提高对结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES）临床适应证的认识。
回顾性分析中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院2022年8月收治的1例乙状结肠癌NOSES后吻合口复发再次行NOSES直肠癌根治术患者的资料，并进行文献复习。
患者为66岁男性，腹腔镜NOSES乙状结肠癌根治术后2年，发现吻合口复发癌1个月。入院后完善术前评估，再次行腹腔镜NOSES直肠癌根治术，术后早期下地活动，腹壁切口疼痛感轻，恢复顺利。
结直肠外科医师在遵守NOSES指南和规范基础上应灵活掌握NOSES适应证，对复发结直肠癌也可选择行NOSES。
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经自然腔道取标本手术（NOSES）作为微创手术的极致代表，近年来在结直肠外科领域广泛应用[1,2]。目前结直肠癌复发患者再次接受NOSES鲜见临床报道。我们收治了1例乙状结肠癌NOSES后吻合口复发患者，并为该患者再次行NOSES直肠癌根治术，现报道如下。
患者，男性，66岁，主因腹腔镜NOSES乙状结肠癌根治术后近2年，发现吻合口复发癌1个月入院。患者于2020年10月22日于某三甲医院行腹腔镜下NOSES乙状结肠癌根治术，术后病理示：pT3N1aM0，淋巴结1/14，术后行8个疗程XELOX方案辅助化疗。2022年5月因癌胚抗原（CEA）及糖类抗原（CA）199动态升高就诊于我院。入院查体：腹部可见前次NOSES术5孔法小切口长约1 cm，未见明确阳性体征。肛门诊断：进指6 cm未触及吻合口及明显肿物，突出指套无染血。肠镜检查示：距离肛门约15 cm可见吻合口，吻合口处可见溃疡型肿物，累及肠腔1/4周，考虑恶性可能；活组织病理检查示：中分化腺癌。直肠核磁共振示：直肠与乙状结肠交界癌术后，吻合口局部结节状增厚，较厚处约1.2 cm，增强扫描不均匀强化，考虑肿瘤复发可能性大。胸腹盆增强CT未见肝肺转移及网膜转移征象。
脐上方打孔腔镜探查腹腔未见明显积液及腹膜种植结节，见肠管与腹壁前次Torcar孔及侧腹壁轻微粘连（图1A、1B）。于原手术切口行常规5孔法入路，见肿瘤位于原吻合口附近，约1.5 cm×2.0 cm，肠管表面可见浆膜反应（图1C），距离肛缘约14 cm。用超声刀于右侧髂外动脉切开腹膜，显露右侧输尿管，沿右侧输尿管向下拓展间隙并游离直肠系膜（图1D），向上沿髂外动脉、髂总动脉、腹主动脉为导向拓展腹主动脉前间隙清扫腹主动脉前方淋巴结（图1E），游离并结扎肠系膜下动静脉（图1F、1G）。向下游离进入骶前间隙，同时向左右游离直肠两侧壁及前壁，裸化直肠肠管至肿瘤下缘4 cm。游离乙状结肠系膜并裸化乙状结肠至肿瘤上缘10 cm处，用直线切割闭合器自肿瘤远端离断直肠。
将切口保护套经主操作孔置入腹腔，用超声刀将直肠闭合端切开，经肛门置入卵圆钳，将保护套拉出肛门外（图1H），将抵钉座经保护套送入腹腔内（图1I），用超声刀切开乙状结肠预闭合端近端2 cm置入抵钉座（图1J），直线切割闭合器切除肿瘤标本，经肛门直肠残端开口处取出（图1K）。直线切割闭合器再次闭合直肠残端，经肛门置入环形吻合器，行乙状结肠直肠端端吻合（图1L）。术后标本及腹壁情况见图2。
术后第1天，腹部轻微疼痛，下床活动不受限；术后第2天，无明显腹痛，排气顺利，经口少量饮水；术后第3天进流食，术后第6天顺利出院。术后病理检查示：直肠中分化腺癌，结合病史，符合肿瘤复发，侵犯浆膜，可见脉管瘤栓、神经侵犯及肌壁外静脉侵犯；淋巴结转移性癌（1/25），pTNM：T4aN1a。
近年来，结直肠肿瘤NOSES成为微创外科领域的热点[3]。本例患者因乙状结肠癌及吻合口复发癌，先后两次接受NOSES，目前在国内鲜见相关报道。通常情况下，复发肿瘤的二次手术切除难度较大，往往合并有明显的腹腔粘连，给外科显露增加困难，因而较少推荐选择NOSES[4]。术后腹腔粘连是一种常见的外科并发症，其发病率高达66%[5]。术中对腹膜的切割、电凝、缝合导致的组织炎症反应和腹膜损伤是术后腹腔粘连发生的主要原因[6,7]。严重的腹腔粘连甚至还可以导致慢性腹痛和肠梗阻的发生[8,9]。约1%腹腔粘连的患者需要接受住院治疗[10]。手术创伤和腹膜正常解剖结构的破坏是导致腹腔粘连发生的最重要原因[4]。本例患者术中探查未见腹腔内腹腔粘连，得益于前次NOSES的微创切口，同时也给再次手术创造了有利条件。
根据2019版结直肠肿瘤NOSES专家共识，NOSES的主要适应证包括局部早期肿瘤且肿瘤最大径线在5~7 cm，还应当充分考虑肠道系膜肥厚程度和自然解剖情况；其主要禁忌证包括肠管系膜肥厚、患者过度肥胖、局部晚期、多原发肿瘤以及联合脏器切除的复杂病例[3]。该共识对于复发肿瘤患者并未给出明确推荐，但是本例患者结合术前肠镜、影像阅片和术中探查综合判断决定再次采用NOSES并取得成功。其手术方案的制订和选择充分体现了肿瘤的功能外科原则和手术损伤效益比，最大程度减少前后两次手术操作给患者带来的损伤。该病例作为复发患者再次完成NOSES，启示我们在面对结直肠癌患者选择手术方案时要充分考虑个体解剖差异和肿瘤情况，即使复发肿瘤和二次手术也有可能成为开展NOSES的适应证。尤其是对于早发结直肠癌和遗传性结肠癌患者在治疗过程中，往往接受不止一次肿瘤根治手术，采用NOSES式能明显降低术后腹腔粘连，给二次手术甚至多次手术创造机会。因此，对于这部分患者更应当充分完善术前评估，尽可能首选NOSES。
综上，NOSES作为微创外科未来发展的方向，在许多方面显示出其优越性和不可替代性。因此，结直肠外科医师在遵守NOSES指南和规范及充分术前评估的基础上灵活掌握NOSES适应证，使患者在手术治疗选择中获益。
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