林华骏; 冯哲文; 管成剑; 张小东; 辛城霖; 顾晓哲; 闵逸洋; 汪栋; 郭伟

doi:10.3760/cma.j.cn115355-20221107-00710

点赞 0
分享 0
收藏 0
纠错

• 论著 •

术前胆道引流持续时间与胰十二指肠切除术后并发症的相关性研究

肿瘤研究与临床, 2023,35(5) : 321-327. DOI: 10.3760/cma.j.cn115355-20221107-00710

摘要

目的

探讨术前胆道引流持续时间对胰十二指肠切除术后手术相关并发症发生的影响。

方法

回顾性分析2016年1月至2020年7月于首都医科大学附属北京友谊医院行胰十二指肠切除术并术前接受胆道引流的102例肝胰管壶腹周围良性和恶性肿瘤患者临床资料。根据术前胆道引流中位持续时间，将患者分成短时引流组（≤胆道引流中位持续时间）和长时引流组（>胆道引流中位持续时间）。比较两组患者一般资料、胆道引流效果、炎症相关指标、术后并发症发生情况，采用多因素logistic回归分析筛选术后严重并发症发生的危险因素。

结果

102例患者中位年龄63岁（43~80岁），男性68例（66.7%），女性34例（33.3%）。术前胆道引流中位持续时间14 d。短时引流组68例，长时引流组34例。短时引流组和长时引流组在年龄、性别、体质量指数（BMI）、高血压、糖尿病、上腹部手术史、美国麻醉医师协会（ASA）分级、癌胚抗原、糖类抗原125、甲胎蛋白、凝血酶原时间、胰肠吻合方式、手术时间、肿瘤良恶性方面，差异均无统计学意义（均P>0.05）；与短时引流组相比，长时引流组中转开腹率高、失血量多、住院时间长（均P<0.05）。胆道引流前，短时引流组丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平高于长时引流组（Z＝-2.59，P＝0.009），两组间天冬氨酸氨基转移酶（AST）、清蛋白、总胆红素、直接胆红素水平差异均无统计学意义（均P>0.05）；胆道引流后，短时引流组直接胆红素水平高于长时引流组（Z＝-3.34，P＝0.001），两组间ALT、AST、清蛋白、总胆红素水平差异均无统计学意义（均P>0.05）。术后第1、3天，两组间白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数及中性粒细胞与淋巴细胞比值差异均无统计学意义（均P>0.05）。短时引流组和长时引流组手术相关并发症总发生率分别为63.2%（43/68）和70.6%（24/34），差异无统计学意义（χ²＝0.54，P＝0.461），其中胆漏、腹腔或消化道出血、腹腔感染、胃排空延迟、所有级别胰漏及B级和C级胰漏发生率差异均无统计学意义（均P>0.05），但短时引流组手术相关严重并发症发生率高于长时引流组[27.9%（19/68）比8.8%（3/34），χ²＝4.90，P＝0.027]。多因素logistic回归分析显示，术前胆道长时引流是术后严重并发症发生的独立保护因素（长时引流比短时引流：OR＝0.253，95% CI 0.066~0.975，P＝0.046），而BMI（OR＝1.174，95% CI 0.986~1.398，P＝0.071）和肿瘤性质（良性或交界性比恶性：OR＝0.247，95% CI 0.043~1.419，P＝0.117）均不是术后严重并发症发生的独立影响因素。

结论

对于术前接受胆道引流的肝胰管壶腹周围肿瘤患者，短时胆道引流（≤14 d）是术后严重并发症发生的危险因素。术前胆道引流时间与术后总并发症发生及胰漏、胆漏、腹腔或消化道出血、腹腔感染、胃排空延迟等的发生无关。

引用本文: 林华骏, 冯哲文, 管成剑, 等. 术前胆道引流持续时间与胰十二指肠切除术后并发症的相关性研究 [J] . 肿瘤研究与临床, 2023, 35(5) : 321-327. DOI: 10.3760/cma.j.cn115355-20221107-00710.

参考文献导出: Endnote NoteExpress RefWorks NoteFirst 医学文献王

扫描看全文

正文

作者信息

基金 0 关键词 0

English Abstract

阅读 0 评论 0

相关资源

引用 | 论文 | 视频

版权归中华医学会所有。

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。

除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。

胰十二指肠切除术（PD）是根治可切除的肝胰管壶腹周围恶性肿瘤的核心治疗方式，但是PD切除范围较广，手术创伤较大，对外科医生的要求较高，且其并发症发生率接近50%^[1,2]。术前梗阻性黄疸引起的高胆红素血症对肝功能、凝血系统和胃肠道屏障造成严重损害，可导致胆道感染、内毒素血症、肾脏疾病和肝功能衰竭等，是术后并发症发生的危险因素之一^[3]。对于肝胰管壶腹部恶性肿瘤，尤其合并梗阻性黄疸的患者，临床上常行术前胆道引流，以缓解胆道梗阻，纠正黄疸状态，进而降低术后并发症发生率^[4]，但术前胆道引流最佳持续时间一直存在争议。本研究基于既往行PD的肝胰管壶腹周围良性和恶性肿瘤患者资料，采用观察性回顾性队列研究的方法，探讨术前胆道引流持续时间对PD后手术相关并发症发生的影响。

1　资料与方法

1.1　研究对象

回顾性分析2016年1月至2020年7月在首都医科大学附属北京友谊医院行PD的267例肝胰管壶腹周围良性和恶性肿瘤患者的临床资料。对术前存在胆管炎相关症状、接受新辅助治疗的黄疸患者或计划延迟手术的患者进行术前胆道引流^[5]。纳入标准：（1）诊断为肝胰管壶腹周围恶性肿瘤（包括胰腺导管腺癌、Vater壶腹癌、十二指肠腺癌、胆总管下段癌）及壶腹周围良性或交界性病变[包括慢性胰腺炎、胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）、胰腺神经内分泌瘤（PNET）]；（2）术前评估证实无远处器官转移；（3）病理诊断明确，临床资料完整；（4）术前接受胆道引流。排除标准：（1）PD联合其他脏器切除；（2）入院前有胆道引流史；（3）术前接受新辅助化疗或放疗；（4）患者拒绝参加或临床资料不完整。最终纳入102例患者。本研究通过首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会审批（批准文号：2022-P2-104-01），所有患者均签署由伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

1.2　术前胆道引流方法

术前胆道引流方法包括经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术和经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）术。ERCP术包括内镜下鼻胆管引流（ENBD）和置入胆道支架。所有操作均由消化内科有经验的内镜医师完成。所有患者均由开腹或腹腔镜方式完成PD，消化道重建均采用Child法^[6]。

1.3　研究内容

以术前胆道引流中位持续时间将患者分为两组，分别为短时引流组（≤胆道引流中位持续时间）和长时引流组（>胆道引流中位持续时间）。主要研究目标为比较两组间PD后并发症发生情况。次要研究目标为比较两组胆道引流效果及术后炎症相关指标。术后并发症包括胰漏、胆漏、腹腔或消化道出血、腹腔感染、胃排空延迟。术后并发症分级：应用Clavien-Dindo模型，对患者术后30 d内发生的并发症严重程度进行分级，将Ⅲ~Ⅳ级定义为严重并发症。胰漏：参照国际胰腺外科研究组（ISGPS）共识，术后≥3 d引流液淀粉酶值超过血液淀粉酶正常值上限3倍，同时有腹痛等相关的临床症状；其中，B级胰漏为引流液淀粉酶等指标达到胰漏的诊断标准，并且需要延长胰腺引流管留置时间，或需要通过介入对手术放置的引流管进行重新定位；C级胰漏为引流液淀粉酶等指标达到胰漏的诊断标准，并且需要重新手术，发生单个或多个器官功能障碍甚至患者死亡^[7]。炎症相关指标：纳入术后第1天和第3天白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR），据此分析机体的炎症状态。

1.4　统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（Q₁，Q₃）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数（%）表示，组间比较采用χ²检验。采用单因素二元logistic回归筛选术后手术相关严重并发症发生的相关因素，将P<0.05的因素纳入多因素二元logistic回归，获得独立影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　不同引流时间患者一般资料比较

102例患者中位年龄63岁（43~80岁），男性68例（66.7%），女性34例（33.3%）。术前胆道引流中位持续时间为14 d，短时引流组和长时引流组分别为68例和34例。短时引流组中，肝胰管壶腹周围恶性肿瘤63例（92.6%）[胰腺导管腺癌15例（22.1%），Vater壶腹癌14例（20.6%），胆总管下段癌29例（42.6%），十二指肠腺癌5例（7.4%）]，IPMN 2例（2.9%），慢性胰腺炎3例（4.4%）。长时引流组中，壶腹周围恶性肿瘤32例（94.1%）[胰腺导管腺癌8例（23.5%），Vater壶腹癌8例（23.5%），胆总管下段癌15例（44.1%），十二指肠腺癌1例（2.9%）]，PNET 1例（2.9%），IPMN 1例（2.9%）。

与短时引流组相比，长时引流组中转开腹率高、失血量多、住院时间长（均P<0.05），两组间其他指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

点击查看表格

表1

胰十二指肠切除术前胆道引流持续不同时间的肝胰管壶腹周围肿瘤患者一般资料比较

表1

胰十二指肠切除术前胆道引流持续不同时间的肝胰管壶腹周围肿瘤患者一般资料比较

组别	例数	年龄（岁，±s）	性别[例（%）]		BMI（kg/m²，±s）	高血压[例（%）]		糖尿病[例（%）]		上腹部手术史[例（%）]
组别	例数	年龄（岁，±s）	男性	女性	BMI（kg/m²，±s）	是	否	是	否	有	无
短时引流组	68	62±8	45（66.2）	23（33.8）	24±3	28（41.2）	40（58.8）	17（25.0）	51（75.0）	4（5.9）	64（94.1）
长时引流组	34	64±8	23（67.6）	11（32.4）	23±3	19（55.9）	15（44.1）	10（29.4）	24（70.6）	4（11.8）	30（88.2）
统计量值		t＝-1.37	χ²＝0.02		t＝0.89	χ²＝1.97		χ²＝0.23		χ²＝1.09
P值		0.173	0.882		0.374	0.160		0.634		0.298

组别	例数	ASA分级[例（%）]		CEA[ng/ml，M（Q₁，Q₃）]	CA125[U/ml，M（Q₁，Q₃）]	AFP[ng/ml，M（Q₁，Q₃）]	PT（s，±s）	手术方式[例（%）]
组别	例数	<3级	≥3级	CEA[ng/ml，M（Q₁，Q₃）]	CA125[U/ml，M（Q₁，Q₃）]	AFP[ng/ml，M（Q₁，Q₃）]	PT（s，±s）	腹腔镜	开腹	中转开腹
短时引流组	68	37（54.4）	31（45.6）	2.93（1.83，4.51）	13.75（8.25，19.47）	2.96（2.32，3.75）	12.0±1.2	13（19.1）	53（77.9）	2（2.9）
长时引流组	34	17（50.0）	17（50.0）	2.39（1.72，3.47）	15.60（9.67，23.57）	2.93（2.02，3.51）	12.5±1.1	6（17.6）	20（58.8）	8（23.5）
统计量值		χ²＝0.18		Z＝-1.39	Z＝-1.10	Z＝-0.79	t＝-1.82	χ²＝10.98
P值		0.674		0.165	0.271	0.429	0.071	0.004

组别	例数	胰肠吻合方式[例（%）]		手术时间[min，M（Q₁，Q₃）]	失血量[ml，M（Q₁，Q₃）]	住院时间[d，M（Q₁，Q₃）]	肿瘤性质[例（%）]
组别	例数	连续内翻套入吻合	胰腺空肠导管对黏膜吻合	手术时间[min，M（Q₁，Q₃）]	失血量[ml，M（Q₁，Q₃）]	住院时间[d，M（Q₁，Q₃）]	恶性	良性或交界性
短时引流组	68	19（27.9）	49（72.1）	225（195，284）	300（150，500）	29（24，37）	63（92.6）	5（7.4）
长时引流组	34	9（26.5）	25（73.5）	250（199，341）	400（300，800）	35（26，45）	32（94.1）	2（5.9）
统计量值		χ²＝0.02		Z＝-1.47	Z＝-2.33	Z＝-2.20	χ²＝0.08
P值		0.875		0.142	0.020	0.028	0.782

注：BMI为体质量指数；ASA为美国麻醉医师协会；CEA为癌胚抗原；CA125为糖类抗原125；AFP为甲胎蛋白；PT为凝血酶原时间；根据全部患者术前胆道引流中位持续时间（14 d），将患者分成短时引流组（≤14 d）和长时引流组（>14 d）

2.2　不同引流时间患者胆道引流效果和术后炎症相关指标比较

短时引流组中，31例（45.6%）行PTCD术，36例（52.9%）行ERCP术[29例（42.6%）行ENBD术，7例（10.3%）置入胆道支架引流]，1例（1.5%）在术前胆道引流期间先后行ERCP术和PTCD术。长时引流组中，7例（20.6%）行PTCD术，24例（70.6%）行ERCP术[11例（32.4%）行ENBD术，13例（38.2%）置入胆道支架]，3例（8.8%）先后行ERCP术和PTCD术。

两组术前胆道引流前后总胆红素和直接胆红素的变化见图1。胆道引流前，两组间总胆红素和直接胆红素水平差异均无统计学意义（均P>0.05）；胆道引流后，长时引流组直接胆红素低于短时引流组（P＝0.001），虽然长时引流组总胆红素水平低于短时引流组，但差异无统计学意义（P＝0.068）（表2）。术前胆道引流前，长时引流组丙氨酸氨基转移酶（ALT）低于短时引流组（P＝0.009），两组间天冬氨酸氨基转移酶（AST）、清蛋白水平差异均无统计学意义（均P>0.05）；胆道引流后，两组间ALT、AST、清蛋白水平差异均无统计学意义（均P>0.05）（表2）。术后第1天和第3天两组间炎症相关指标水平差异均无统计学意义（均P>0.05）（表2）。

点击查看大图

图1

胰十二指肠切除术前胆道引流持续不同时间肝胰管壶腹周围肿瘤患者术前胆道引流前后总胆红素和直接胆红素变化　1A：短时引流组总胆红素变化；1B：长时引流组总胆红素变化；1C：短时引流组直接胆红素变化；1D：长时引流组直接胆红素变化

点击查看大图

注：根据全部患者术前胆道引流中位持续时间（14 d），将患者分成短期引流组（≤14 d）和长时引流组（>14 d），分别有68例和34例

图1

点击查看表格

表2

胰十二指肠切除术前胆道引流持续不同时间肝胰管壶腹周围肿瘤患者胆道引流效果和术后炎症相关指标的比较

表2

胰十二指肠切除术前胆道引流持续不同时间肝胰管壶腹周围肿瘤患者胆道引流效果和术后炎症相关指标的比较

组别	例数	ALT[U/L，M（Q₁，Q₃）]		AST[U/L，M（Q₁，Q₃）]		清蛋白（g/L，±s）
组别	例数	引流前	引流后	引流前	引流后	引流前	引流后
短时引流组	68	178.0（83.0，328.0）	100.5（56.5，150.2）	119.9（61.6，212.8）	62.4（44.8，105.2）	35±4	35±4
长时引流组	34	107.0（64.0，173.0）	72.5（33.5，144.0）	86.1（57.9，122.4）	49.4（33.1，113.0）	36±4	35±4
统计量值		Z＝-2.59	Z＝-1.89	Z＝-1.86	Z＝-1.14	t＝-0.89	t＝0.14
P值		0.009	0.058	0.063	0.255	0.378	0.890

组别	例数	总胆红素[μmol/L，M（Q₁，Q₃）]		直接胆红素[μmol/L，M（Q₁，Q₃）]
组别	例数	引流前	引流后	引流前	引流后
短时引流组	68	272.40（203.87，343.87）	173.21（78.87，222.58）	166.04（117.28，212.28）	101.70（48.36，140.83）
长时引流组	34	277.90（93.37，393.72）	120.44（72.69，211.29）	144.15（47.73，236.60）	37.23（11.11，90.75）
统计量值		Z＝-0.35	Z＝-0.43	Z＝-0.75	Z＝-3.34
P值		0.728	0.068	0.452	0.001

组别	例数	WBC[×10⁹/L，M（Q₁，Q₃）]		GR[×10⁹/L，M（Q₁，Q₃）]
组别	例数	术后第1天	术后第3天	术后第1天	术后第3天
短时引流组	68	14.02（11.30，15.74）	13.01（11.20，15.41）	12.23（9.51，14.53）	11.08（9.00，13.07）
长时引流组	34	14.70（11.01，18.56）	11.95（9.93，15.65）	13.21（8.61，16.42）	10.15（8.10，13.51）
统计量值		Z＝-0.25	Z＝-1.04	Z＝-0.37	Z＝-0.699
P值		0.801	0.300	0.709	0.484

组别	例数	LY[×10⁹/L，M（Q₁，Q₃）]		NLR[M（Q₁，Q₃）]
组别	例数	术后第1天	术后第3天	术后第1天	术后第3天
短时引流组	68	0.88（0.62，1.21）	0.98（0.71，1.23）	13.03（8.86，19.38）	11.69（7.75，14.55）
长时引流组	34	1.05（0.76，1.41）	0.86（0.61，1.34）	13.06（8.64，18.14）	11.77（8.20，15.89）
统计量值		Z＝-1.36	Z＝-0.55	Z＝-0.26	Z＝-0.06
P值		0.174	0.585	0.793	0.955

注：ALT为丙氨酸氨基转移酶；AST为天冬氨酸氨基转移酶；WBC为白细胞计数；GR为中性粒细胞计数；LY为淋巴细胞计数；NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值；根据全部患者术前胆道引流中位持续时间（14 d），将患者分成短时引流组（≤14 d）和长时引流组（>14 d）

2.3　不同引流时间患者并发症比较

短时引流组术后手术相关严重并发症发生率高于长时引流组（P＝0.027），两组间手术相关并发症总发生率及各并发症发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）（表3）。

点击查看表格

表3

胰十二指肠切除术前胆道引流持续不同时间肝胰管壶腹周围肿瘤患者手术相关并发症发生情况比较[例（%）]

表3

胰十二指肠切除术前胆道引流持续不同时间肝胰管壶腹周围肿瘤患者手术相关并发症发生情况比较[例（%）]

组别	例数	总并发症	严重并发症	胆漏	胰漏		腹腔或消化道出血	腹腔感染	胃排空延迟
组别	例数	总并发症	严重并发症	胆漏	所有级别	B级和C级	腹腔或消化道出血	腹腔感染	胃排空延迟
短时引流组	68	43（63.2）	19（27.9）	4（5.9）	37（54.4）	12（17.6）	14（20.6）	7（10.3）	14（20.6）
长时引流组	34	24（70.6）	3（8.8）	2（5.9）	17（50.0）	6（17.6）	8（23.5）	7（20.6）	9（26.5）
χ²值		0.54	4.90	0.18	0.00	0.00	0.12	2.03	0.45
P值		0.461	0.027	0.674	1.000	1.000	0.734	0.154	0.503

注：根据全部患者术前胆道引流中位持续时间（14 d），将患者分成短时引流组（≤14 d）和长时引流组（>14 d）

2.4　手术相关严重并发症发生影响因素

单因素logistic回归分析显示，术前胆道引流持续时间、BMI和肿瘤性质与手术相关严重并发症发生相关（均P<0.05）（表4）。多因素logistic回归分析显示，术前胆道长时引流（OR＝0.253，95% CI 0.066~0.975，P＝0.046）是术后手术相关严重并发症发生的独立保护因素，BMI（OR＝1.174，95% CI 0.986~1.398，P＝0.071）和肿瘤良恶性（良性或交界性比恶性：OR＝0.247，95% CI 0.043~1.419，P＝0.117）不是独立影响因素。

点击查看表格

表4

术前行胆道引流的胰十二指肠切除肝胰管壶腹周围肿瘤患者手术相关严重并发症发生的单因素logistic回归分析结果

表4

术前行胆道引流的胰十二指肠切除肝胰管壶腹周围肿瘤患者手术相关严重并发症发生的单因素logistic回归分析结果

变量	B值	OR（95% CI）	P值
术前胆道引流持续时间（长时比短时）	-1.388	0.250（0.068~0.914）	0.036
年龄^a	-0.025	0.975（0.920~1.034）	0.406
性别（女性比男性）	0.659	1.933（0.646~5.787）	0.239
BMI^a	0.201	1.223（1.038~1.440）	0.016
高血压（否比是）	-1.031	0.357（0.127~1.005）	0.051
糖尿病（否比是）	-0.254	0.775（0.255~2.356）	0.654
上腹部手术史（无比有）	-20.017	0.000（0.000~0.000）	0.999
手术时间^a	-0.003	0.997（0.991~1.003）	0.377
失血量^a	0.001	1.001（1.000~1.002）	0.079
ASA分级（≥3级比<3级）	0.150	1.162（0.452~2.988）	0.755
肿瘤性质（良性或交界性比恶性）	-1.741	0.175（0.036~0.853）	0.031
胆道引流前ALT水平^a	-0.001	0.999（0.996~1.002）	0.521
胆道引流前AST水平^a	-0.002	0.998（0.993~1.003）	0.451
胆道引流前清蛋白水平^a	-0.020	0.980（0.869~1.105）	0.743
胆道引流前总胆红素水平^a	0.001	1.001（0.998~1.004）	0.472
胆道引流前直接胆红素水平^a	0.002	1.002（0.998~1.007）	0.310
胆道引流后ALT水平^a	0.003	1.003（0.997~1.008）	0.358
胆道引流后AST水平^a	0.002	1.002（0.996~1.008）	0.566
胆道引流后清蛋白水平^a	-0.048	0.953（0.840~1.082）	0.457
胆道引流后总胆红素水平^a	0.000	1.000（0.997~1.004）	0.823
胆道引流后直接胆红素水平^a	0.002	1.002（0.996~1.007）	0.565

注：BMI为体质量指数；ASA为美国麻醉医师协会；ALT为丙氨酸氨基转移酶；AST为天冬氨酸氨基转移酶；根据全部患者术前胆道引流中位持续时间（14 d），短时为≤14 d，长时为>14 d；^a连续变量

3　讨论

肝胰管壶腹周围良性和恶性肿瘤往往会导致梗阻性黄疸，有研究显示高达70%的胰腺癌患者初诊时存在一定程度的胆道梗阻^[8]。PD前是否行胆道引流术仍存在争议。术前行胆道引流术可逆转胆汁淤积对肝脏和免疫功能的损害^[9]。梗阻性黄疸可损害T细胞功能^[10]，并产生可逆性的中性粒细胞和单核细胞吞噬功能障碍^[11]。这些一定程度上解释了黄疸患者术后并发症风险增高的原因^[12]，并且免疫功能损害的可逆性也间接证明术前胆道引流的合理性。

术前胆道引流术可能增加PD后并发症发生的风险，如术前置入胆道支架是胆道感染的重要危险因素，可增加PD后感染相关并发症的发生率^[13,14,15]。有研究报道，术前胆道引流引起的胆道感染与PD后胰漏发生相关^[16,17]。此外，术前胆道引流术还与PD后切口感染、脓毒症等并发症的发生密切相关^[18]。可能原因是术前胆道引流操作使肠道菌群迁移至胆道系统，或操作本身引起局部炎症^[19,20,21]。目前对于术前胆道引流持续时间尚无一致意见。

本研究回顾性分析既往行PD手术的肝胰管壶腹周围良恶性肿瘤患者资料，旨在分析术前胆道引流持续时间和PD后并发症发生的相关性。结果显示，术前短时（≤14 d）胆道引流是PD后手术相关严重并发症发生的独立危险因素。这一结果与其他研究结果一致。Sandini等^[22]分析了312例PD前行胆道支架置入术的患者，结果显示较短的术前降黄疸时间是严重并发症发生的独立危险因素（OR＝2.64，95% CI 1.23~5.67，P＝0.013）。一项荟萃分析报道，与未引流组相比，短时胆道引流组术后并发症发生率增加7%~23%^[23]。这可能是由于胆道梗阻解除后线粒体功能的恢复需要较长时间而引起的^[24,25]。有研究显示，尽管胆道支架置入术前患者的凝血功能正常，但维生素K依赖的凝血功能需在胆道引流4~6周后才能恢复^[26]。此外，受抑制的肝网状内皮细胞系统和细胞免疫系统需要2周以上才能恢复^[27,28]。在本研究中，长时胆道引流患者术前胆道引流后总胆红素和直接胆红素均低于短时胆道引流患者，但对于肝胰管壶腹周围肿瘤患者，减轻黄疸并不是主要目标，调整患者术前状态和降低术后并发症发生率才是主要目的^[4]。对于手术方式的选择，本研究长时引流组接受腹腔镜中转开腹PD的比例高于短时引流组，可能原因是引流管或胆道支架本身会加重胰腺周围组织的水肿和粘连，加大了手术难度，使得原本可以完全腹腔镜完成的手术需中转为开腹手术^[29]。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性队列研究，因此不可避免地存在混杂因素和偏倚，如无法控制引流管材质、型号、胆道支架类型等；其次，目前对于术前胆道引流时间与PD时机尚存在争议，本研究行PD的时机由主刀医师把握。虽然本研究存在一定局限性，但结果可为未来大规模前瞻性随机试验提供参考。

综上所述，对于肝胰管壶腹周围肿瘤且术前接受胆道引流的患者，短时（≤14 d）胆道引流是PD后手术相关严重并发症发生的危险因素。术前胆道引流时间与术后总并发症及胰漏、胆漏、腹腔或消化道出血、腹腔感染、胃排空延迟等的发生无关。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

[1]

CroomeKP, FarnellMB, QueFG，et al. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma：oncologic advantages over open approaches?[J]. Ann Surg，2014,260(4):633-638. DOI：10.1097/SLA.0000000000000937.

[2]

SimonR. Complications after pancreaticoduodenectomy[J]. Surg Clin North Am，2021,101(5):865-874. DOI：10.1016/j.suc.2021.06.011.

[3]

StrasbergSM, GaoF, SanfordD，et al. Jaundice：an important，poorly recognized risk factor for diminished survival in patients with adenocarcinoma of the head of the pancreas[J]. HPB（Oxford），2014,16(2):150-156. DOI：10.1111/hpb.12094.

[4]

WangHB, PengF, WangM，et al. Impact of percutaneous transhepatic biliary drainage on clinical outcomes of patients with malignant obstructive jaundice undergoing laparoscopic pancreaticoduodenectomy[J]. Curr Med Sci，2021,41(2):375-380. DOI：10.1007/s11596-021-2357-7.

[5]

NehmeF, LeeJH. Preoperative biliary drainage for pancreatic cancer[J]. Dig Endosc，2022,34(3):428-438. DOI：10.1111/den.14081.

[6]

中华医学会外科学分会胰腺外科学组，中国医疗保健国际交流促进会胰腺病分会胰腺微创治疗学组，中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会胰腺微创学组，等. 腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识（附：手术流程与主要步骤）[J]. 中华外科杂志，2017,55(5):335-339. DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.05.004.

[7]

BassiC, MarchegianiG, DervenisC，et al. The 2016 update of the International Study Group（ISGPS）definition and grading of postoperative pancreatic fistula：11 years after[J]. Surgery，2017,161(3):584-591. DOI：10.1016/j.surg.2016.11.014.

[8]

KruseEJ. Palliation in pancreatic cancer[J]. Surg Clin North Am，2010,90(2):355-364. DOI：10.1016/j.suc.2009.12.004.

[9]

PavlidisET, PavlidisTE. Pathophysiological consequences of obstructive jaundice and perioperative management[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2018,17(1):17-21. DOI：10.1016/j.hbpd.2018.01.008.

[10]

ThompsonRL, HoperM, DiamondT，et al. Development and reversibility of T lymphocyte dysfunction in experimental obstructive jaundice[J]. Br J Surg，1990,77(11):1229-1232. DOI：10.1002/bjs.1800771112.

[11]

LiW, SungJJ, ChungSC. Reversibility of leukocyte dysfunction in rats with obstructive jaundice[J]. J Surg Res，2004,116(2):314-321. DOI：10.1016/j.jss.2003.10.009.

[12]

TogawaO, IsayamaH, KawakamiH，et al. Preoperative biliary drainage using a fully covered self-expandable metallic stent for pancreatic head cancer：a prospective feasibility study[J]. Saudi J Gastroenterol，2018,24(3):151-156. DOI：10.4103/sjg.SJG_448_17.

[13]

GarceaG, CheeW, OngSL，et al. Preoperative biliary drainage for distal obstruction：the case against revisited[J]. Pancreas，2010,39(2):119-126. DOI：10.1097/MPA.0b013e3181bd65de.

[14]

De PastenaM, MarchegianiG, PaiellaS，et al. Impact of preoperative biliary drainage on postoperative outcome after pancreaticoduodenectomy：an analysis of 1500 consecutive cases[J]. Dig Endosc，2018,30(6):777-784. DOI：10.1111/den.13221.

[15]

LimongelliP, PaiM, BansiD，et al. Correlation between preoperative biliary drainage，bile duct contamination，and postoperative outcomes for pancreatic surgery[J]. Surgery，2007,142(3):313-318. DOI：10.1016/j.surg.2007.04.022.

[16]

OhgiK, SugiuraT, YamamotoY，et al. Bacterobilia may trigger the development and severity of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy[J]. Surgery，2016,160(3):725-730. DOI：10.1016/j.surg.2016.03.032.

[17]

HataT, MizumaM, MotoiF，et al. Early postoperative drainage fluid culture positivity from contaminated bile juice is predictive of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy[J]. Surg Today，2020,50(3):248-257. DOI：10.1007/s00595-019-01885-8.

[18]

贾楠，刘兆玉. 经皮肝穿刺胆道引流术和胆道支架置入术治疗恶性胆道梗阻的术后并发症及其危险因素研究进展[J]. 中国医药，2021,16(8):1261-1264. DOI：10.3760/j.issn.1673-4777.2021.08.032.

[19]

GianottiL, TaminiN, GavazziF，et al. Consequences of increases in antibiotic resistance pattern on outcome of pancreatic resection for cancer[J]. J Gastrointest Surg，2017,21(10):1650-1657. DOI：10.1007/s11605-017-3483-1.

[20]

De PastenaM, PaiellaS, MarchegianiG，et al. Postoperative infections represent a major determinant of outcome after pancreaticoduodenectomy：results from a high-volume center[J]. Surgery，2017,162(4):792-801. DOI：10.1016/j.surg.2017.05.016.

[21]

ScheufeleF, AichingerL, JägerC，et al. Effect of preoperative biliary drainage on bacterial flora in bile of patients with periampullary cancer[J]. Br J Surg，2017,104(2):e182-e188. DOI：10.1002/bjs.10450.

[22]

SandiniM, HonselmannKC, BirnbaumDJ，et al. Preoperative biliary stenting and major morbidity after pancreatoduodenectomy：does elapsed time matter：the FRAGERITA Study Group[J]. Ann Surg，2018,268(5):808-814. DOI：10.1097/SLA.0000000000002838.

[23]

SunC, YanG, LiZ，et al. A meta-analysis of the effect of preoperative biliary stenting on patients with obstructive jaundice[J]. Medicine（Baltimore），2014,93(26):e189. DOI：10.1097/MD.0000000000000189.

[24]

RichterB, SängerC, MussbachF，et al. Species specific morphological alterations in liver tissue after biliary occlusion in rat and mouse：similar but different[J]. PLoS One，2022,17(7):e0271975. DOI：10.1371/journal.pone.0271975.

[25]

RamanathanR, BorrebachJ, TohmeS，et al. Preoperative biliary drainage is associated with increased complications after liver resection for proximal cholangiocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg，2018,22(11):1950-1957. DOI：10.1007/s11605-018-3861-3.

[26]

BakerKS, KopecAK, PantA，et al. Direct amplification of tissue factor：factor Ⅶa procoagulant activity by bile acids drives intrahepatic coagulation[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2019,39(10):2038-2048. DOI：10.1161/ATVBAHA.119.313215.

[27]

TsubonoT, TsukadaK, HatakeyamaK. Hepatic functional reserve in patients with obstructive jaundice：an assessment by the redox tolerance test[J]. Am J Surg，1995,169(3):300-303. DOI：10.1016/S0002-9610(99)80162-7.

[28]

KamiyamaY, TokunagaY, AoyamaH，et al. An assessment of percutaneous transhepatic biliary drainage in the correction of the metabolic capacity of the jaundiced liver by hippurate-synthesizing test[J]. Surg Gynecol Obstet，1993,177(1):72-76.

[29]

ShaibY, RahalMA, RammalMO，et al. Preoperative biliary drainage for malignant biliary obstruction：results from a national database[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2017,24(11):637-642. DOI：10.1002/jhbp.505.

贡献者信息

林华骏