随着腔镜技术的发展与经验的积累，完全腹腔镜全胃切除术（TLTG）也逐步地被推广应用。其中，全腔镜下食管空肠吻合难度高，是该手术中最大的挑战。越来越多的医师在为寻找更为合适的吻合方式而努力探索着，到目前为止已出现了多种食管空肠吻合方式，并且在被不断改进。文章旨在综述目前较为常见的腹腔镜食管空肠吻合技术要点及陷阱。
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自1994年Kitano等[1]首次开展腹腔镜辅助远端胃切除术以来，腹腔镜技术在胃肠外科得到充分发展，腹腔镜胃癌根治术的切除范围已经从部分胃切除发展到全胃切除，并能在全腔镜下完成淋巴结的清扫以及消化道的重建，在很大程度上替代了开腹手术[2]。但由于该术式中食管空肠吻合难度较高、吻合方式较多，且目前仍无统一的共识，资历较浅的医师对开展完全腹腔镜全胃切除术（TLTG）仍心存顾虑。目前，TLTG后的食管空肠吻合大多采用吻合器辅助进行吻合，主要分为管型吻合器吻合及线性吻合器吻合。文章对上述两类吻合方式的技术要点及存在问题进行综述。
应用管型吻合器吻合的方法包括反穿刺法、OrVil法以及荷包器缝合法等。其优点在于它是开腹手术中最常用的工具，外科医师对其应用较为熟悉，并且使用管型吻合器大多不需要进行较长的食管修整。但是难点在于将抵钉座置入食管断端。
由Omori等[3]在2009年首次进行报道。操作如下：充分游离食管腹段直至满足切缘要求，此时不离断食管，在预离断平面的食管前壁作一横行切口，经此切口将预先准备好的抵钉座头端朝向头侧方向自下而上完全送入食管下段内。在距切口上方约1 cm处穿出缝针，并引出抵钉座。紧贴抵钉座用直线切割闭合器离断食管。经标本取出切口置入中心杆，随后密闭切口，重新建立气腹。在腔镜的直视下完成食管空肠吻合。该吻合方法对食管黏膜损伤小，并且以切割闭合器取代了传统的荷包缝合，降低了操作的难度，更易于掌握。相关临床研究显示该技术安全可靠[4,5,6]。同时，该手术可获得较高的食管切缘，是食管-胃结合部腺癌较为理想的食管空肠吻合方式，但因为放置抵钉座时是自下而上，因此一定要确定置入时未触及瘤体，避免肿瘤发生腔内扩散。
由Jeong和Park[7]于2009年首次报道。经口由上而下将抵钉座自食管置入是该吻合方式与以往管型吻合器最大的不同。操作如下：在腹腔镜下完成胃的游离和淋巴结清扫后，用直线切割闭合器闭合食管下段。麻醉师用石蜡油充分润滑OrVil的钉砧头及引导胃管后，经口置入引导胃管，当引导胃管触及食管残端时，在食管残端开一直径约3 mm小孔，缓慢引出引导胃管直至抵钉座达食管断端。固定妥当后，剪除连接线并拔出胃管。经空肠远断端置入管型吻合器中心杆，重建气腹，在腹腔镜直视下完成食管空肠端侧吻合。此法最大的优点在于可以获得更高的食管切缘，因此在肿瘤位置高、腹段食管短的情况下应用该术式有很大优势，并且有研究表明，应用OrVil系统可显著降低SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌手术开胸率[8,9]。但是在抵钉座置入时，该方法容易损伤到喉以及食管黏膜，甚至有报道因牵拉导管过猛，抵钉座脱落后卡在咽喉部或食管内难以取出[10]，在手术过程中应注意避免。
使用直线型吻合器的方法主要包括食管空肠功能性端端吻合（FETE）、π形吻合、Overlap法以及自牵引后离断食管空肠吻合术（SPLT）等。由于操作视野好，且减少了另开小切口置入抵钉座及中心杆等步骤，受到众多好评。近年来对线性吻合器研究主要集中于Overlap吻合法。
Uyama等[13]于1999年首次在腹腔镜下使用直线型吻合器完成了食管空肠的侧侧吻合。操作如下：充分游离食管腹段，用直线切割闭合器离断食管。距Treitz韧带15~20 cm处离断空肠，上提远端空肠至食管左侧，空肠断段朝向足侧，在食管及空肠的两个断段分别打开一个小孔，将直线切割闭合器两臂分别插入后激发闭合器，完成侧侧吻合，随后关闭共同开口。这种解剖上的侧侧吻合被认为是功能性端端吻合，因此而得名。该吻合方法操作简单，但要求腹段食管长度足够，因此对于肿瘤位置高的患者并不适用。
π形吻合首先是由Kwon等[14]在2016年首次报道，因吻合口与倒置的数学符号π相似而得名。操作如下：充分游离食管腹段，暂不切断食管，用纱布带结扎阻断食管胃结合部，在结扎带近端食管右侧打开一个小口，将Treitz韧带25~30 cm处空肠经结肠前上提至食管下端开口处。于该处空肠对系膜缘切一个小口，在保证吻合口无张力的情况下用60 mm直线型切割闭合器行食管空肠侧侧吻合。检查吻合口，超声刀离断部分近端肠系膜后，用60 mm直线切割闭合器离断食管和空肠，关闭食管空肠共同开口。此吻合方法简化了操作步骤，使得离断食管、离断空肠以及关闭食管空肠共同开口可以一步完成，在降低手术难度、缩短了吻合时间的同时，还减少了钉仓的使用，从而减少了患者的花费；其次，在对腹段食管充分游离后并未立即离断，减少了吻合过程中对食管直接牵拉，对食管黏膜及肌层损伤小，在理论上可降低术后吻合口瘘发生的风险，但仍需大量病例证实。由于食管空肠吻合和肿瘤切除是一同完成的，若此时一旦提示切缘可疑阳性，局面将会非常被动，因此对于肿瘤位置较高的患者应尽量避免使用π型吻合。虽然其提出时间较晚，目前国内外对其研究报道较少，但目前已有的临床研究仍表明π型吻合是安全可靠的，可作为消化道重建的一种选择[15,16]。
该技术由Inaba等[17]在2010年首次报道。操作如下：充分游离食管腹段、横断食管，在Treitz韧带约15 cm处离断空肠，在远端空肠对系膜侧及食管切缘的左侧各切一小口，将直线型切割闭合器两臂伸入食管和空肠切缘的小孔，击发后确认吻合满意后闭合共同开口。自从该吻合方式问世以来，便受到了业界好评，相关研究较多，对该吻合方式提出了许多改进之处。例如：（1）在离断食管前将其旋转45°~90°，使食管切割闭合线接近于矢状位。同时将开口置于食管后壁，以方便随后关闭共同开口，降低撕裂损伤食管的风险。（2）2016年Huang等[18]也提出了一种延迟离断空肠的Overlap吻合方式，即Later-Cut Overlap法，即在不离断空肠的情况下直接进行食管空肠吻合，随后再离断近端空肠。此种改良方式减少了对远端肠襻的游离，简化了手术操作，同时减少了对患者的损伤。
不同版本的改良Overlap法均是针对术中操作比较困难的步骤进行了调整，以简化操作、减少手术中的失误，从而减少术后并发症发生的概率，但依旧需要术者不断实践练习。大量的临床试验表明，无论是传统的Overlap吻合法还是改良后的方法，均安全可行，且近期疗效好[19,20,21,22]。但有报道提到行食管空肠Overlap吻合时在食管黏膜下形成了假隧道，导致吻合失败[23]。从理论上来看，使用直线型吻合器的各种吻合方式均有发生上述情况的风险，虽目前鲜见相关报道，但是仍应引起我们的重视。
由于食管离断后常缩至纵隔内，在行食管空肠吻合时会对食管残端反复牵拉夹持，甚至撕裂食管，增加吻合口瘘和吻合口出血风险。针对这种情况，Hong等[24]将FETE以及Overlap法进行融合、改良，提议可暂不离断食管以便于牵引，待吻合结束后再离断食管，即自牵引后离断食管空肠吻合术。关键步骤如下：在腔镜下清扫淋巴结、游离腹段食管，不横断食管并结扎食管下段，并由助手向患者左上腹牵拉，形成"自牵引"。然后在结扎近端右后壁打孔，在Treitz韧带远端约20 cm处对系膜缘打孔并上提至食管开口处，必要时可游离系膜，完成食管与空肠吻合。最后用直线切割闭合器关闭共同开口，同时切断食管及近端空肠，即"后离断"。2018年，该团队再次对SPLT进行了报道，从术中情况、术后效果等方面对100例患者进行评价，结果表明SPLT是一种安全可靠的腔内食管空肠吻合技术，术后效果良好并可以节省费用[25]。但值得注意的是，该吻合方法存在与π吻合相同的缺点，也就是在吻合食管空肠后再切除标本，导致吻合前无法对切缘进行病理检查，因此在术前及术中对瘤体的定位要准确。
随着胃肠外科及腔镜技术的发展，TLTG的应用逐年增多。目前针对TLTG食管空肠吻合存在多种吻合方式，且均具有各自优势及局限性，至今没有标准推荐。圆形吻合技术不需要保留较长的腹段食管，对于高位胃癌，尤其是SiewertⅠ型及Ⅱ型食管胃结合部肿瘤，OrVil法具有其他吻合方式无法比拟的优势。而线性吻合技术术中视野好，适用范围广，其中Overlap法受到广泛推崇，Kawamura等[21]的研究也表明，与OrVil法相比，Overlap法行食管空肠吻合术后并发症更少。同时，国内也有研究表明，应用Overlap法与π形吻合的患者近期疗效以及生命质量差异无统计学意义，均安全可行，可根据具体情况进行选择[26]。
尽管全腔镜下食管空肠吻合已是比较成熟的技术，但仍缺乏共识性的选择。临床医师应对自身擅长技术以及不同患者的实际情况进行综合考虑，选择最合适的吻合方式，以使患者最大获益为最终目的。随着更多的临床实践以及对比研究的出现，相信我们会得到更加有说服力的证据，并制订指南，以作为选择镜下吻合方式的参考依据。
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