LAR是目前最经典、使用最多的一种手术方式，也是低位直肠癌首选的手术方式。其手术方式不仅在满足TME原则的基础上，保留了肛门括约肌及肛管的完整结构，而且在术后使肛门在静息状态下具有足够的张力控制粪便，保留了直肠肛管内各种感受器，使肛门排便功能的完整性得以保存。由于LAR已较为成熟，现阶段研究的热点在于手术方式的选择、吻合方式的选择以及术后重建方式的选择。一项基于美国癌症数据中心的倾向性评分，比较了腹腔镜、机器人以及开放手术三种手术方式，除在术后切除边缘状态、住院时间、再入院率和总生存率方面存在微小差异，三种手术方式均能为直肠癌患者带来可接受的结果^[7]。对于吻合方式的选择，多项研究肯定了双吻合器技术（DST）在LAR中的作用^[8,9]。而国内一项研究显示，经肛门直肠标本取出式3D腹腔镜LAR中，采用单吻合器或双吻合器处理方式的临床效果无明显差异^[10]，所以对于吻合方式的选择，不仅需要结合手术方式进行研究，还需根据不同个体制定更加灵活的个性化方案。在德国的一项Meta分析比较了三种LAR术后主流的几种重建方式，包括端端吻合、端侧吻合、"J"形储袋吻合以及结肠横向成型吻合，分析表明"J"形储袋吻合后1年的功能预后优于端端吻合，而端侧吻合和结肠横向成型吻合的功能结果与"J"形储袋吻合类似^[11]。但对于几种重建方式适应证的研究较少，还需进一步的研究加以制定。

ISR最早是由Braun等^[12]于1992年提出，1994年Schiessel等^[13]报道了他们在ISR方面的初步经验，这项技术被用于扩大极低直肠癌保肛的机会。这种手术方式选择性地切除直肠内括约肌而保留直肠外括约肌，而且保留了直肠相关的功能组织，使术后患者肛门功能得以保存。根据直肠内括约肌的切除范围可分为部分ISR、次全ISR、完全ISR。部分ISR：在齿状线水平或略低于齿状线的位置切开，切除内括约肌的1/3~1/2；次全ISR：在齿状线下1~2 cm处切开，切除内括约肌的2/3；完全ISR：在齿状线下2 cm处切开，取出整个内括约肌^[14]。而根据游离括约肌间隙方式的不同，又可分为三种入路，即完全经腹入路、经腹经肛混合入路及完全经肛入路。Chen等^[15]的一项Meta分析显示，与传统开腹ISR手术相比，腹腔镜ISR手术具有术中出血量少、住院时间短、术后总复发率低的优点。Kawada等^[16]比较了ISR与LAR术后远期肛门直肠功能，虽然在术后6个月ISR组肠功能明显低于LAR组，但在术后12个月ISR组患者的肠功能基本恢复至术前水平，从肿瘤治愈率和术后远期肛门直肠功能来看，ISR是一种治疗低位直肠癌可行的手术方式。

根据日本的一项对于ISR手术方式远期疗效的调查表明^[17]，低位直肠癌ISR术后的死亡率及发病率较低，但术后大便失禁率以及复发率较高。在一项纳入164例低位直肠癌患者的研究中，比较超低位前切除术（ULAR）与ISR治疗低位直肠癌的肿瘤和功能性肠道预后，ULAR和ISR在肿瘤预后差异无统计学意义，但ISR组出现严重的肠功能紊乱和严重的尿失禁^[18]。所以对于要进行ISR手术的患者，应建立更健全的筛选标准，以防止术后出现严重的肠道功能紊乱以及尿失禁。

TaTME是一种治疗低位直肠癌的新技术，利用内切口接近腹膜和腹膜后间隙，具有恢复快、减少术后疼痛、减少手术部位感染、减少切口疝的优点。TaTME与常规TME相比，在术后6个月之后，肛肠功能差异无统计学意义^[19]；Zuhdy等^[20]认为，TaTME不仅增加了低位直肠癌肥胖患者的保肛机会，还与传统TME肿瘤预后相当。据多项国内外的Meta显示，TaTME与传统腹腔镜全直肠系膜切除术（LaTME）均可在短期内获得相同的肿瘤预后，但仍需更多多中心随机对照实验加以验证^[21,22,23]。以上研究均表明，TaTME是低位直肠癌保肛治疗的一种有效、可行的保肛手术方式。

但是对于TaTME安全性的争议也一直存在。Simo等^[24]认为，对于低位直肠癌的患者，虽然TaTME在短期内拥有与LaTME相同的积极结果，但根据现有的文献资料，TaTME依旧缺少中长期肿瘤预后的研究，而且在打算实施TaTME之前，外科医生必须具备微创和经肛门手术的经验。van Oostendorp等^[25]也认为TaTME的长期肿瘤安全性有待证实，且由于手术较为复杂，对患者的筛选比较严格，学习曲线很长，因此对外科大夫的技术要求很高。所以，对于TaTME在低位直肠癌的治疗中是否应广泛开展，还需进一步的研究与探讨。

改良Bacon's术需行进行两期手术：Ⅰ期手术在满足TME的原则上切除包括肿瘤在内的直肠以及部分乙状结肠，游离乙状结肠系膜，将近端的乙状结肠经肛门拖出，在肿瘤上方7~10 cm处切断肠管，肛门外留出3~5 cm肠管，周围缝线固定防止回缩。术后2~3周再行Ⅱ期手术，此时拉出结肠已与肛管周围肌鞘愈合，在肛缘确认血运良好水平切断多余肠管，再将断端肠管黏膜与肛缘皮肤缝合。江波等^[26]将经自然腔道取标本术（NOSES）与改良Bacon's术相结合，获得了满意的近期疗效。Sebastiano等^[27]认为改良Bacon's术可以作为低位直肠癌患者的一种治疗选择，因为这种技术可以保持正常的肠道连续性，避免保护性的造瘘。刘李等^[28]比较了改良Bacon's术与双吻合器术低位直肠前切除术患者术后肛门功能与远期疗效，两者在总生存率以及并发症方面差异无统计学意义，但改良Bacon's术后肠道功能及肛门功能恢复更加显著。Parks结肠肛管吻合术作为一种保肛手术，不仅避免了结肠造瘘带来的痛苦，而且保留了一定的肛门肌肉，有效改善了术后肛门功能的恢复。现如今腹腔镜以及NOSES技术的发展也降低了骨盆低位吻合的难度。随着外科技术的发展，Parks术联合腹腔镜或NOSES在满足TME原则上，可经括约肌间将直肠游离至齿状线水平。在切除肿瘤后，将结肠断端与齿状线水平肛管缝合。Ding等^[29]认为，腹腔镜联合Parks术不需要在骨盆内吻合，对肥胖患者和男性骨盆狭窄患者具有明显的技术优势，且术后恢复快，并发症少。陈海鹏等^[30]将NOSES技术与Parks术联合，纳入67例低位直肠癌患者，术后分析得出，短期结果显示，NOSES联合Parks术是一种安全有效的低位直肠癌保肛手术方式。

但是，改良Bacon's术拉出肛门结肠段坏死和回缩是必须要面对的两个安全性问题，因此不仅对术者在手术中的操作具有极高的要求，为了防止拉出肛门结肠段拥有良好的血运，患者肛门狭窄以及括约肌紧张均不适合行改良Bacon's术，所以该术式对患者术前的选择也极其重要。Parks术由于其吻合平面较低，所以其吻合口张力较大，导致患者术后有较大的吻合口瘘以及低位前切除综合征的风险。因此术中在结肠肛管吻合前，保证吻合口无张力以及术前对于术式适应证的选择极其重要，又因术后可能出现肛门控便功能以及大便习惯的改变，术前应与患者充分告知^[32]。