预后营养指数（PNI）是一项同时包含清蛋白和淋巴细胞的免疫-营养学指标。使用PNI对患者进行术前营养和免疫状况的调查，进而预测结直肠癌术后并发症、预后及复发具有重要的临床意义。文章总结了PNI在结直肠癌根治术后预后评估中的应用价值。
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结直肠癌是当今威胁居民健康的主要癌症之一，2020年新发病例和死亡病例分别位于所有恶性肿瘤的第3位和第2位[1]。消化道肿瘤的首选治疗方式仍然是根治性切除，但受患者的手术方式、基础疾病差异、病理学类型等因素的影响，会呈现不同的预后。预后营养指数（PNI）是外周血中评价患者全身免疫及营养状态的一项指标。现就PNI的概念及其在结直肠癌术后预后评估中的应用进行综述，以期为结直肠癌的合理诊治及术后并发症的预防提供理论依据。
PNI是由Buzby等[2]、Onodera等[3]研究完善的一项免疫-营养状态评估指标。可根据以下公式计算：PNI＝外周血淋巴细胞数（×109/L）+血清清蛋白浓度（g/L）[4]。使用PNI能够较好对患者进行术前评估，且对预测术中风险及术后短期及长期预后有重要意义。
健康的淋巴细胞是机体产生各种免疫功能的前提，淋巴细胞对人体有着免疫监测和免疫应答的作用，可以抑制肿瘤浸润。淋巴细胞分泌的肿瘤坏死因子（TNF）与干扰素γ可抑制肿瘤细胞生长，机制尚不清楚。可能为TNF可损伤内皮细胞或导致凝血功能紊乱，血管内形成栓子，造成肿瘤组织的血流部分或完全阻断，肿瘤细胞失去了营养供应，可能会被"饿死"[5]。除此以外，淋巴细胞也有免疫调节的功能[6]。当淋巴细胞减少，表示机体抑制肿瘤增殖、分化的能力减弱，肿瘤细胞处于高活跃状态[7,8]。术前淋巴细胞数低与各种癌症患者的不良预后有关，包括肾癌[9]、胰腺癌[10]、食管癌[11]等。而人体清蛋白能够维持营养状态，且可以维持稳定的循环血容量，保证渗透压平衡。除此以外，该蛋白也可以反映全身炎症程度[12]。有研究指出清蛋白水平偏低，可以加重炎症反应，导致感染的发生。严重时可引起免疫抑制，损害正常的免疫防御功能[13]。低蛋白血症本身即提示结直肠恶性肿瘤患者术后存在预后欠佳的可能性[14,15,16,17]。血清清蛋白由肝脏合成，其代谢会受到白细胞介素-1（IL-1）、IL-6、TNF-α调节，这些因子通过改变肌肉代谢和血管的通透性来降低血清清蛋白浓度[18,19]。除此之外，血清清蛋白有稳定细胞增长与增殖的作用，其在肿瘤细胞中蓄积时，分解产物可称为肿瘤进展的营养来源[20,21]。因此低PNI提示患者处于低免疫-营养状态，机体炎症反应重，且减少了机体杀灭肿瘤细胞的能力，相对增强了肿瘤细胞在机体内的繁殖能力和活跃程度。
面对发生率及死亡率日渐升高的结直肠恶性肿瘤，如何正确地防范患者出现预后差、并发症频发的结局就显得尤为重要。目前多个研究结果表明，术前低PNI值是患者术后出现并发症及不良预后的危险因素。目前文献中对于PNI值高低的临界值并无明确的规定，而多数临床试验以中位数为分界，临界值多为45~49。我们更为推荐的是采用受试者工作特征（ROC）曲线，基于约登指数来计算具有最佳灵敏度和特异度组合的PNI值[22]。
Sun等[23]回顾性分析了6 372例大肠癌患者资料，低PNI组患者的癌症特异性生存期、无病生存期、总生存（OS）期均明显低于高PNI组患者。Tokunaga等[24]回顾性分析了556例结直肠癌患者，计算术前患者的PNI值，使用分类和回归树分析确定PNI的临界值为45.5。在多因素分析中，低PNI值是严重术后并发症（OR＝2.06，95%CI 1.22~3.50，P＝0.007）和OS率低（HR＝3.98，95%CI 2.38~6.89，P<0.001）的独立影响因素。研究也指出，TNM分期联合PNI指标可能是预测术后复发的更有效工具。但该项研究的局限性在于其为一项回顾性分析，且在研究中未考虑术后患者状态，但使用PNI调查营养和免疫状态仍为一种有效的临床方法。
Murakami等[25]收集了254例胃腺癌患者的临床病理资料，结果提示术前PNI与术后PNI的结合更能预测胃癌患者的预后。但是该研究样本数较少，需要通过大样本量且具有前瞻性的研究加以验证。目前鲜见学者做术前PNI联合术后PNI与结直肠癌术后预后的综合分析。高龄患者因术前基础病较多、营养状态差，预后相比于中青年患者，其术后更可能接受辅助治疗。而术后并发症又与患者术后低PNI状态相关，因此对于结直肠癌，术前PNI联合术后PNI分析可能为一种有效的预测方式，但是这种方式的缺陷在于术后测量PNI的最佳时间仍难以确定。且在肿瘤的不同发展阶段，手术之后患者的预后结局可能不尽相同。
依据国家综合癌症网络（NCCN）的建议，对于Ⅲ期结肠癌的患者，需要辅以术后约半年的化疗[26]。而良好的术前免疫营养状态有助于提高患者机体对于化疗药的敏感程度[27,28]。Peng等[29]研究团队分析了术前PNI对于Ⅲ期结肠癌患者的预后价值及其与炎症反应标志物的相关性。研究收集接受结肠癌根治术并进行术后辅助化疗的274例患者的相关临床资料，其中55例肿瘤复发患者中，30例（10.9%）因病情加重而死亡。该274例患者3年DFS率和OS率分别为81.8%和91.4%。低PNI组比高PNI组的术后转移发生率更高（25.4%比14.5%，P＝0.024）。高PNI组患者的3年DFS率和OS率分别为86.5%和96.6%，与之相比，低PNI组患者的3年DFS率和OS率明显偏低，分别为75.9%、85.1%。ⅢA~ⅢB期结肠癌患者中，低、高PNI组患者之间的3年DFS率和OS率差异均无统计学意义。但是在ⅢC期结肠癌患者中，高PNI组患者的3年DFS率与OS率均高于低PNI组（DFS：78.6%比51.5%，P＝0.027；OS：92.7%比72.3%，P＝0.032）。ⅢC期结肠癌患者出现该差异的原因在于，有晚期疾病的患者更容易出现严重的营养消耗及免疫失衡，而这些长期的营养消耗更容易使患者出现低蛋白血症和炎症状态加重，进而影响患者的生存状态。此外，相较于ⅢA、ⅢB期患者，ⅢC期患者的肿瘤负荷更重，肿瘤易复发。而该研究团队也发现，术前PNI指标对于术后辅助治疗具有特殊意义[29]：在PNI较高的患者中，接受XELOX方案辅助化疗6~8个周期和少于6个周期患者的预后并未呈现出明显差异；在PNI较低的患者中，接受XELOX方案辅助化疗6~8个周期的患者相较于化疗少于6个周期的患者，其3年DFS率和OS率均高于后者。表明免疫营养状态的降低可严重降低其术后化疗的疗效，之前的研究证明，免疫功能和营养状态的改善可以降低术后复发率，患者的OS时间也得到明显延长[30,31]。而这个结果也可以很大程度上指导临床工作，一旦术前PNI低的患者被确诊为ⅢC期阶段，即有必要接受术后约半年的辅助化疗。
PNI不仅能预测结直肠癌患者总体预后，术前PNI也可以预测结直肠癌患者术后手术部位感染风险。吴建军等[32]收集了332例结直肠癌患者的临床资料，其中43例患者出现了手术部位感染（SSI），ROC曲线分析显示，患者术前PNI<48，其术后出现SSI的风险会增高（曲线下面积＝0.782，特异度65.8%，灵敏度81.1%），患者术后出现细菌感染后，直接会导致其出院时间延后，患者经济负担也随之加重，严重时患者可出现肠瘘和吻合口瘘等，增加死亡风险。但该研究也有局限性，术前及术中抗生素的应用是否规范、术后液体管理等也会影响术后并发症是否出现。
张杨等[33]将182例患者分为术前PNI>45和PNI<45两组，发现低PNI组患者中年龄65岁以上患者的比例较高，肿瘤体积较大，TNM分期较晚，患者术前体质量降低较为明显。结果提示，患者术前PNI评分不但反映了患者的免疫-营养状况，且与肿瘤的临床病理特征及稳定性有关，PNI评分较低提示临床病理特征及稳定性较差。除此以外，术前高PNI组患者术后并发症发生率和死亡率均低于术前低PNI组，平均生存时间也相对延长。使用多元logistic回归分析筛选危险因素，显示患者术前PNI低是患者术后预后差的独立影响因素（P<0.05）。Meta分析结果显示PNI可影响胰腺癌、结直肠癌、肝癌等患者预后[34]。
综上所述，术前PNI可以作为一个简便、实用、高重复性的预后指标[35]，用以协助预测术后患者的预后及并发症情况，包括对于肿瘤晚期患者进行全程或强化辅助治疗决策也具有指导意义。
术前PNI作为免疫-营养指标因其实用、经济、方便的特征，逐渐引起更多学者的关注，且其在结直肠癌领域的临床意义也渐渐得到实验研究的证实。临床医生可以针对低PNI的患者制定个性化的术后恢复方案，尽可能防止严重并发症的出现，改善预后。为了促进PNI在临床领域的应用，需要更多的大样本、多中心联合前瞻性随机研究来为临床提供更多的理论支撑。
所有作者均声明不存在利益冲突
