涎腺腺样囊性癌（ACC）是较为常见的涎腺恶性肿瘤，其临床过程缓慢但具有侵袭性，存在早期周围神经浸润、频繁的局部复发，远处转移的发生率较高，但区域淋巴结转移的可能性相对较低。文章总结了ACC分子靶向治疗的研究进展，旨在为ACC患者尤其是晚期患者的治疗提供新的选择。

ACC的治疗方法通常为手术切除配合术后放疗，在2020年美国国家综合癌症网络（NCCN）中指出，涎腺肿瘤的主要治疗方法是适当的手术切除^[1]。ACC属于放射敏感性肿瘤，术后放疗可将局部复发的风险降低13%^[2]。但随后常有局部复发和远处扩散。ACC术后5年总生存率为68%~78%，10年总生存率为40%~47%^[3,4]。ACC的远处转移率约为40%，最常见的转移部位是肺，由于淋巴结转移发生率较低，一般不行颈部淋巴结清扫术。肿瘤体积较小（T₁N₀）的患者一般可以不选择放射治疗，但对于有神经周围侵袭或手术期间可能存在肿瘤播散的低分化肿瘤患者则应考虑放射治疗。

NCCN^[1]及国内2010年发布的《涎腺肿瘤的诊断和治疗指南》 ^[5]中并未给出晚期涎腺ACC有效化疗药物及治疗方案。化疗耐药一直是ACC治疗难以产生临床效果最主要的原因。大多数学者认为，化疗并非治疗ACC的常规方案，但对于一些发生了远处转移、复发或无法耐受手术的晚期患者，放疗结合适当的化疗对于肿瘤的控制可能会起到一定的效果。

以往对Kit、人表皮生长因子受体2（HER2），雌激素和孕激素受体、增殖细胞核抗原（PCNA）、Ki-67、bcl-2和SOX-4的基因化疗方案和分子疗法对涎腺ACC的反应率低，反应持续时间通常很短。此外，抗表皮生长因子受体（EGFR）分子、抗血管生成抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂的靶向治疗反应也很低。

随着全基因组测序聚类分析的染色体畸变以及差异表达基因的发现，成为寻找涎腺ACC治疗靶点的关键。关于涎腺ACC肿瘤细胞增殖、迁移和侵袭能力等研究，为治疗新靶点的选择提供了方向。

MYB是一种转录因子，能够调节参与增殖、分化和凋亡的基因。70%以上的ACC患者存在涉及MYB或MYBL1基因的畸变^[6]，大多数ACC患者都携带一种复发性染色体易位t（6；9）（q22-23；p23-24），涉及MYB癌基因和NFIB转录因子。基于此，MYB被认为是该疾病的主要致癌因素和潜在的治疗靶点。

BCR-TMP是人类乳腺癌和非小细胞肺癌细胞中强效的细胞凋亡蛋白酶，是MYB抑制剂。Yusenko等^[7]发现在20 nmol或更高的浓度下，其对MYB-NFIB融合的ACC细胞具有显著的抑制增殖作用。在对过度表达MYB和MYB-NFIB的细胞进行的全局基因表达和基因集富集分析（GSEA）中发现，针对ATR-BRCA通路具有很好的治疗作用。Andersson等^[8]使用ACC-衍生异种移植（PDX）衍生细胞和ACC-PDX模型在体内外测试了ATR抑制剂（VX-970／berzosertib）的作用，结果显示，细胞生长受到剂量依赖性抑制，并诱导细胞凋亡，体内研究同样证实了VX-970治疗对PDX肿瘤生长有显著抑制作用。Mandelbaum等^[9]研究发现，临床上用于治疗急性早幼粒细胞白血病的全反式维甲酸（ATRA）通过抑制维甲酸受体降低髓系白血病细胞中c-MYB的表达，并将其与异维甲酸分别用于MYB易位阳性ACC的PDX模型中，两种药物均能抑制所有3种PDX中的肿瘤生长，平均抑制率为87%，染色质免疫共沉淀技术（ChIP）-Seq分析表明，ATRA诱导MYB启动子的MYB结合适度减少。同时，ATRA还引起具有抑制功能的MYB启动子和增强子中的维甲酸受体（RAR）水平升高。这些结果可能通过削弱MYB正反馈回路的机制而进一步发挥作用。

一项关于ATRA的Ⅱ期单臂临床试验纳入18例复发或远处转移的涎腺ACC患者，在28 d内以45 mg／m²的剂量口服给药，11例患者（68%）疾病稳定（SD），但未观察到客观缓解率（ORR），中位无进展生存（PFS）时间为3.2个月，未观察到严重的药物相关性不良事件。研究表明尽管在逆转疾病进展方面没有达到预期效果，但ATRA是一种有效且安全的治疗方法^[10]。一项关于ATRA联合低剂量阿帕替尼[apatinib，血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）小分子抑制剂]的Ⅱ期临床试验^[11]纳入了16例复发或转移涎腺ACC患者，4例患者接受ATRA+阿帕替尼联合治疗，12例患者接受二线治疗，ATRA 20 mg／d，口服2次，阿帕替尼250 mg／d口服，3例（19%）达PR，13例（81%）SD，ORR为19%，疾病控制率（DCR）为100%，SD中12例（75%）显示肿瘤缩小（3%~28%），1例（6%）显示轻微肿瘤增大（2%）。中位随访时间14.5个月（8.1~22.1个月）。在治疗期间，5例（42%）患者出现疾病进展（PD），6个月和12个月PFS率分别为100%和80%。3级不良事件包括1例手足综合征和1例蛋白尿，未发生4级及以上不良事件，随机第二阶段试验（Aplus研究，NCT04433169）正在进行当中。

雷公藤红素是另一种天然低相对分子质量化合物，可抑制MYB-NFIB阳性细胞（来源于小鼠乳腺ACC和人ACC PDX）的生长^[12]，然而该结果似乎比MYB抑制的结果更具细胞毒性，因为非MYB依赖性细胞株也对该药物敏感。基于这一局限性，我们测试了一种结构导向和分子设计的药物，以MYB、CBP／p300共转录蛋白复合物为靶点，并干扰这些蛋白的组装。拟肽抑制剂（MYBMIM）对MYB激活细胞的细胞活力具有剂量依赖性影响，而对非MYB依赖性细胞的影响有限，这表明了一种重要的MYB特异性作用机制。

另一方面，还有学者在针对MYB免疫调节治疗的领域进行研究。TetMYB疫苗是一种针对MYB的DNA疫苗，它是由来自破伤风毒素的2个有效CD4表位结合的全长MYB复合DNA（cDNA）生成的，然后将其克隆到符合美国食品药品管理局（FDA）标准的DNA疫苗载体pVAX1上，目前一项关于使用TetMYB治疗结直肠癌或ACC的一期临床试验（NCT03287427）正在进行当中。

Mousedoubleminute2（MDM2）是抑癌基因p53的主要负调节因子，野生型p53的重要功能（例如细胞周期控制、DNA修复、诱导凋亡）受其与MDM2相互作用的调节。这种蛋白质相互作用形成了一个自动调节负反馈环，即核p53诱导MDM2的表达，MDM2反过来直接与p53结合，通过26S蛋白酶体通路引起其降解。这种相互作用对于在生理条件下维持p53的低细胞水平很重要。然而，MDM2的过度表达导致p53失活，这有助于肿瘤的发生及发展。

p53与肿瘤干细胞（CSC）在自我更新和分化方面存在联系。在许多肿瘤如乳腺癌、胰腺癌、头颈部鳞状细胞癌中存在具有干细胞样特征的致瘤细胞亚群，这些细胞被称为CSC，能够自我更新，也可以分化构成肿瘤的主体细胞。CSC对传统化疗具有耐药性，并且与复发、转移密切相关，但在涎腺肿瘤中，CSC假说尚未得到充分的探索。Sun等^[13]分别将连续稀释的ALDH^high和ALDH^low ACC细胞注射到小鼠模型中，结果显示，ALDH^high ACC细胞（56／122）能够形成比ALDH^low ACC细胞（5／126）数量更多的肿瘤，这表明ALDH^high ACC细胞具有更高的致瘤性，具备CSC特征。Keysar等^[14]发现ALDH阳性CD44^high ACC的致瘤性更强，能够产生更多的癌细胞，同样具备CSC特征。这些实验表明，通过观察ALDH活性和CD44的表达可以识别ACC中的CSC。

MDM2-p53相互作用的小分子抑制剂（MI-773，SAR405838）可以与MDM2结合，并阻断MDM2介导的p53蛋白降解，从而使p53积聚，激活p53靶向基因（例如MDM2、p21）的下游转录，并导致凋亡细胞死亡。Nör等^[15]通过小鼠PDX模型实验与对照组（顺铂，每周剂量5 mg／kg）相比，每周剂量为200 mg／kg的MI-773能够增强肿瘤对顺铂的敏感性，缩小肿瘤体积，与顺铂联合使用时效果更加显著，在手术切除后约1年内未观察到肿瘤复发，对照组62.5%的小鼠模型中出现了复发。而对照组仅能稳定肿瘤生长，但不会导致肿瘤模型消退。与单用顺铂或载体对照组相比，单独使用MI-773或与顺铂联合降低了CSC（ALDH阳性CD44^high ACC）的比例。蛋白印迹法和免疫荧光实验结果显示，单独使用MI-773或联合顺铂处理的肿瘤细胞的细胞核和细胞质中均出现p53，MDM2和p53的表达显著增加。同样有研究发现^[16]，每日口服10 mg／kg MI-773适度降低了肿瘤生长速率，而100 mg／kg MI-773导致了显著的肿瘤消退。值得注意的是，小鼠对MI-773耐受性良好，在肿瘤消退后并没有伴随全身毒性的迹象，实验期间体质量未见明显减轻。免疫组织化学和蛋白印迹法结果显示，与对照组相比，经MI-773处理的肿瘤中p53阳性细胞更多，p53和磷酸化p53（S392）蛋白水平升高，大多数对照组的肿瘤显示p53主要定位在细胞核，而MI-773治疗的肿瘤显示p53主要定位在细胞质中。当p53位于细胞核内时，其主要功能是作为转录因子诱导与细胞信号转导、血管生成、自噬和凋亡相关的几种蛋白质的表达，p53的细胞质功能包括通过直接与促凋亡蛋白相互作用诱导凋亡的转录独立机制。MDM2有效抑制剂的开发是当今一个热门研究领域，对包括ACC在内的涎腺肿瘤患者使用APG-115（MDM2-p53小分子抑制剂）的Ⅰ／Ⅱ期试验（NCT03781986）正在进行当中。

Notch受体是一种行为上高度保守的Ⅰ型跨膜糖蛋白，可调节细胞分化、增殖、存活和自我更新等^[17]。Notch信号通常由受体-配体相互作用启动，γ-分泌酶复合物切割受体，释放Notch胞内结构域进入细胞核并形成转录激活复合物，通路失调可导致如细胞增殖、CSC、上皮-间充质转化、基因组失衡和血管生成等致瘤过程。外显子组测序发现ACC样本常发生Notch基因改变，还在转移性ACC患者中发现频繁的Notch1突变，同时Notch1突变与晚期ACC远处转移发生率的升高和总生存期的缩短显著相关^[18]。具有Notch1突变的患者表现出更具侵袭性的组织学表现、具有稳定的亚型、较差的预后、更短的无复发生存期和总生存期^[19]。

为了验证Notch1能否作为ACC的治疗靶点，Ferrarotto等^[18]筛选了4种带有Notch抑制剂基因型的ACCPDX模型（ACCX9、HDNOTCH11680N激活突变；ACCX5M1、EGF重复结构域中含有TCH1S1004L失活突变；ACCX11具有Notch1的串联重复；并观察到仅在ACCX9 Notch1突变模型中存在显著的肿瘤生长抑制。Notch1抑制剂在ACC患者和患者PDX模型中均具有显著的抗肿瘤疗效^[20,21]，目前认为Notch通路可被泛Notch抑制剂靶向，如γ-分泌酶抑制剂或Notch1抑制剂。Notch抑制剂，如布隆妥珠单抗（brontictuzumab，Notch1抑制剂）、AL101（泛Notch抑制剂）在Notch1突变的ACC PDX中显示出显著活性，但对缺乏Notch1激活突变的肿瘤没有明显影响^[18]。这些临床前研究表明，在使用Notch抑制剂治疗患者时，选择和治疗Notch1突变患者可能更有效。

一项关于crenigacestat（LY3039478，泛Notch抑制剂）的Ⅰ期临床试验纳入了22例ACC患者，crenigacestat每周3次口服，总剂量50 mg，共计28 d，治疗后1例PR和15例SD，其中4例患者SD超过6个月，DCR为73%（16例），中位PFS时间为5.3个月，与治疗相关的常见不良事件包括腹泻、疲劳、呕吐、食欲下降、口干和皮肤干燥。其中14例（64%）患者通过免疫组织化学证实为Notch阳性，但突变状态未知^[22]。

布隆妥珠单抗（OMP-52M51）是一种全长IgG2人源化单克隆抗体，可选择性结合Notch1并列膜负调控区（NRR），并通过稳定其静止状态来抑制信号。一项关于布隆妥珠单抗的Ⅰ期临床试验纳入了48例受试者，每3周静脉滴注1.5 mg／kg，在12例接受布隆妥珠单抗治疗的患者受试者中观察到2例PR和4例SD≥6个月，常见的不良反应为腹泻、疲劳、恶心、呕吐和天门冬氨酸氨基转移酶升高^[21]。另外在1例处于疾病进展期的ACC患者接受布隆妥珠单抗治疗后观察到PR，肿瘤体积减小38%，但因出现了骨痛和乳酸脱氢酶水平升高的不良反应而停药，44 d后发生进展^[18]。大多数参与Notch抑制剂Ⅰ期试验的ACC患者表现出疾病稳定而非客观反应，但需要注意的是，这些研究并没有根据Notch1突变状态选择患者，这突出了患者选择的重要性。有研究发现，虽然在56%的ACC患者中通过免疫组织化学检测到Notch通路激活，但仅在14%的患者中发现Notch1突变^[23]，这表明除了Notch1突变外，还有其他机制导致Notch通路激活。事实上，在ACC中发现了其他可激活Notch途径的突变，如Notch的负转录调节因子SPEN的功能丧失，往往与Notch1激活突变同时发生^[18]。MYB基因通过Notch的突变和扩增而上调可能也是ACC的潜在驱动机制之一^[24]。此外，在Notch通路抑制早期产生的耐药性表明，Notch通路抑制后可激活如MYB易位等替代信号通路，导致肿瘤生长和（或）免疫逃避，与Notch1突变协同促进肿瘤发生^[18]。

目前，一项使用AL101的Ⅱ期临床试验（NCT03691207）正在招募NOTCH1突变的ACC患者，另一项使用CB-103（靶向细胞核内的NOTCH转录复合物）的Ⅰ／Ⅱ_A期研究（NCT03422679）正在招募包括ACC在内的晚期或转移性实体瘤患者。

针对涎腺ACC的全身系统治疗方案已进行了多方面的研究，手术彻底切除配合术后放疗更适合原发性疾病，同时也显示出了相对高的ORR和较长的中位总生存期。ACC通常是一种生长缓慢的肿瘤，在未经治疗的情况下，疾病也可能会出现长期稳定的情况，因此在评估药物活性时只应考虑客观缓解者。化疗虽然不建议作为一种常规的治疗方法来使用，但对于肿瘤体积较大、累及重要器官或全身情况无法耐受手术的患者，使用化疗药物进行姑息性全身治疗也是一种合理的选择。

靶向转录因子在临床上具有挑战性，且由于MYB的临床二期试验较少，鉴于MYB激活在ACC中几乎普遍存在，MYB靶向性的开发有可能提供广泛的治疗效果。针对p53和CSC使用MI-773的临床研究正在进行中，不良事件的发生率相对较低。而Notch信号通路抑制剂具有更高的疾病控制率。

目前，针对ACC靶向药物的开发尚处于早期阶段，未来研究的方向应该包括更全面的基因组筛选方法和使用免疫检查点抑制剂的组合策略。靶向药物在ACC的治疗中显示出有效性，但临床应用目前还存在以下问题：治疗成本高；缺乏长期疗效的相关资料；尚无正式的临床应用指南。我们需要持续努力进行高质量的临床试验，寻找新的生物标志物，以帮助优化患者潜在而有效的治疗方法。