简要回顾了近百余年人们对骨髓增殖性肿瘤（MPN）的认识过程，重点讨论这一类疾病的诊断与治疗。JAK2 V617F基因突变的发现将费城染色体阴性（Ph-）MPN带入分子生物学时代，为临床提供了重要的诊断手段和依据，指导、研发了芦可替尼（ruxolitinib）等一批靶向药物。但是，与慢性粒细胞白血病（CML）中的bcr-abl不同，JAK2 V617F突变不是MPN诊断的"金标准"，其他辅助检查和鉴别诊断仍不可少。目前，JAK抑制剂开始用于Ph- MPN患者，有一定的适应证，远期疗效正在观察，目前还不能替代有效的常规治疗，如羟基脲、阿司匹林等。
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随着费城染色体（Ph染色体）和bcr-abl融合基因的发现以及酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类药物的研发与应用，人们对慢性粒细胞白血病（CML）已有较深刻的认识，使此病逐渐接近最终治愈。但对同属骨髓增殖性肿瘤（MPN）的其他类型疾病，如真性红细胞增多症（PV）、原发性骨髓纤维化（PMF）等，尚需要更多的研究与探索。近十年来，JAK2 V617F基因突变的发现引发了MPN研究的热潮，在发病机制、临床诊断、预后和药物开发等诸多方面取得不少进展。本文着重对费城染色体阴性（Ph-）MPN的研究现状进行回顾，并初步评价JAK2 V617F基因突变的地位。
1847年，德国病理学家Virchow根据1例尸检结果提出了白血病（leukemia）这一术语，实际上他发现的是CML。1879年，德国学者Heuck首次描述了PMF。1903年，美国学者Osler整理了自己以及文献中的9个相似病例，将它们诊断为PV。1934年，首例原发性血小板增多症（ET）由Epstein和Goedel作出诊断。由于上述4种疾病具有相似的临床表现和血液学特点，1951年美国著名血液病学家Dameshek将它们归为一大类疾病，即骨髓增殖性疾病（MPD）。
1960年，美国学者Nowell和Hungerford发现CML的标志性细胞遗传学改变Ph染色体；20余年后英国的Heisterkamp等在分子水平上证实Ph染色体是9号和22号染色体平衡易位的结果，形成了bcr-abl融合基因，引发CML。根据Ph染色体和（或）bcr-abl可以诊断CML，并与其他类型的MPD相区分。而2005年法国James等在PV患者中发现了JAK2 V617F基因突变，这种分子学改变也存在于部分其他类型的MPD中[1]，现已成为Ph- MPN的诊断依据之一。
鉴于越来越多的证据表明MPD所包括的各种类型都是克隆性（或寡克隆性）造血干细胞疾病，2008年WHO造血和淋巴组织肿瘤分类中将既往的MPD更名为骨髓增殖性肿瘤（MPN），并总结了6项对MPN认识的主要改变：（1）"MPD"改称"MPN"。（2）嗜碱细胞增多症归入MPN。（3）符合既往慢性嗜酸粒细胞白血病（CEL）标准的病例，现归类为伴有嗜酸细胞增多和PDEFRA异常的髓系或淋系肿瘤。若无分子学异常，归为慢性嗜酸粒细胞白血病，非特指型（CEL-NOS）。（4）PV、ET、PMF的诊断路径包括JAK2和类似突变。（5）ET的血小板诊断界值为≥ 450×109/L。（6）在TKI治疗时代，CML加速期的诊断标准有待研究。
目前的WHO分类将MPN分为两大类八种疾病。"经典型MPN"包括CML、PV、ET、PMF。"非经典型MPN"包括慢性中性粒细胞白血病（CNL）、CEL-NOS、肥大细胞增多症及骨髓增殖性肿瘤，未分类型（MPN-U）[2]。Ph- MPN包括PV、ET、PMF（本文简称MPN）。这三种疾病的共同特点为三者均是干细胞起源的克隆性疾病，伴有可重复的遗传学或亚微观的基因改变，具有一定的白血病转化风险[3]。
Ph- MPN在血液肿瘤中较为少见，2008年Rollison等[4]报道Ph- MPN的发病率为每年0.1/10万～1.9/10万，发病年龄50~ 70岁。2012年Titmash对全球电子资料库的数据作了Meta分析，结果显示PV、ET和PMF的年发病率分别为0.01/105～2.61/105、0.21/105～2.27/105和0.22/105～0.29/105，各研究数据差异很大。
MPN患者通常病情稳定，如果没有严重的并发症，生存期较长。其中ET最长，小于60岁的ET患者中位生存期可达33年，PV为24年，PMF为15年。
多数MPN患者临床上无明显症状，常常因为血常规检查发现血细胞升高而就诊。PV患者可有头痛、头晕、颜面部充血、紫绀、皮肤瘙痒等表现；ET患者可有头痛以及视力下降，年轻女性易出现反复早孕期流产，当血小板计数（Plt）>1 000×109/L时，可发生红斑性肢痛、感觉异常、抽搐、出血等。PMF患者早期没有或仅有非特异性症状，如疲乏、低热，后期出现高代谢状态、腹泻等。脾大是较常见的体征。
MPN的诊断依据首先是血细胞的数量增加，然后是骨髓的组织学变化[5,6,7,8]，在JAK2 V617F基因突变被发现前，曾需要做多项实验室检查以排除症状性或继发性红细胞增多、血小板增多以及骨髓纤维化的可能。而在JAK2 V617F及其他基因突变被发现后，分子学改变很快成为MPN各种亚型的另一个重要诊断依据。2007年以Tefferi等[9]为首的WHO工作组提出了MPN各亚型的诊断标准，现被广为采用。
MPN的基因突变与染色体异常本期另有文章详述。需要强调的是JAK2 V617F与其他MPN相关突变缺少敏感性与特异性，不能成为诊断MPN的"金标准"。虽然95％的PV患者JAK2 V617F阳性，但在ET与PMF中仅有50%～60 %。其他发生率较高的突变如CALR突变在ET中为20 %，PMF中为25%，PV中为0; MPL突变在ET中为3 %，PMF中为7%，PV中也为0。在ET和PMF中有11％的患者JAK2、MPL和CALR三种突变都为阴性，其生存期缩短[10]。同时，在某些非MPD的疾病中，如骨髓增生异常综合征（MDS）、布加综合征等，甚至健康人群中皆可检测到JAK2 V617F突变。这样，在作出MPN诊断之前仍然需要进行足够的鉴别诊断。例如长期高原生活、吸烟、慢性心肺疾病患者由于缺氧导致继发性红细胞增多；慢性感染、炎症性疾病、其他恶性肿瘤、脾切除术后可引起反应性血小板增多；播散性结核患者骨髓可有纤维组织增多。这些疾病或状态远较MPN常见，必须确切将其排除。对于年轻、有家族史的患者，还要注意有无遗传性或家族性MPN的可能，此时病史询问和遗传学检查是必要的。临床上，对MPN的亚型诊断有时会出现困难，因为疾病早期各亚型都可能表现二系或三系血细胞增多，而到疾病晚期又会发生不同程度的骨髓纤维化，此时要根据各亚型的自身特点加以鉴别，例如早期的PV与ET不易鉴别时，观察红细胞比容（HCT）或应用核素测定红细胞容量有助于PV的判断；骨髓中粒细胞为主、有非典型的巨核细胞多见于纤维化前期的PMF，可与ET相区分。无法确定的病例只能观察其疾病最终的演变。
在诊断MPN后，通常还要对患者作出危险分层，以帮助估计预后和指导治疗。目前对于PV和ET的危险分层首先是估计血栓发生的可能性，其次是对于纤维化／白血病转化风险或生存期的预测。
根据患者年龄是否>60岁以及既往是否有血栓病史分为低危（无危险因素）和高危（有1或2个危险因素）组。由于存在潜在出血风险，因此又将低危组患者根据Plt是否>1 000×109/L而分为两个亚组[11,12]。
ET与PV患者生存期的危险因素包括高龄、血栓病史以及高白细胞血症。
2011年一个国际MPN研究治疗小组提出ET的国际预后指数（IPSET）：年龄≥60岁（2分），白细胞计数≥11×109/L (1分），血栓史（1分）。低危组（0分）平均生存期尚未达到，中危组（1或2分）平均生存期25年，高危组（3或4分）平均生存期14年[13]。
PV的预后指数目前包括：年龄≥70岁（3分），年龄60~ 69岁（2分），白细胞计数≥15×109/L (1分）。低危组（0分）平均生存期约27年，中危-1组（1或2分）平均生存期大约17年，中危-2组（3分）平均生存期约11年，高危组（4分）平均生存期约8年[14]。
PMF的预后相关因素包括：高龄（年龄>65岁）、白细胞数增多（>25×109/L）、贫血（<100 g/L）、输血依赖、血小板减少（<100×109/L）、循环中出现原始细胞（≥0.01）、持续症状以及不良核型[复杂核型，包括+ 8、-7/7q-、i(17q）、inv(3）、-5/5q-、12p-、11q23重排单独或两个异常][15]。近期提出的动态国际预后评分系统加强版（DIPSS-plus）按上述8个危险因素将患者分为5组：非常高危组[单倍体核型、inv(3）/i(17q）或存在以下任意2条：循环中原始细胞>0.09，白细胞计数≥40×109/L，其他不良核型]平均生存期9个月；高危组（存在≥4个危险因素）平均生存期2年，中危-2组（2或3个危险因素）平均生存期3.7年，中危-1组（1个危险因素）平均生存期8年，低危（无危险因素）平均生存期16.7年[16]。
直至目前，除了少数较年轻的PMF患者可进行造血干细胞移植外，各种类型的MPN尚无法治愈。因此，我们对MPN的治疗目的是改善症状、防治并发症、延缓疾病进程。治疗手段包括，（1）观察：适用于早期、无症状、低危的患者；（2）预防血栓事件：阿司匹林为主；（3）细胞减除：物理方法（放血、血细胞分离术）、化学药物（羟基脲、白消安、高三尖杉酯碱）、免疫调节剂（干扰素α、沙利度胺、泊马度胺）、放疗（32P、脾照射）、手术（脾切除）；（4) JAK2抑制剂：芦可替尼等开始被用于临床；（5）异基因造血干细胞移植：年轻、高危的PMF患者。
正规的治疗方案应该基于危险分层的结果。根据WHO标准诊断的ET患者的生存期基本与健康人相似，15年生存率约为80 %，10年急性髓系白血病（AML）或MF转化率低于1 %[18]。PV患者10年生存率也超过75 %，白血病转化以及骨髓纤维化进展率分别低于5％和10 %[19]。另一方面，两者血栓风险均超过20 %。因此，ET和PV确诊后首先是预防血栓并发症，而不急于针对疾病本身进行治疗；其次是控制症状。改变患者生活方式、去除其他心血管疾病的高危因素也很重要，需要重点强调的是戒烟。
对于PV患者首选放血疗法，有学者基于PV患者大脑血流（CBF）的研究建议，放血疗法目标值为男性维持HCT<45 %，女性HCT<42 %[20]。但在ECLAP研究中，48％的患者HCT <45 %，39％的患者HCT 45%～50 %，而13％的患者HCT>50 %，经多因素分析发现三组的血栓事件、死亡率以及血液学变化差异并无统计学意义 [21]。为确定PV患者放血治疗的理想HCT值，意大利学者正在进行前瞻性随机临床试验（CYTO-PV）。需要指出的是，放血治疗不仅仅是改善症状的权宜之计，如果作为首选治疗，应连续进行直至HCT达到设定的目标值，然后逐渐延长放血的间歇时间，直至停用。血细胞分离术与放血治疗相比，可以减少患者血浆和其他血液成分的丢失，但费时、费力、费钱，故不作常规使用。
对于不适合放血治疗的PV患者，可采用化疗药物减除红细胞。一线药物为羟基脲，其已在临床应用约50年，因有效、价廉而为医生与患者乐于使用。羟基脲是核苷酸还原酶抑制剂，作用于细胞周期的G1/S期。2011年PVSG的Ⅱ期临床研究首次评价了羟基脲在PV中的疗效与副作用，结果发现单独使用羟基脲5年后，仍有>50％的患者可很好地控制病情，平均随访16.3年，AML/MDS的累积发生率在20年为24 %，而对照组用哌泊溴烷（一种烷化剂，仅欧洲用）的发生率为52 %[22]。但也有不少研究者对于羟基脲是否促使MPN向白血病转化提出疑问，包括本文笔者，因此，对于不宜放血治疗或治疗失败的患者，应选用羟基脲。其他曾经采用的放、化疗药物如苯丁酸氮芥、白消安或放射性核素32P，皆有一定疗效，但由于1986年PV研究组（PVSG）报道苯丁酸氮芥或32P会明显增加继发实体瘤和血液系统肿瘤的风险[23]，此二药很少再用。
约有10％的PV患者会出现对羟基脲耐药或不能耐受其副作用，增加了疾病转化和死亡的风险。此时需要使用JAK抑制剂，第一个被欧美国家正式批准用于PV的这类药物是芦可替尼（ruxolitinib）。在Ⅱ期临床试验中其完全反应率达到59 %，主要副作用为血小板减少[24]。随后的Ⅲ期试验结果显示：在羟基脲耐药或不能耐受其副作用的PV患者中使用芦可替尼较其他二线治疗能够明显减少患者对放血的依赖性；脾脏缩小；60％的患者红细胞比容得到控制，而对照组仅为20%；血栓发生率较低。同时，芦可替尼组患者症状改善更为明显。不过该试验观察到芦可替尼有较多的副作用，包括头晕、气短、腹泻、肌肉痉挛、机会感染等均有个案报道。
对于不能使用羟基脲又无条件使用JAK抑制剂的PV患者，可选用干扰素α，包括聚乙二醇化制剂。在一项临床研究中Kiladjian等[25]发现，新诊断的PV患者使用聚乙二醇化干扰素的血液学反应率达到95 %，接受过其他治疗者也有76％的完全血液学缓解，同时还检测到突变基因的负荷量减少，这种疗效在停药后维持了28个月。不会诱发白血病是它的另一个优点。当然，干扰素的副作用也很明显，24％的患者因不良反应而停药。目前MPN研究协作组正在进行羟基脲与干扰素临床应用的对照研究。
此外，还可试用白消安或小剂量高三尖杉酯碱。
所有PV患者均应服用阿司匹林。小剂量阿司匹林（100 mg/d）可明显降低心血管并发症导致的死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中及其他静脉血栓栓塞事件。而出血风险并无显著增加[26]。中国患者易有出血倾向，建议阿司匹林剂量下调至75 mg/d。
怀孕期间可使用干扰素α、继续放血以及阿司匹林治疗。如果血栓风险大，建议孕期以及产后数周使用低分子肝素。放血目标为HCT <37 %。
HCT以及Plt应在手术前数周维持正常，应加用常规抗凝药物避免术后血栓事件。
对于不伴有显著血小板增多的低危患者，建议单独应用低剂量阿司匹林40~ 100 mg/d；如存在阿司匹林抵抗，可以一日两次阿司匹林或换用氯比格雷或阿司匹林和氯比格雷联合治疗，但临床获益尚未被证实。
对于伴有显著血小板增多或异常出血倾向的低危患者，如果临床上出现不能解释的异常出血或Plt> 1 000 × 109/L，应该筛查获得性血管性血友病（AvWS），如果瑞斯托菌素辅因子活性小于30 %，不建议使用阿司匹林。此时应采用血细胞分离术迅速降低血小板数量，同时给予羟基脲。
高危患者建议应用低剂量阿司匹林联合羟基脲治疗。在1995年Cortelazzo等对比了羟基脲联合抗血小板治疗与单独抗血小板治疗，发现两组血栓事件的发生率分别为3.6％和24%。还有的研究观察到JAK2 V617F突变阳性的ET患者对羟基脲敏感，与阿那格雷相比，动脉血栓风险降低。
阿那格雷是Imidazo类药物，可以抑制血小板聚集，同时通过抑制巨核细胞增殖和分化起到减低血小板数目的作用，其在临床上防止静脉血栓效果较羟基脲明显。但英国的一项研究比较了羟基脲联合阿司匹林与阿那格雷联合阿司匹林治疗高危ET患者，发现阿那格雷联合阿司匹林组动脉血栓发生风险及严重出血风险增加，并增加了向骨髓纤维化转化的风险[27]。基于此研究，阿那格雷在ET治疗中被置于二线。近年也有研究者提出两者在血栓发生率方面没有明显差别。
孕期ET患者中约25 %～50％会发生早孕期流产，而胎儿子宫内发育迟缓、死胎以及先兆子痫在JAK2 V617F阳性患者中更常见。对于既往有血栓病史或孕期并发症患者建议使用干扰素联合阿司匹林治疗，而对于低危患者建议单独应用阿司匹林治疗。治疗应持续至分娩后6周[28]。
关于围手术期处理方面，建议手术前7~ 10 d停用阿司匹林，并在术后尽早重新开始使用。如患者在使用降细胞治疗（如羟基脲），建议尽可能继续使用并可辅助支持治疗（如红细胞输注）。围手术期应维持血小板数目基本正常，密切监测血常规。
无症状的低危或中危-1患者一般不需治疗。有症状的中危-1以及>65岁的中危-2患者建议使用传统治疗，包括雄激素、泼尼松、达那唑、沙利度胺或来那度胺。不建议使用促红细胞生成素（因为通常效果不佳而且刺激脾脏生长）。羟基脲可用于缩小脾脏。对于羟基脲无效的脾脏增大者可考虑切脾，脾脏放疗（100 cGy分5~ 10次）可以短时间缩小脾脏，但可导致严重全血细胞减少。对于<65岁的中危-2组以及高危或极高危患者，建议进入临床试验或异基因造血干细胞移植。目前期望较大的药物为泊马度胺（pomalidomide）和JAK抑制剂。
一项2期研究显示25％发生贫血的PMF患者对泊马度胺单药（2 mg/d）或与泼尼松（0.5 mg/d或2 mg/d）联合治疗有效[29]。而随后的另一项2期研究中使用了单药泊马度胺（0.5 mg/d），结果显示仅在JAK2 V617F阳性患者中出现贫血改善（24％比0），有无明显脾大可预测疗效（11％比38%）。血小板改善率为58 %。但此药物对于缩小脾脏体积效果差[30]。因此目前认为JAK2 V617F阳性、无明显脾大的患者适合使用泊马度胺。
近年，JAK抑制剂的研发已成为MPN的研究热点之一。在欧美国家已获批准用于临床的是芦可替尼（5~ 20 mg, 1～2次/d），适应证为PMF和不能使用羟基脲的PV。有两项随机对照研究比较了芦可替尼（JAK1和JAK2抑制剂）与安慰剂或最佳支持治疗对PMF的疗效[31,32]。在与安慰剂对照研究中，平均随访32.2周，41.9％使用芦可替尼的患者获得脾脏有效（安慰剂组为0.7 %），疾病相关症状改善率在芦可替尼组与安慰剂组分别为45.9％和5.3 %。不良反应中3~ 4级贫血在芦可替尼组与对照组发生率分别为45.2％和19.2 %；血小板减少发生率分别为12.9％和1.3 %；输血频率两组分别为60％和38 %。而在与最佳支持治疗的对比试验中，脾脏缩小的有效率为28.5 %，芦可替尼相关血小板减少为44.5 %（对照组9.6 %），贫血4%（对照组12.3 %），两组生存无统计学差别。其他正在进行临床试验的JAK抑制剂有NCT0205578（pacritinib）、CYT387等[33]。
仅有限的证据支持在中到高危患者中使用干扰素α。但是，在早期MF患者中使用干扰素重新引起了研究者们的兴趣，在一项小规模研究中，干扰素α不仅改善了患者症状，还使少部分患者的骨髓发生组织学改变[34]。因此，有学者提出联合JAK抑制剂和干扰素α可能会有更好的疗效[35]。
直到目前为止，Ph- MPN的疗效观察与疾病进展的监测仍然依靠症状、体征和血细胞计数，而JAK2 V617F突变基因负荷量检测在临床上还没有被广泛推荐使用，但这是一个值得探索的领域。
Ph- MPN是一组表现相似又各有特点的血液系统肿瘤，虽然并不广为人知，但对它们进行的分子水平研究开辟了人类肿瘤基础与临床的新纪元。Ph染色体和bcr-abl融合基因使得CML成为第一个药物可能治愈的恶性肿瘤。其后，JAK2 V617F基因突变的发现更激起了学者们研究Ph- MPN的兴趣。根据目前的研究结果，JAK2 V617F基因突变是MPN的驱动事件，却并非起始原因，在发生突变之前存在多个基因联合失调，经过JAK-STAT下调通路致病，这些结果为MPN的临床诊断和药物研发提供了重要手段。但是，JAK2 V617F在MPN中的意义没有bcr-abl在CML中那样重要，不能单独依靠它诊断MPN或某一亚型，针对JAK研发的药物的真正疗效也尚未被证实，靶点作用并不明显。因此，在临床实践中仍需重视经典的诊断手段和治疗方法，不应完全舍弃。如果将JAK2等基因突变以及相关的研究成果与既往已被证实有效的诊治方法相结合，可能会使更多的Ph- MPN患者获益。
