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CCAAT／增强子结合蛋白α基因突变急性髓系白血病患者临床特征及预后
白血病·淋巴瘤, 2015,24(5) : 274-277,286. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2015.05.005
摘要
目的

分析CCAAT／增强子结合蛋白α(CEBPA)基因突变急性髓系白血病(AML)患者临床特征及预后。

方法

回顾分析208例初诊AML患者CEBPA基因突变发生率、临床特征、治疗效果及预后。

结果

208患者中，CEBPA突变患者37例(17.8 %)，其中29例为双突变，8例为单突变。117例正常核型患者中CEBPA突变28例(23.9 %)。CEBPA双突变患者具有以下临床特征：初诊时年龄小，大部分(82.8 %，24/29)患者为M1型与M2型，初诊时表现为外周血白细胞数高、血红蛋白水平高、血小板数低，白血病细胞高表达CD7、CD34及HLA-DR。CEBPA双突变患者总生存率优于无突变者(2年总生存率：100％比75.1 %，P=0.045)。

结论

CEBPA双突变为AML预后良好标志之一。

引用本文: 王露, 苏龙, 谭业辉, 等.  CCAAT／增强子结合蛋白α基因突变急性髓系白血病患者临床特征及预后 [J] . 白血病·淋巴瘤, 2015, 24(5) : 274-277,286. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2015.05.005.
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急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，具有高度异质性。由基因突变导致的细胞增殖、分化和细胞凋亡途径的改变是AML的发病基础。CCAAT／增强子结合蛋白α(CCAAT/enhancer binding protein α ，CEBPA)在造血系统中只表达于髓系细胞，其基因定位于染色体19q13.1 ，cDNA全长2 385 bp，是维持造血系统粒系分化的重要转录因子，在调节细胞增殖与分化中发挥重要作用[1]。5 %～14％的AML患者发生CEBPA基因突变，常见于核型正常者及FAB分型中的M1与M2亚型[2,3]。CEBPA基因突变的AML患者往往表现为血红蛋白水平高、血小板数低、外周血白细胞数高的特点[4,5,6]。CEBPA包含两种主要的突变类型：(1)N-端的移码突变，它导致CEBPA P42蛋白被缩短，但是保留了对于野生型CEBPA P42蛋白具有负调控作用的CEBPA P30蛋白；(2)C-端的编码框内插入或者缺失数个碱基，破坏了与DNA结合相关的锌指结构域，从而影响CEBPA靶向基因如CSF3R的结合，并且降低这些基因的转录活性，最终导致髓系分化受阻[7]。CEBPA基因可发生双突变(同时发生N-端、C-端突变)或单突变。目前研究表明，只有CEBPA基因双突变患者才具有良好的预后，而单突变与无突变患者预后大致相当[8,9]。CEBPA突变患者趋向有更高的完全缓解(CR)率，总生存(OS)率及无复发生存(RFS)率均明显优于无突变者[10]。既往对我中心正常核型AML CEBPA基因突变患者临床特征及疗效进行了分析。本研究进一步回顾性分析我中心初治AML患者资料，评价CEBPA突变患者临床特征、近期疗效及预后。

1　资料与方法
1.1　研究对象

回顾分析吉林大学第一医院肿瘤中心2011年8月至2014年8月初治AML患者208例，其中男106例，女102例，中位年龄47.5岁(7~ 80岁)。所有患者经细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学(MICM)确诊。诊断标准依据世界卫生组织2008年分型标准。按FAB分型：M1 6例(2.9%)，M2 111例(53.4%)，M4 49例(23.6 %)，M5 36例(17.3 %)，M6 6例(2.9%)；不包括AML-M3患者。

1.2　基因突变检测

采用聚合酶链反应(PCR)检测CEBPA、NPM1、FLT3-ITD基因突变状态[11,12,13]。具体操作由我中心生物分子学检测室完成。

1.3　临床特征分析

收集患者年龄、性别、外周血白细胞、血红蛋白、血小板、骨髓原始细胞比例等临床资料。

1.4　治疗及随访

诱导治疗：初诊患者经DA(柔红霉素45~ 60 mg/m2，第1天至第3天；阿糖胞苷100 mg/m2，第1天至第7天)、IA(去甲氧柔红霉素8~ 12 mg/m2，第1天至第3天；阿糖胞苷100 mg/m2，第1天至第7天)、地西他滨桥接CAG(地西他滨20 mg/m2，第1天至第5天；阿糖胞苷10 mg/m2，每12 h，第1天至第5天；阿柔比星20 mg，第1、3、5天，粒细胞集落刺激因子300 μg，第0天至白细胞数>2×109/L时)方案诱导治疗，治疗间歇期14 d、21~ 28 d行骨髓穿刺，评价疗效。缓解后治疗：(1)大剂量阿糖胞苷(2.0~ 2.5 g/m2，每12 h，第1、3、5天)巩固治疗3~ 4个疗程，DA、MA方案维持治疗3~ 4个疗程。(2)异基因或自体造血干细胞移植。随访：自疾病初诊时至患者死亡、失访或研究终止。

1.5　统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料符合正态分布者以均数±标准差表示，非正态分布者用中位数表示，两组比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney非参数检验，三组及以上比较采用方差分析或Kruskal-Willistest非参数检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率，log秩和检验对生存曲线进行比较。P<0.05认为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　CEBPA突变发生率

208例初诊患者中，CEBPA突变37例，发生率为17.8%，其中29例(13.9 %)为双突变，8例(3.9 %)为单突变。182例患者成功分析核型：117例正常核型中CEBPA突变28例(23.9%)，其中单突变6例(5.1 %)，双突变22例(18.8 %)；65例异常核型中CEBPA突变2例(3.1 %)，单突变与双突变各1例(1.5 %)。

NPM1和FLT3-ITD突变发生率分别为18.5 %(37/200)与14.0 %(28/200)。29例CEBPA双突变者中NPM1、FLT3-ITD突变发生率分别为6.9 %(2/29)与3.4 %(1/29)；171例CEBPA无突变者中NPM1、FLT3-ITD突变发生率分别为20.5 %(35/171)与15.8 %(27/171)。

2.2　CEBPA双突变患者临床特征

CEBPA双突变与无突变患者临床特征见表1。29例CEBPA双突变患者中，24例(82.8 %)为M1与M2型。CEBPA双突变患者与无突变患者相比，初诊时年龄小、外周血白细胞数高、血红蛋白水平高、血小板数低、正常核型多见、免疫表型CD7、CD34及HLA-DR表达高，差异均有统计学意义(均P< 0.05)。但是在性别、骨髓原始细胞比例、免疫表型CD15表达及伴有NPM1、FLT3-ITD基因突变方面，二者差异均无统计学意义(均P>0.05)。

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表1

不同临床特征在CCAAT/增强子结合蛋白α(CEBPA)突变与无突变急性髓系白血病患者中的分布

表1

不同临床特征在CCAAT/增强子结合蛋白α(CEBPA)突变与无突变急性髓系白血病患者中的分布

 CEBPA双突变CEBPA无突变统计量P值
例数29171--
年龄[岁，中位数(范围)]40(11～80)48(7～80)2.335a0.021
性别(例)    
 男17850.788b0.375
 女1286
FAB分型(例)    
 M114  
 M22384  
 M4445--
 M5132  
 M606  
细胞遗传学(例)    
 正常核型228911.853b0.001
 异常核型163
基因突变[%(例)]    
 NPM1突变6.9(2)20.5(35)3.029b0.082
 FLT3-ITD3.4(1)15.8(27)3.137b0.770
免疫表型(%，±s)    
 CD732.29±30.444.67± 1.424.331c<0.001
 CD159.00±4.6312.35± 2.210.556c0.579
 CD3446.05±24.2931.87±29.572.624c0.013
 HLA-DR51.99±23.2942.03±30.012.023c0.049
外周血象    
 白细胞(×109/L，中位数)23.719.752.736a0.006
 血红蛋白(g/L，±s)91.38±22.3676.87±23.703.073c0.002
 血小板(×109/L，中位数)21.041.02.736a0.006
骨髓原始细胞(中位数)0.620.670.371a0.710
完全缓解率[%(例)]100(23/23)83.7(87/104)4.341b0.041
复发率[%(例)]23.8(5/21)32.9(25/76)0.636c0.425

注：a非参数检验的U值；bχ2检验的χ2值；c为t检验的t值

2.3　CEBPA双突变患者近期疗效

160例患者接受诱导治疗，其中，DA方案74例(46.3%)，IA方案65例(40.6 %)，其他方案21例(13.1 %)。治疗后可评价病例127例，经过1~ 2个疗程诱导治疗，110例患者获CR(86.7 %)。其中，23例CEBPA双突变者均达CR, CR率为100 %，104例无突变者中87例达CR(83.7 %)，双突变患者CR率优于无突变者(P=0.041)。

2.4　远期疗效

将至少接受1个大剂量阿糖胞苷巩固的患者纳入生存分析，共97例。大剂量阿糖胞苷85例；异基因移植11例，其中2例为CEBPA双突变复发患者，9例为无突变者；自体移植1例为CEBPA双突变者。随访时间2~ 34个月，中位随访时间10个月。97例CR患者中30例复发，复发率为30.9 %。CEBPA双突变者复发率为23.8 %(5/21)，低于无突变者的32.9 %(25/76)，但差异无统计学意义(P=0.425)。12例患者死亡，均为CEBPA无突变者。CEBPA双突变复发者无一例死亡，经再诱导治疗获得CR，其中2例行异基因移植。CEBPA双突变患者无复发生存率趋向优于无突变者，但差异无统计学意义(2年RFS率：64.6 %比58.2 %，P=0.318)(图1)。CEBPA双突变患者总生存率优于无突变者(2年OS率：100％比75.1 %，P=0.045)(图2)。

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图1
CCAAT/增强子结合蛋白α(CEBPA)双突变及无突变急性髓系白血病患者无复发生存曲线
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图1
CCAAT/增强子结合蛋白α(CEBPA)双突变及无突变急性髓系白血病患者无复发生存曲线
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图2
CCAAT/增强子结合蛋白α(CEBPA)双突变及无突变急性髓系白血病患者总生存曲线
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图2
CCAAT/增强子结合蛋白α(CEBPA)双突变及无突变急性髓系白血病患者总生存曲线
3　讨论

染色体核型是AML主要的预后判断指标，但50％以上AML患者初诊时染色体核型正常。基因突变已纳入新的预后分层体系，特别是FLT3-ITD、NPM1和CEBPA突变，已成为AML重要的预后参考指标。2013年美国国立综合癌症网(NCCN)已将CEBPA作为一个预后良好的遗传标志用于正常核型AML患者的预后分层[14]。

本研究中CEBPA突变率为17.8 %，略高于国外报道的6%～15 %[4, 15,16]，CEBPA双突变发生率为13.9 %。正常核型患者CEBPA突变率为23.9 %，与国内报道一致(18.2 %～ 26 %)[17,18,19]，高于国外报道的8 %～18 %[1, 11, 20,21]。

研究发现AML患者中CEBPA突变多发生于FAB分型的M1与M2型[11,12]，本研究中82.8％的CEBPA双突变者为M1与M2，提示CEBPA对中间阶段粒细胞分化具有至关重要的作用。本研究发现CEBPA双突变患者初诊时年龄小于无突变者，与国外研究报道一致[12, 22]。Green等[12]报道NPM1、FLT3-ITD基因突变在CEBPA双突变者中的发生率(3％与12%)均低于无突变者(39％与26%)，我们的研究同样发现这一趋向，但差异无统计学意义(P>0.05)。有文献报道CEBPA基因突变的AML患者往往具有血红蛋白水平高、血小板数低、外周血白细胞数高的特点[4,5,6]，本研究同样发现，与无CEBPA突变患者相比，CEBPA双突变患者初诊时外周血白细胞数高、血红蛋白水平高、血小板数低。本研究及国内外研究结果均表明CEBPA双突变者与无突变者在骨髓原始细胞比例上无差异[22,23]，但国内文献[19, ]报道CEBPA突变者骨髓原始细胞比例高于无突变者。另外本研究发现CEBPA双突变者白血病细胞CD7、CD34及HLA-DR表达水平均高于无突变患者，有研究报道CEBPA突变患者CD7、CD15、CD34及HLA⁃DR阳性率(≥20 %细胞表达作为阳性阈值)明显升高[16]。CD34在CEBPA突变患者中的表达存在争议，德国一项研究表明突变患者低表达CD34[11]，而另一项研究结果却与此相反[20]，但德国这两项研究纳入的均为正常核型患者。目前关于CEBPA突变患者免疫表型的研究尚不足，需更进一步研究。

本研究结果表明CEBPA双突变患者CR率优于无突变者，与国外报道一致[8, 17, 21]。Pastore等[9]研究报道显示CEBPA双突变者1年内复发率(33%)低于单突变者(63%)，在本研究中双突变者与无突变者之间我们同样看到这一趋向，但差异无统计学意义(P>0.05)，双突变者复发率低于国外报道，可能与我们的随访时间短有关。国外研究报道CEBPA双突变患者RFS优于无突变者[8,9, 12]，Green等[12]研究报道双突变及无突变者RFS分别为45％与34 %，我们的研究同样发现这一趋向，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与我们的样本数少及随访时间短有关。本研究及国外研究报道均表明CEBPA双突变患者OS均优于无突变者[8,9, 12]，Pastore等[9]报道年龄>60岁者中，双突变及无突变者5年OS率分别为37%与11 %，10年OS率分别为20％与5%，年龄<60岁者中，双突变及无突变者5年及10年OS率分别为81％与5%。此外，具有CEBPA突变的AML患者的预后还与存在的其他基因突变有关。CEBPA单突变者与无突变者合并NPM1基因突变时，可获得与CEBPA双突变者相近的较好预后；相反，若存在FLT3-ITD突变，则可能会影响CEBPA双突变者的良好预后[9, 12, 16, 21, 24]。本组患者CEBPA单突变者及双突变同时伴有NPM1、FLT3-ITD突变者病例数较少，未进一步进行预后分层分析。

综上，本研究结果提示我国CEBPA突变率可能略高于国外，CEBPA双突变常见于正常核型，形态学上多表现为M1、M2型，初诊时更年轻、外周血白细胞数高、血红蛋白水平高、血小板数低，白血病细胞高表达CD7、CD34及HLA-DR。双突变患者CR及OS均优于无突变患者。

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