美容效果，SILS有望成为"有孔"到"无孔"的过渡。然而SILS切口疝发生率较高、操作上的技术难点等问题也同样存在，需要在未来进一步的实施中通过技术、设备和主刀医师能力的进一步提高来加以克服。作为一项新兴技术，SILS在短期预后方面比较令人满意，但是长期预后仍然需要进一步多中心、大样本数据的验证。
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