PET-CT可用于具有FDG摄取活性的淋巴瘤分期，尤其对结外病变的诊断优于其他检查。基线的PET-CT评估利于后续的治疗效果评价。PET-CT对霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤的骨髓受累评价优于骨髓活组织检查。目前许多研究表明中期PET-CT与非霍奇金淋巴瘤的治疗预后相关，但尚不足以依据其结果调整治疗方案。终期PET-CT是评估FDG摄取性淋巴瘤预后的最佳指标。不推荐PET-CT用于淋巴瘤患者的随访监测。
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能同时显示结构和代谢功能的PET-CT被广泛用于淋巴瘤的诊断和分级中，它能够敏感、特异地发现淋巴瘤病灶，判断疗效，具有比CT、磁共振成像(MRI)更佳的分辨能力。因此，PET-CT在美国国立癌症综合网络(NCCN)等临床诊疗指南中被引入淋巴瘤的分期。淋巴瘤的疗效评估标准也因PET-CT的引入作出相应修订。在2014年第56届美国血液学会(ASH)年会上，Sally Barrington教授和James Amitage教授分别就PET-CT判断标准及PET-CT在淋巴瘤中的实际应用作了大会发言。
目前，PET-CT被视为具有FDG摄取淋巴瘤分期的金标准，尤其对于结外病变的诊断优于其他检查方法。这些淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤(HL)、弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)、滤泡性淋巴瘤(FL)、套细胞淋巴瘤(MCL)、Burkitt淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤等类型。但需要注意的是，慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症、边缘区淋巴瘤等类型的FDG摄取活性较低，因此PET-CT在这些类型的淋巴瘤中的应用有一定的局限性[1]。
应用PET-CT进行淋巴瘤分期时，在结外如脾脏、肝脏、骨骼、甲状腺等出现与淋巴结病灶一致的局灶FDG摄取时，即可认为是淋巴瘤累及。在惰性淋巴瘤出现可疑大细胞转化时，大细胞转化部位的FDG摄取活性高，PET-CT可协助选择最佳的活检部位。
骨髓活组织检查以往被认为是判断淋巴瘤骨髓受累的标准。随着PET-CT的应用，PET-CT在判断HL、DLBCL骨髓受累方面具有较高的敏感性，对HL、DLBCL患者是否仍需要骨髓活组织检查提出质疑。在一项HL的研究报告中，PET-CT显示18％的患者存在灶性骨髓受累，但仅6%的骨髓活组织检查阳性，其结果提示如果进行了PET-CT检查，HL患者无需再进行骨髓穿刺活组织检查。在HL中，骨髓受累的表现除了灶性受累外，还可以表现为骨髓弥漫性受累，弥漫性受累常伴随灶性受累同时出现，但如果PET-CT仅出现弥散性摄取增高，不伴局灶性摄取异常，则有可能是骨髓增生活跃的表现，并非淋巴瘤累及骨髓，这种情况需要结合骨髓活组织检查进一步鉴别[1,2]。
对于DLBCL患者，PET-CT较骨髓活组织检查的敏感性更高。一项针对DLBCL的研究显示，27％的患者存在骨髓浸润，PET-CT的检出率94 %，而骨髓活组织检查检出率仅40 %，28例PET-CT提示局灶病变的患者中有21例骨髓活组织检查是阴性结果。PET-CT遗漏2例骨髓受累的患者，其骨髓肿瘤细胞浸润约10%。因此，PET-CT判断骨髓受累情况优于骨髓活组织检查，对DLBCL患者骨髓活组织检查并非必要，但PET-CT可能会遗漏10%～20%左右骨髓浸润病例。在PET-CT检查骨髓显示阴性的情况下，在临床试验中或患者有意愿的情况下可考虑行骨髓活组织检查[2]。
对于中枢神经系统淋巴瘤，尽管颅内局部的淋巴瘤是FDG高摄取，但脑组织FDG的生理性摄取本身就很高，影响结果判断，而且，脑膜受累通常表现为低FDG摄取，往往会被漏诊，对于中枢神经系统淋巴瘤建议用MRI评价。
因此，PET-CT可用于具有FDG摄取活性的淋巴瘤的常规分期，尤其对结外病变的诊断优于其他检查，并可协助选择最佳的活组织检查部位。基线的PET-CT评估利于后续的治疗效果评价。
为了能够统一PET-CT在淋巴瘤疗效评价中的解读，目前推荐选用5分法。5分法操作简便，重复性高，且能根据临床背景及治疗策略灵活调整衡量阈值。其在治疗中期及治疗终期评估中的地位均被证实。
5分法记录选择原发病灶最高摄取值(摄取活性显著高于肝脏指摄取活性高于正常肝脏SUV最大值的2~ 3倍)，定义如下，1分：无摄取；2分：摄取活性≤纵隔；3分：摄取活性>纵隔，但≤肝脏；4分：摄取活性高于肝脏；5分：摄取活性显著高于肝脏和(或)出现新发病灶；X分：新发活性代谢病灶但可能与淋巴瘤无关[1]。
在2013年瑞士卢加诺(Lugano)国际淋巴瘤会议上，依据5分法提出了使用PET-CT对淋巴瘤治疗反应进行评估的Lugano标准(表1)[3]。
PET-CT对淋巴瘤治疗反应评估的Lugano标准
PET-CT对淋巴瘤治疗反应评估的Lugano标准
| 组别 | PET-CT为基础的代谢反应 |
|---|---|
| CMR | 淋巴结或结外病灶评分1、2、3分，伴或不伴残留肿块 |
| PMR | 评分4～5分，病变摄取活性较基线水平降低，任何大小的残留病灶 |
| 中期评价时PMR提示疾病对治疗有反应 | |
| 终期评价时PMR提示疾病残留 | |
| 骨髓：残留的骨髓摄取值仍大于正常骨髓但较基线下降(要考虑到化疗后弥散性代谢活性增高的影响)。如果骨髓持续存在局灶性改变，而淋巴结病灶对治疗有反应，需要考虑MRI、活组织检查或隔期扫描 | |
| NMR | 中期或终期评价中4～5分，摄取较基线无明显下降 |
| PMD | 中期或终期评价中4～5分，摄取较基线上升和(或)新出现的FDG摄取的淋巴瘤病灶 |
注：CMR为完全代谢反应；PMR为部分代谢反应；NMR为无代谢反应；PMD为疾病代谢进展
中期评估可以评价早期疗效，而终期评估则可反映疾病的缓解状态。中期及终期评估中1~ 2分均代表完全代谢反应(CMR)。最新的多项研究显示，绝大部分在标准治疗终期FDG摄取高于纵隔但低于或等于肝脏的3分HL、DLBCL及FL患者预后良好，3分也代表CMR。然而，在临床试验中如果根据中期治疗反应调整治疗方案，对完全缓解的患者进行减低剂量治疗时，为避免治疗不充分，应把3分视为部分代谢反应(PMR)。因此，PET-CT 3分的解读需结合评估时机、临床背景及治疗而定。中期评估4~ 5分，FDG摄取活性较基线降低为PMR，中期评估时，PMR代表对治疗有反应；在治疗终期评估时，PMR提示残余病灶。评分4~ 5分，FDG摄取无下降为无代谢反应(NMR)。评分4~ 5分，FDG摄取强度较基线升高及／或出现新发病灶代表疾病代谢进展(PMD)。NMR及PMD在治疗中期及终期评估时均提示治疗失败[1,2,3,4,5]。
因此，目前推荐采用5分法判读PET-CT，依据Lugano标准对治疗反应进行评估。
临床实践及试验中常进行中期影像学评价，这也为多项国际指南所推崇。在一项荟萃分析中对12项研究(630例)患者的数据进行了总结，其中包括187例HL患者、313例DLBCL患者，结果显示PET-CT评估预后的敏感度和特异度分别为69％和81 %，PET-CT阳性患者的3年无进展生存(PFS)率或者无事件生存(EFS)率(31 %～ 41 %)显著低于PET阴性患者(75%～82%)，中期PET-CT结果可以判断患者预后[1,2, 6]。
在HL中，iPET具有较高的阴性预测值(NPV)，预测2年PFS的NPV高达95 %，而预测2年PFS的阳性预测值(PPV)仅为13 %～27 %。多项研究显示iPET在DLBCL中也有判断预后作用，但更多的近期研究表明iPET虽然具有较高NPV(如对2年PFS的预测值为73 %～86 %)，但PPV并不理想。PPV的降低可能与利妥昔单抗及支持治疗带来的良好预后以及免疫治疗后假阳性率升高相关。
目前DLBCL领域正在探索用定量方式以改进5分法，将治疗前后肿瘤最大SUV值的差值(δ SUVmax)用于评估治疗反应。一项基于iPET结果调整治疗的临床试验显示，2个周期及4个周期治疗后的δ SUVmax具有预测PFS的价值。其他研究也表明，δ SUVmax可以提示治疗反应，但阈值波动较大，这也强调需要保持扫描方式及条件控制的一致性，以及需要进行恰当的校准及仪器的维修[1]。
那么是否能够依据iPET的结果调整治疗方案呢？在第56届ASH年会上公布了两个根据iPET结果调整治疗后对侵袭性NHL预后影响的研究结果。在大型随机PETAL试验(摘要391)中，926例新诊断的患者首先接受2个周期的R-CHOP方案治疗，随后接受iPET，2个治疗周期后的iPET可预测总生存(OS)(HR=3.9, P<0.000 1)；对107例PET阳性的患者随机分为更强的化疗方案或R-CHOP×6个周期，结果发现，更强的方案未改善患者的缓解率和OS率(缓解率：50％比31 %，P=0.10; OS的HR= 1.0)；而在British Columbia针对进展性DLBCL患者的研究中(摘要392)，在接受R-CHOP×3个周期后给予患者(150例)iPET，iPET阴性的患者继续接受2个周期的R-CHOP方案，对于iPET阳性的患者，进行4个周期的R-ICE方案±放疗，结果显示4年PFS率和OS率在iPET阴性组分别为91％和96 %，iPET阳性组分别为59％和73%，提高治疗强度不能逆转iPET阳性带来的不良预后。
因此，iPET与HL及DLBCL的预后相关，但并不推荐单纯依据iPET结果调整治疗方案。
PET-CT对HL、DLBCL及高肿瘤负荷的滤泡淋巴瘤的终期评估价值远高于CT。文献报道PET-CT对应用ABVD、BEACOPP方案治疗的进展性HL的终期评估具有较高的准确性。PET-CT提示存在残留病灶时，如果考虑行挽救性治疗，治疗前需行活检明确病灶性质。
一项纳入超过300例侵袭性NHL患者的研究表明，终期PET-CT的NPV高达80 %～100 %，但PPV变异较大，波动在50%～100 %[1]。
FL中，一线免疫化学治疗后PET-CT仍阳性的患者预后较差。治疗终期PET-CT较iPET的预测价值更高。目前尚缺乏足够的FL维持治疗后评估的数据。
PET-CT用于随访监测能否让患者获益尚有争议，丹麦的研究显示，55例HL患者应用PET-CT随访监测，NPV为100 %，18例(次)PET-CT阳性结果中，仅有3例复发，PPV仅19%。而且采用PET-CT进行随访监测也可能给患者带来更多的焦虑情绪、更多活检的风险以及第二肿瘤的发生。哪些患者有可能获益于PET-CT的随访监测呢？对于极高危的NHL[例如年轻的DLBCL患者、高国际预后指数(IPI)的NHL患者]或者复发后长期无症状的NHL(如FL)患者或许能获益于PET-CT的随访监测，这取决于早期诊断并给予根治性治疗。目前关于PET-CT随访监测的推荐仅来自于专家的个人经验，缺乏数据支持。
因此，PET-CT是评估FDG摄取性淋巴瘤终期缓解状态的标准，目前不推荐用于淋巴瘤患者的随访监测。
综上所述，PET-CT检查是淋巴瘤患者治疗过程中很重要的组成部分，可用于具有FDG摄取活性的淋巴瘤的常规分期。目前许多研究表明iPET与HL、DLBCL的治疗预后相关，但尚不足以依据其结果调整治疗方案。终期PET-CT是评估FDG摄取性淋巴瘤预后的最佳指标，目前不推荐用于淋巴瘤患者的随访监测。
