颈静脉孔位置较深且隐蔽，局部解剖结构复杂，堪称"颅底第一孔"。该区肿瘤多以良性或低度恶性常见，根治性手术切除是其主要治疗手段。但迄今为止，颈静脉孔区肿瘤手术仍是神经外科中治疗的一大难题，相关手术入路与方法仍存在许多弊端。文章综述颈静脉孔区相关解剖学研究及手术入路的发展历程，在此基础上讨论现有手术入路的利弊得失，以期为进一步临床解剖研究或改良手术入路提供参考。
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原发性颈静脉孔（JF）区肿瘤以良性或低度恶性居多，其治疗手段主要以外科手术为主，仍然面临着肿瘤根治性切除困难与术后并发症多等困扰。究其原因，主要是由于JF位置较深且隐蔽，局部解剖结构复杂，彻底切除肿瘤与完好保护重要毗邻结构难以两全。因此深入研究JF区解剖，寻找更合适的新的手术入路和方法，进一步提高肿瘤全切率，降低手术并发症是当务之急。
JF作为由颞骨岩部与枕骨基底部所围成的较大的不规则裂隙，其大小和形状在不同个体间变异较大，我国人群JF的前后径左侧为（7.90±2.01）mm，右侧为（8.80±1.63）mm[1]。JF内壁表面有2个骨性突起，即颞突和枕突，二者部分融合成骨桥并将JF分成了由颞骨岩部构成的前外侧和枕骨髁部构成的后内侧。JF的上壁是一层很薄的骨片，在部分个体中常有一定面积的缺如，为肿瘤轻易地进入JF及延伸提供了便利。
穿经JF的神经包括舌咽神经、迷走神经、副神经，其被延伸入孔内的硬脑膜分隔成若干个独立的神经通道。Tubbs等[2]提出了4种JF内硬脑膜分隔模型：Ⅰ型包括舌咽通道与迷走通道；Ⅱ型为无硬脑膜间隔的JF；Ⅲ型为舌咽通道与副神经通道；Ⅳ型JF内有多个硬脑膜间隔。Akdag等[3]进一步研究表明最常见的类型是Ⅰ型，认为JF内硬脑膜分隔结构的不同，可能会造成该区域肿瘤的生长方式有所不同，硬脑膜间隔的骨化会增加术中颅神经的损伤概率。
JF内的血管有颈内静脉、岩下窦、脑膜后动脉和枕动脉的脑膜支等。颈内静脉由乙状窦移行而来，移行部膨大成为颈静脉球，其解剖结构在不同个体间差异较大。高位颈静脉球是最常见的解剖变异，会在手术过程中阻挡术野，增加出血概率。岩下窦从JF的前内侧进入孔内并形成丛状汇合后注入颈静脉球内侧壁。Freitas等[4]通过尸体头部解剖证实，在部分个体中岩下窦会向颅外延伸，止于JF颅外口或其下方的颈内静脉，这种情况虽然并不常见，但可能是该区域外科手术中出血过多的一个重要原因。
传统观点认为，JF内仅有2个独立的分室，即前内侧的神经室和后外侧的静脉室，前者包含舌咽神经和岩下窦，后者包含迷走神经、副神经、颈静脉球和脑膜后动脉。2018年，Bernard等[5]提出新的三分室模型：（1）舌咽神经室，它包含走行在独立的硬脑膜鞘中的舌咽神经；（2）迷走神经室，含迷走神经和副神经，二者在一个共同的硬脑膜鞘中行走；（3）骨膜间室，指JF内骨膜和硬脑膜之间的骨膜-硬脑膜间隙，其中包含乙状窦和岩下窦，以及二者间的通道。
JF与诸多结构相毗邻：JF颅外口的前方为颈动脉管外口，两者被颈动脉嵴分开，内侧为舌下神经管、枕髁。茎突和茎乳孔位于JF外口的外侧，茎突位于茎乳孔稍前内侧，面神经出茎乳孔。颞骨茎突及面神经乳突段都阻挡了通往JF的侧向通道。下颌骨髁状突和岩内颈动脉阻挡了从前方进入JF的通道。椎动脉通过寰椎横突上升，位于上、下斜肌和头后大直肌之间的枕下三角内，是从后方到达JF最重要的解剖学障碍。
JF局部解剖结构复杂，肿瘤分型多种多样，手术彻底切除困难，风险极高。在1978年，Fisch[6]报道了颞下窝手术入路，并将其分为A~C三型，其中A型实现了对JF的显露。该入路关键的步骤包括盲袋封闭外耳道，岩骨次全切除；开放面神经管，从膝状神经节至茎乳孔游离面神经并永久性前移到腮腺的沟槽内；进一步颞下窝显露，磨除颈内动脉管下方骨质，切除肿瘤。该入路的优势在于颞下窝肿瘤切除过程不再受面神经阻挡，岩尖区域操作空间增加，颈内动脉岩骨段可控。缺点为术中永久性面神经改道、外耳道封闭，导致术后面瘫、传导性耳聋以及肿瘤颅内部分处理不足，需分期手术。
1985年Lambert等[7]提出了迷路下入路。主要步骤包括：乳突切除，面神经前移，颈部显露，外侧鼓室骨切除，JF和颞骨内颈动脉显露。该入路阐明了新的手术视角与操作技巧，将单纯上外侧入路扩展到颈部。1992年，Martin和Prades[8]提出了无需面神经移位的迷路下入路，在切除乳突时对面神经垂直段进行骨骼化，从而避免了面神经损伤。该方法尽管实现了以较小的侵入性切除岩骨的部分肿瘤，但适用范围有限，遇颅内或颈内动脉被肿瘤包裹仍需与其他入路联合；当颈内动脉管开放时，有静脉丛或颈动脉出血的风险。
传统的JF区肿瘤手术入路无法避免面神经的永久性移位，使得面瘫成为常见的术后并发症，极大地影响了患者术后的生命质量。1991年Tomio和Takakura[9]提出了经颈静脉入路：显露枕骨，寰枕关节，寰椎横突，乳突等，切除肿瘤颅外部分；枕下外侧开颅，切除枕髁后1/3，切除颈静脉突，打开JF后壁；切开乙状窦及后颅窝硬脑膜，达到桥小脑角池，切除肿瘤颅内部分。该入路是从后外侧达到JF，不仅改变了手术视角，而且能够在不切除乳突的情况下切除JF后壁，从而使面神经不受影响，是颅内外沟通型JF肿瘤的较好入路。同样为了更好地保护面神经，Pensak和Jackler[10]提出了面神经骨桥技术，将茎乳孔到第二膝状神经节的面神经进行骨骼化后原位保留，并通过长期随访，证实了该技术对面神经保护的有效性。
1995年Mazzoni和Sanna[11]提出了岩枕经乙状窦入路：耳后大C型皮肤切口至寰椎横突显露颅颈交界部血管神经；切除乳突，枕下开颅，进一步切除迷路下岩骨；游离并临时移位面神经；结扎横断乙状窦并切开硬脑膜；Ⅰ期切除硬膜内、外肿瘤。2年后，其又对初次报道的入路提出了改良[12]，将先前的面神经临时移位改为面神经骨骼化。该入路作为后外侧入路的一种，保留了中耳、内耳功能，减少了面神经损伤，可直接进入JF和颅颈邻近区域，对JF肿瘤病例选择范围较广。但对侧无颈静脉回流、侧支静脉循环缺失和广泛累及颈内动脉等是其限制因素。
1995年George团队提出了髁旁入路[13]：枕下及上颈部显露，切除寰椎横突；枕下外侧开颅结合乳突部分切除，显露乙状窦；切除颈静脉突，打开JF后壁。此入路无需分离颈内外动脉即可实现对枢椎以上颈部区域的显露，椎动脉也很少需要转位。相较于其他入路，该入路出血风险更为可控；对枕髁的保留，避免了因枕髁磨除而导致颅颈不稳、舌下神经和枕髁静脉损伤等风险。
2005年Quiñones-Hinojosa等[14]提出了扩大乙状窦后入路，在操作上对传统乙状窦后入路进行了较大程度的改良。显露外侧枕骨及乳突，乳突部分切除，乙状窦骨骼化，通过从乙状窦横缘到颈静脉球的曲线切除外侧枕骨，切开硬脑膜，进一步打开进入桥小脑角和JF的通路。该方法扩大了桥小脑角和深部血管结构的暴露程度，从而最大限度地减少小脑牵拉和辅助其他入路的需要，有效解决了传统乙状窦后入路开颅范围局限、操作空间狭小、术中小脑牵拉重等不足，提高了JF肿瘤颅内部分的切除率。
2014年Matsushima等[15]又提出了乙状窦后颈静脉上入路。指出乙状窦后入路开颅后，接着磨除内听道下方、JF顶部及内淋巴凹陷的前内侧部分区域，可获得更广泛的操作通道，从而有效避免了因传统入路的限制而造成的孔内肿瘤切除不全、肿瘤残留问题，但由于其延伸部分的切除增加了颈静脉球部-乙状窦交界处及后组颅神经损伤的风险。
2019年Matsushima和Kohno[16]报道了通过颈静脉经乙状窦入路切除三重哑铃型JF神经鞘瘤。手术过程：枕下开颅及乳突切除，颈内静脉结扎横断、暴露位于静脉腹侧的颅外肿瘤；硬脑膜切口从后颅窝开始，延伸到乙状窦，仔细分离后组颅神经，切除颅内肿瘤。该入路无需打开面神经管，避免了磨除枕髁及椎动脉移位，同时实现了上颈部显露，是切除沟通型JF肿瘤的适用入路之一，也有学者称之为颅颈联合入路。但是当术区较大、胸锁乳突肌被切除的情况下，该入路常出现术区积液、脑脊液漏、继发感染、术后局部组织塌陷等并发症。
近十年来，颅底内镜技术的引入是JF肿瘤手术的重大进步，除了与传统开颅入路联合应用以外，内镜还能单独经口、鼻直达JF。2010年国外学者通过尸头解剖学研究证实了内镜经鼻到达JF的可行性[17]。国内学者也报道了内镜下经口入路JF神经鞘瘤切除术[18]。2015年，Samii等[19]为解决JF孔内部分肿瘤难以全切的问题，提出内镜辅助乙状窦后迷路下入路。内镜的辅助让原本显微镜难以显露的孔内部分肿瘤变得可见、可控，在提高肿瘤全切除率的同时能够有效避免损伤颈静脉球与后组颅神经。内镜手术最大的优势在于利用口腔、鼻腔等进行操作，避免了颅骨磨除，减少了对大脑的操作，不仅可以较好地避免脑脊液漏，还能保留、改善后组颅神经功能。但该入路显露范围有限，不适用于肿瘤累及颈静脉球外侧及后颅窝的病例；此外，在出血较多的情况下，不清晰的术野会让内镜失去优势。
2021年Lai等[20]报道了内镜辅助下经颈部入路至JF的解剖学研究：沿胸锁乳突肌上缘做一弧形切口，逐层分离至显露颈静脉突；切除部分寰椎横突，在枕髁中部磨取一条直径约1 cm的通道，在内镜下观察局部结构并切除肿瘤。该入路从颈部延伸到颅内，并沿颈内静脉纵轴到达颅骨，不仅避免了内镜下经鼻入路路径长、耗时久、途中静脉丛出血等缺点，同时避免了内镜经口入路对后颅窝及颅外显露不良等不足。
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