近年来，甲状腺疾病尤其是甲状腺癌，在全球范围内发病率持续升高。甲状腺疾病主要通过手术治疗，最常见的两大并发症是喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下。随着术中喉返神经监测技术的应用及手术方式的改进，术中喉返神经损伤率明显下降。而术后甲状旁腺功能减退受到越来越多的关注，甲状腺外科进入"甲状旁腺保护时代"^[1]。甲状旁腺功能减退可分为暂时性和永久性，有研究表明，甲状腺切除术后有0.3%～49%的患者发生暂时性甲状旁腺功能减退，通过对症处理可恢复正常，但仍有13%的甲状旁腺功能减退变为永久性^[2]，患者需长期大剂量补充钙剂，严重影响生命质量。本研究对甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退的相关因素进行回顾性分析。

甲状旁腺功能减退表现为PTH分泌减低，进而导致低钙血症。甲状旁腺功能减退的主要原因是术中甲状旁腺的血供受损或甲状旁腺被误切。目前关于甲状腺术后甲状旁腺功能减退的危险因素尚无定论。手术方式及手术操作技术均会对甲状旁腺功能减退的发生率造成较大影响。程若川等^[5]在一项以2 582例甲状腺手术患者为研究对象的研究中发现，短暂性甲状旁腺功能减退的发生率为1.92%，其中仅0.04%发展为永久性甲状旁腺功能减退。韩彬等^[6]报道237例甲状腺切除患者暂时性甲状旁腺功能减退发生率为57.3%，永久性甲状旁腺功能减退发生率为1.2%。国外研究报道暂时性甲状旁腺功能减退发生率为6.9%～49.0%，永久性甲状旁腺功能减退发生率为0.4%～33.0%^[7]。本研究中，甲状腺全切除患者中暂时性甲状旁腺功能减退发生率为39.5%，永久性甲状旁腺功能减退发生率为1.2%，与文献相符。甲状腺全切除+双侧CLND患者甲状旁腺功能减退发生率高达64.3%，对PTH影响最大，是术后甲状旁腺功能减退的高危因素。

防止甲状腺术后甲状旁腺功能减退发生的最佳方式是原位保留具有良好血供的所有甲状旁腺。纳米碳是临床使用最广泛的负显影剂，使用纳米碳对甲状旁腺的保护作用已得到国内外研究证实^[8,9]。本研究表明使用纳米碳可降低甲状旁腺功能减退的发生率（P=0.023），且术后PTH水平高于未使用纳米碳组（P=0.020），与文献相符。

中央区淋巴结是PTC最易转移的部位，也与肿瘤复发密切相关，因中央区复发而再次手术处理十分困难。目前，对术前已明确淋巴结阳性的病例行颈淋巴结清扫已无异议，对于cN₀期PTC患者，国内指南主张常规行患侧CLND^[10]。本研究表明单侧腺叶及峡部切除+单侧CLND术后甲状旁腺功能减退发生率（2.91%）较低，对术后PTH影响最小，是安全的手术方式。但在对侧中央区淋巴结的处理上国内外存在较大分歧^[11]，国内学者报道在cN₀期单侧甲状腺微小乳头状癌中行双侧CLND，对侧中央区淋巴结转移率为11.7%，在肿瘤直径>0.5 cm的患者中，对侧中央区淋巴结转移率为22%^[12]。本研究结果提示双侧CLND是甲状旁腺功能减退发生的影响因素，对术后PTH影响最大（P<0.01）。结合我国医疗环境，我们认为对于cN₀期PTC患者，如果符合条件[T₃、T₄期PTC；高侵袭性亚型（高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型及实体/岛状型）；双侧、多发癌灶；cN_1b]，可考虑行双侧CLND，在这些情况下仅行单侧CLND必然要承担更高的对侧中央区转移及术后复发的风险^[13]。术前必须充分与患者及家属沟通，强调术后发生甲状旁腺功能减退的高风险及术后相关并发症的严重性，并强烈建议术中应用纳米碳。

甲状腺切除术后患者应常规监测PTH和血钙。有报道术后第1天PTH对术后甲状旁腺功能减退预测灵敏度为97.7%，特异度为82.6%，而血钙通常术后24～48 h后才会有明显降低^[14]。有研究提出在甲状腺全切术后1个月正常高血钙浓度有利于甲状旁腺功能恢复，而严重的低钙血症可加重甲状旁腺"疲劳"，对其功能造成"二次损伤"^[15]。本研究中对于术后第1天至第3天PTH<12 pg/ml的患者，常规给予补钙治疗，使血钙维持在正常范围，所有患者均未出现严重的低钙血症。

目前，甲状旁腺功能减退主要靠药物治疗，对于永久性甲状旁腺功能减退患者来说，长期单纯的补充钙剂及维生素D类似物可导致进行性肾钙沉着症，进而引发肾功能不全。

总之，临床医师在PTC患者选择双侧CLND时，应严格把握适应证，术中使用精细化被膜解剖方法，尽量选取纳米碳负显影剂，术后适时、适量预防性补钙。