分析AML1/ETO阳性急性髓系白血病(AML)患者的分子生物学特征及多因素对其预后的影响。
回顾分析63例AML1/ETO阳性AML患者的细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学、分子生物学特征、临床疗效、预后等资料，以同期收治的56例AML1/ETO阴性的AML患者作为对照。
63例AML1/ETO阳性的AML患者中，M2a占57.12 %(36例)，M2b占33.33 %(21例)。初诊时骨髓原始细胞比例为0.46±0.16。CD34、CD13、CD33、CD19、CD7、CD56阳性率分别为67.21 %、52.46%、40.98 %、63.93 %、4.92 %、50.82 %。伴t(8; 21)占82.54 %，附加染色体占4.76%。3例伴EV11融合基因表达，1例伴MLL/AT9融合基因表达。总缓解率、复发率、3年及5年预计总体生存(OS)率分别为71.43 %、51.11 %、(43.01±5.31)%、(32.79±3.81)%，与对照组比较差异均无统计学意义(均P> 0.05)。髓外浸润、是否表达CD56、有无附加染色体对OS率有影响(P<0.05)。
AML1/ETO阳性的AML有其独特的特点，疗效和预后受多因素影响，不能单独依靠AML1/ETO融合基因来评估其疗效及预后。
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t(8; 21)(q22；q22)是急性髓系白血病(AML)常见的染色体易位，该易位可产生特异AML1/ETO融合基因，见于12%～20％的AML，尤其在M2型中，其发生率可高达40%～80 %[1]。2001年世界卫生组织(WHO)将AML1/ETO阳性的AML划分为预后良好组[2]，但越来越多研究提示，并不是所有患者都能取得良好的治疗效果。现对我院收治的63例AML1/ETO阳性的AML患者进行回顾性分析，报道如下。
选择2008年1月至2013年10月我院收治的63例AML1 /ETO阳性的AML患者，男36例，女27例，年龄15～ 68岁，中位年龄43岁；随机抽取住院号为奇数的同期收治的56例AML1/ETO阴性的AML患者作为对照组，男32例，女24例，年龄18~ 66岁，中位年龄40岁。
全部患者抽取骨髓，对骨髓涂片进行瑞特染色，同时结合免疫组织化学染色，计数原始幼稚细胞比例，参照FAB标准进行分型。
抽取治疗前的骨髓液2~ 3 ml进行肝素抗凝，采用流式细胞术进行标记和检测，以细胞表面抗原阳性率>20％为阳性标准。
抽取治疗前的骨髓液5 ml进行肝素抗凝，24 h短期培养法，采用G显带技术进行核型分析。染色体核型描述参照《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN)》2005年的标准，每例分析20个中期细胞。
抽取治疗前的骨髓液2~ 3 ml进行乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，常规分离单个核细胞，TRIzol一步法提取总RNA，采用反转录聚合酶链反应(RT-PCR)法检测AML1/ETO融合基因转录本。PCR扩增产物用1.5％琼脂进行凝胶电泳，在紫外灯下观察结果。
诱导缓解选用经典的DA(柔红霉素＋阿糖胞苷)、TA(吡柔比星＋阿糖胞苷)或MA(米托蒽醌＋阿糖胞苷)方案。缓解后治疗：DA、TA、MA或中至大剂量阿糖胞苷(0.5~ 2 g/m2，1次／12 h，第1天至第3天)方案交替巩固治疗，总疗程数≥6个疗程。在缓解期间行鞘内注射甲氨蝶呤＋地塞米松共4~ 6次，预防中枢神经系统白血病，疗效判定标准参照《血液病诊断及疗效标准》[3]。
自患者确诊之日起进行随访，死亡病例随访至死亡日，随访截至2013年12月。总体生存(OS)时间指确诊之日至死亡或随访截止日的生存时间。
采用SPSS 16.0统计软件进行分析。血常规、骨髓原始细胞比例符合正态分布，两组间的比较采用t检验；免疫表型、完全缓解(CR)率、复发率的比较采用χ2检验；生存时间曲线的预计采用Kaplan-Meier法，生存率的比较和预后单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用Cox回归模型。以P< 0.05为差异有统计学意义。
按FAB分型，AML1/ETO阳性组包括M1 1例，M2a 36例，M2b 21例，M4 1例，M5 4例。AML1/ETO阴性组包括M0 1例，M1 1例，M2a 32例，M2b 18例，M5 4例。
AML1/ETO阴性组患者初诊时外周血白细胞计数(WBC)及骨髓原始细胞比例高于阳性组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组血红蛋白(Hb)含量、血小板计数(Plt)的比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。
AML1/ETO阳性及阴性急性髓系白血病(AML)患者初诊时血常规及骨髓原始细胞比例比较(
±s)
AML1/ETO阳性及阴性急性髓系白血病(AML)患者初诊时血常规及骨髓原始细胞比例比较(±s)
| 组别 | 例数 | WBC(×109/L) | Hb(g/L) | Plt(×109/L) | 原始细胞比例 |
|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 63 | 9.81± 7.53 | 60.97±17.03 | 32.23±23.37 | 0.46±0.16 |
| B组 | 56 | 63.77±48.52 | 61.57±19.01 | 35.12±29.31 | 0.68±0.26 |
| t值 | 5.31 | 0.19 | 0.60 | 5.48 | |
| P值 | <0.01 | >0.05 | >0.05 | <0.01 |
注：A组为AML1/ETO阳性组；B组为AML1/ETO阴性组；WBC为白细胞计数；Hb为血红蛋白；Plt为血小板计数
AML1/ETO阳性组63例患者中61例进行了免疫表型检测，AML1/ETO阴性组56例患者中51例进行了免疫表型检测。两组患者CD34、CD33、CD19、CD7阳性率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，而CD13、CD56差异均无统计学意义(均P>0.05)(表2)。
AML1/ETO阳性及阴性急性髓系白血病(AML)患者免疫表型的比较[例(%)]
AML1/ETO阳性及阴性急性髓系白血病(AML)患者免疫表型的比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | CD34 | CD13 | CD33 |
|---|---|---|---|---|
| A组 | 61 | 41(67.21) | 32(52.46) | 25(40.98) |
| B组 | 51 | 24(47.06) | 29(56.86) | 34(66.67) |
| χ2值 | 4.84 | 0.22 | 7.26 | |
| P值 | <0.05 | >0.05 | <0.01 |
| 组别 | 例数 | CD19 | CD7 | CD56 |
|---|---|---|---|---|
| A组 | 61 | 39(63.93) | 3(4.92) | 31(50.82) |
| B组 | 51 | 8(15.69) | 24(47.06) | 25(49.02) |
| χ2值 | 26.55 | 26.96 | 0.04 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | >0.05 |
注：A组为AML1/ETO阳性组；B组为AML1/ETO阴性组
63例AML1/ETO阳性患者均测到AML1/ETO融合基因，其中3例伴EV11融合基因表达，1例伴MLL/AT9融合基因表达。
63例AML1/ETO阳性患者均进行了染色体检测，其中52例有t(8; 21)(q22; q22)，占82.54 %；3例非t(8; 21)患者出现其他附加染色体异常，占4.76 %，为9q-，-14, del(11)等；7例染色体未见异常；1例无生长分裂象。
两组患者中1、2、3个疗程CR率及总CR率差异均无统计学意义(均P>0.05)(表3)。AML1/ETO阳性CD19阳性患者39例，1个疗程CR率51.28 %(20例)；CD19阴性患者24例，1个疗程CR率50.00 %(12例)，两组1个疗程CR率差异无统计学意义(P>0.05)。
AML1/ETO阳性及阴性急性髓系白血病(AML)患者完全缓解(CR)率的比较[例(％)]
AML1/ETO阳性及阴性急性髓系白血病(AML)患者完全缓解(CR)率的比较[例(％)]
| 组别 | 例数 | 1个疗程 | 2个疗程 | 3个疗程 | 总CR率 |
|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 63 | 31(49.21) | 12(19.05) | 2(3.17) | 45(71.43) |
| B组 | 56 | 27(48.21) | 11(19.64) | 1(1.79) | 39(69.64) |
| χ2值 | 0.01 | 0.01 | 2.34 | 0.65 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：A组为AML1/ETO阳性组；B组为AML1/ETO阴性组
AML1 /ETO阳性患者中位随访时间为18个月(1～102个月)，45例CR患者，有23例于第1次CR(CR1)后10个月(5～ 22个月)复发，复发率51.11 %，3年预计OS率为(43.01± 5.31)%，5年预计OS率为(32.79±3.81)%。AML1/ETO阴性组中位随访时间为16个月(1～97个月)，39例CR患者，有21例于CR1后9个月(6~ 19个月)复发，复发率53.85 %，3年预计OS率(41.22 ± 4.81)% ，5年预计OS率为(30.72 ± 5.23)%。两组复发率、3年及5年预计OS率差异均无统计学意义(均P>0.05)。
对患者年龄、性别、初诊时WBC、有无髓外浸润、是否表达CD56、有无附加染色体等进行单因素和多因素分析。结果表明：患者年龄、性别、初诊时WBC对OS率的影响差异均无统计学意义(均P>0.05)，而有无髓外浸润、是否表达CD56、有无附加染色体对OS率的影响差异均有统计学意义(均P< 0.05)。
文献[4, ]报道，AML1/ETO融合基因最多见于M2b。本研究显示，AML1/ETO阳性患者中，最多见于M2a，与文献报道不符，可能与选择病例的特殊性有关，表明AML1/ETO融合基因与M2相关，但不仅与M2b这种亚型有明显的相关性。
Mrózek等[5]研究发现，AML1/ETO阳性的AML预后较好，但近年来研究发现部分AML1/ETO阳性的患者其长期生存和治愈率并不高。本组研究发现，AML1/ETO阳性和阴性患者1、2、3个疗程CR率及总CR率差异均无统计学意义；两组的复发率、3年及5年预计OS率差异也均无统计学意义。提示不能单纯凭是否具有AML1/ETO融合基因来判断白血病的预后，其预后受多方面因素的影响。
有研究表明，初诊时高WBC、有髓外浸润、免疫表型表达CD56、染色体有附加9q-和性染色体缺失是t(8；21)预后不良的因素[6,7,8]。本研究结果显示，AML1/ETO阳性AML患者虽外周血WBC及骨髓原始细胞比例较低，但CR率、复发率及OS率上与阴性组差异无统计学意义，提示高WBC不是独立的预后因素。但本研究发现，伴有髓外浸润、免疫表型表达CD56和附加染色体异常者CR率低，易复发，OS率低，提示髓外浸润、免疫表型表达CD56和附加染色体是AML1/ETO阳性AML的预后不良因素。
本研究结果显示，AML1/ETO阳性患者CD34、CD19表达高于阴性组，提示AML1/ETO融合基因可能发生于较早的造血干细胞。有报道AML1/ETO阳性AML患者是否表达CD19不影响患者的长期生存[9]。本研究也表明，AML1/ETO阳性患者中CD19阳性组与CD19阴性组的CR率差异无统计学意义，CD19高表达可能并非是独立的预后因素。本研究发现，AML1/ETO阳性患者几乎不表达CD7，但AML1/ETO阳性患者2例出现CD7与CD19共表达，AML1/ETO阴性患者中3例出现CD7与CD19共表达，其经3个疗程化疗均未达缓解，提示伴或不伴AML1/ETO融合基因，CD7与CD19共表达是AML预后的不良因素。
对于影响AML1/ETO阳性的AML预后的其他不良因素，近年来有报道AML1/ETO联合其他基因突变可能与不良预后有关。本研究中，3例伴EV11融合基因表达的患者中，1例在第1个疗程结束时死亡，另2例经3个疗程化疗未缓解；1例MLL/AT9融合基因表达者，于第2个疗程结束时死亡。
近来的研究表明，AML1/ETO阳性的AML患者中具有酪氨酸激酶信号通路的相关基因突变(包括FLT3、C-kit、C-FMS、N-ras、K-raft、JAK2基因突变)，C-kit基因突变的总发生率为26％～47％，而AML1/ETO 9a与C-kit突变的高度相关性进一步揭示了AML1/ETO 9a是t(8；21)AML发病的分子机制[10,11]，从而为AML的预后评估提供了新的依据。
综上所述，AML1/ETO阳性的AML比较独特，疗效和预后受多因素影响，不能单独依靠AML1/ETO融合基因来评估疗效及预后。
