疼痛是导致应激的重要因素之一。合理的围术期疼痛管理有利于减少外科手术导致的应激，减少由疼痛引起的不良事件，加快术后恢复进程，缩短住院时间，降低医疗成本，是加速外科康复（ERAS）理念强调的重要内容之一。腹横肌平面阻滞是区域神经阻滞的一种，操作简单，成功率高，镇痛效果可靠，广泛地应用于腹部手术疼痛管理，在ERAS过程中发挥着重要作用。文章对腹横肌平面阻滞解剖基础、临床应用、阻滞效果影响因素及局限性等方面进行综述，为优化腹部肿瘤患者围术期疼痛管理提供参考。
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开腹手术及微创腹腔镜手术是腹部恶性肿瘤切除的主要手术方式。开腹手术切口长，创伤大，术后疼痛剧烈，患者难以忍受以致对镇痛需求非常迫切。腹腔镜手术尽管切口较小，但引起的疼痛仍不容忽视。长时间剧烈疼痛可使切口愈合不良，术后并发症如肺不张及感染的风险增加等，影响术后恢复。腹横肌平面阻滞（TAPB）是一种新型区域神经阻滞技术，应用于腹壁镇痛效果已得到临床证实[1]。现就TAPB解剖基础、临床应用、阻滞效果影响因素及局限性等方面进行综述。
腹横肌平面（TAP）是腹内斜肌和腹横肌之间的平面。前腹部感觉神经支配主要由胸7至腰1脊神经发出的肌皮支构成，这些神经支在前腹壁走形于TAP内，支配上腹皮肤、下腹皮肤、肌肉及壁层腹膜的感觉。将局部麻醉药注射于TAP内可以成功阻滞相对应神经疼痛信号的转导，产生可逆的腹壁感觉减退作用，可以用于腹部手术术中及术后镇痛[2]。
吴一泉等[3]比较了不同麻醉方式下胃癌根治术患者术后的疼痛程度，结果显示采用全身麻醉复合硬膜外阻滞的患者术后疼痛程度最低，采用全身麻醉联合肋缘下TAPB次之，全身麻醉时患者术后疼痛度程度最高。关于腹部肿瘤腹腔镜手术的研究表明，采用全身麻醉联合TAPB能减少术中患者阿片类药物用量，且术中充分镇痛有效地抑制了区域神经元的兴奋，使血儿茶酚胺等水平在切皮时不会突然升高，减少了手术引起的应激反应，有利于保持手术过程中血流动力学的稳定[4]。赵洪伟等[5]研究发现，使用全身麻醉复合超声引导下肋缘TAPB的腹腔镜肝癌切除术患者，术中丙泊酚及瑞芬太尼用量减少，术后拔管时间及恢复室停留时间明显缩短。此外，全身麻醉药物可使自然杀伤（NK）细胞及CD4+ T淋巴细胞水平降低，导致免疫功能受到抑制，全身麻醉复合TAPB可以减少麻醉药物用量，从而减轻麻醉药物对免疫功能的抑制程度。因此对降低围术期恶性肿瘤转移及术后复发风险有重要意义。
研究表明，术后疼痛主要来自腹部切口，腹腔镜直肠癌根治术切口疼痛于术后数小时程度最为剧烈，逐步减轻至术后2~3 d，而2%~56%患者还可发生术后慢性疼痛，严重影响患者预后及生命质量[6]。目前临床常用的镇痛方法以阿片类药物为主的患者静脉自控镇痛泵（PCIA），但易引起呼吸抑制、过度镇静、术后恶心呕吐等不良反应，增加围术期风险。相比于伤口浸润以及患者静脉自控镇痛，结直肠手术患者行TAPB术后阿片类药物使用明显减少[7]。Tikuisis等[8]在腹腔镜结直肠癌手术行TAPB与使用安慰剂进行比较，发现TAPB组疼痛减轻，阿片类镇痛药物使用减少，肠道功能恢复时间及住院时间缩短。Park等[9]研究发现在吗啡剂量使用方面，TAPB较局部伤口浸润更少。然而，Oh等[10]证实腹腔镜结直肠癌手术TAPB组与安慰剂组在疼痛强度、阿片类药物消耗、镇静、恶心或住院时间等方面差异均无统计学意义。其可能原因为：TAPB没有选择合适的入路导致阻滞平面不足；TAPB并不能覆盖内脏疼痛；腹腔镜结直肠癌手术的5个切口部位可能需要更大容量的局部麻醉药。
超声引导下TAPB有以下几种入路：（1）肋缘下入路，适合于剑突和肋缘之间的上腹部腹壁镇痛；（2）腋中线入路（经典路径），阻滞范围为胸10至腰1，适合于从中线到锁骨中线脐部的下腹壁镇痛；（3）臀后部（Petit三角）入路，局部麻醉药经向后扩散至椎旁间隙产生椎旁阻滞，平面可达胸5至腰1[11]；（4）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞，可为开放性腹股沟手术提供有效的围术期镇痛。TAPB入路和药物的沉积不同，导致不同的阻滞范围，在实际应用中，应根据手术切口选择合适的阻滞入路。研究表明，开腹肝癌切除术中应用超声引导肋缘下TAPB效果优于腋中线TAPB，更适合肝癌切除术的镇痛要求[12]。单一入路的TAPB范围有限，开腹肿瘤切除术常导致涉及多个神经支配平面的长切口，采用多点TAPB，阻滞范围广，镇痛效果可靠。Niraj等[13]报道了腹腔镜结直肠手术患者的四象限TAPB，即同时行双侧肋缘下和后路TAPB，阻滞胸6至腰1支配的节段，提供广泛的前腹壁镇痛，适用于腹部肿瘤切除术。但多点TAPB增加了局部麻药中毒的风险，阻滞时各象限局部麻醉药应减量。
单次TAPB被认为只能提供术后12~36 h的镇痛，难以满足肿瘤切除术后长时间镇痛需要。Gucev等[14]提出了在TAP内留置导管持续给药的方法，即连续TAPB。连续TAPB采用硬膜外针行平面内进针给予负荷量局部麻醉药，然后置入导管连续泵注维持量局部麻醉药。研究表明，连续TAPB对躯体和内脏疼痛的镇痛作用与静脉自控镇痛相似[15]。也有研究表明，连续TAPB可以延长局部麻醉药的作用时间，与非甾体类药物联合应用可以达到类似于椎管内镇痛的效果[16]。Choi等[17]研究表明，连续TAPB能使内脏及躯体疼痛得到有效缓解，与椎管内镇痛相比术后尿潴留的风险降低。连续TAPB在肿瘤患者术后疼痛管理方面有诸多优势，但导管置入失败率高，同时导管的置入也存在局部麻醉药中毒、出血、感染及神经损伤等风险，限制了连续TAPB的临床应用。
不同种类的局部麻醉药理化性质不同，因而作用时间不同。目前局部麻醉药缓释系统的应用使进一步延长药物作用时间成为可能。布比卡因脂质体是一种新型的局部麻醉药，是采用脂质体技术制备而成的缓释布比卡因，与等剂量的盐酸布比卡因相比，血药峰浓度低，达峰时间长，不良反应小，单次剂量用于术后伤口局部镇痛作用可长达72 h，且无阿片类药物的不良反应，堪称理想的局部麻醉药[18]。
以往临床经验提示，局部麻醉药浓度和容量是影响神经阻滞效果的重要因素。目前公认TAPB给药剂量原则是低浓度、大容量。单次阻滞多采用0.25%~0.50%罗哌卡因或0.38%~0.50%布比卡因，容量一般为单侧15~25 ml。但不同剂量或容量局部麻醉药的效应如何，目前尚无确切的证据。我们试图调整药物的容量和浓度使其达到一个相对合理的平衡以获得更好的术后镇痛效果，与0.38%和0.75%罗哌卡因比，0.50%罗哌卡因阻滞的浓度和容量可能达到了临床相对最佳的一种平衡[19]。关于药物容量，研究认为腹壁神经走行分散，必须用较大容量局麻药以取得较广的阻滞范围。但局部麻醉溶液的扩散可能更可取的方法是对平面进行水分离，并逐步在平面内重新定向和推进针头，而不是依赖过大的注射量来实现同样的扩散。Griffiths等[20]研究TAPB后血浆罗哌卡因浓度，3 mg/kg罗哌卡因可能产生潜在神经系统不良反应。
TAPB被认为只提供躯体镇痛，而对内脏疼痛没有任何影响。但恶性肿瘤切除手术中，疼痛并不局限于腹壁切口引起的疼痛，还包括内脏疼痛。而TAPB并不能覆盖这些疼痛。Smith等[21]报道了两例关于TAPB可以有效地缓解内脏或混合躯体和内脏来源疼痛的患者，使用TAPB成功治疗了慢性胰腺炎的急性发作，患者在阻滞后7~10 d内保持无痛状态。超声引导下后路TAPB局部麻醉药可扩散至椎旁间隙，产生内脏镇痛作用[22]。该报道目前并无其他相关研究支持，因此还需要进行后续大样本研究。
TAPB已被证实可用于腹部恶性肿瘤患者术中及术后镇痛，具有较好的镇痛效果、阿片类药物的节约和潜在的长时间镇痛等优点。影响TAPB阻滞效果的主要因素包括穿刺入路、给药方式、局麻药的种类、浓度及容量。临床应用可以通过选择合适的入路及药物剂量，利用持续给药的方式或采用药物缓释系统以延长TAPB的阻滞时间，扩大阻滞范围，增强镇痛作用，从而达到完善的镇痛效果。TAPB在腹部恶性肿瘤患者疼痛管理方面展示了不可替代的优越性。
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